丁健+陶先耀+封曉亮+等

[摘要] 目的 探討正中神經的分支旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位修復尺神經深支的解剖學依據(jù)。 方法 選擇新鮮成人上肢標本8側，通過對標本進行顯微解剖和模擬手術，評估兩種神經移位術供受體神經是否匹配以及神經再生距離縮短的程度。數(shù)據(jù)通過SPSS17.0軟件進行分析。 結果 拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位術供受體神經纖維數(shù)量差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩者極大縮短神經再生距離至（37.30±5.76）mm 和（74.44±8.90）mm。 結論 旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位修復尺神經深支術的共同優(yōu)點是極大縮短神經再生距離，但是兩者神經纖維數(shù)量與受體神經均存在差異。

[關鍵詞] 正中神經；尺神經深支；神經移位；解剖

[中圖分類號] R322 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）25-0024-03

An anatomical study of the branch of median nerve transfer to the deep branch of ulnar nerve

DING Jian TAO Xianyao FENG Xiaoliang WANG Long JIANG Liangfu

Department of the Hand Surgery， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To explore the anatomical basis for the pronator quadratus branch and the flexor pollicis brevis branch transfer to the deep branch of ulnar nerve. Methods Eight fresh upper limb were dissected and observed. Then the transfer operation on the cadaver were imitated. The regenerating distance were recorded and nerve fiber were calculated. All data were analyzed by SPSS17.0. Results The nerve fiber number existed significant differences between the donor and the recipient nerve of both operation（P<0.05）. The regenerating distance of the flexor pollicis brevis branch and the pronator quadratus branch were （37.30±5.76） mm and （74.44±8.90） mm. Conclusion Both of the pronator quadratus branch and the flexor pollicis brevis branch transfer to the deep branch of ulnar nerve can provide a short regenerating distance， but neither could provide enough nerve fiber.

[Key words] The median nerve； The deep branch of ulnar nerve； Nerve transfer； Anatomy

尺神經損傷術后深支支配的手內在肌功能恢復效果較差，神經移位術通過縮短神經再生距離減緩運動終板退化，促進手內在肌的恢復[1-3]。拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支分別是正中神經在前臂和手部的運動神經終末支，移位修復尺神經深支可提供較短的神經再生距離。但是目前尚無拇短屈肌肌支移位術的解剖學研究。旋前方肌肌支移位術的應用解剖學研究較多，但是關于旋前方肌肌支能否提供足夠的神經纖維供尺神經深支再生尚無統(tǒng)一結論，Sukegawa等[4]認為供受體神經纖維數(shù)量存在較大差異，供受體神經百分比為30%，Wang Y等[5]和？譈stün等[6]研究結果顯示供受體神經纖維數(shù)量差異不大，供受體神經百分比分別為62.5%和76.9%。神經測量平面不同是導致上述研究結果存在偏差的原因之一，Sukegawa[4]測量的是尺神經淺、深支銳性的最高點，Wang Y等[5]測量尺神經淺、深支鈍性分離最高點，？譈stün測量的是尺神經手背支發(fā)出點[6]。我們認為應該通過模擬手術確定移位平面，通過測量移位平面的供受體神經纖維數(shù)量并予以配對t檢驗來反映供受體神經纖維數(shù)量是否匹配。2013年10月～2014年10月我們通過尸體顯微解剖、測量及模擬手術綜合評估旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位修復尺神經深支的可行性，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

新鮮成人上肢標本8側（男6側，女2側；右4側，左4側），由溫州醫(yī)科a大學解剖教研室提供。

1.2 顯微解剖

解剖范圍自前臂至手部，逐層切開皮膚、淺筋膜、深筋膜或者掌腱膜。顯露正中神經返支、拇短屈肌肌支、旋前方肌肌支、尺神經以及尺神經淺、深支。放大鏡下仔細分離正中神經返支及其分支直至各肌支的入肌點。無損傷分離尺神經淺、深支，即自尺神經淺支、深支分叉處開始進行鈍性分離，如遇淺、深支交通支則停止分離。記錄尺神經無損傷分離的長度。

1.3 尸體標本上模擬手術

先后模擬旋前方肌肌支移位術和拇短屈肌肌支移位術。為了保護供體神經支配肌肉的功能，在肌支入肌前3 mm處切斷供體神經，根據(jù)供體神經和尺神經深支之間的距離選擇合適的平面切斷已經無損傷分離的尺神經深支，端端吻合供受體神經。鑒于旋前方肌肌支和拇短屈肌肌支移位至不同平面的尺神經深支，為了加以區(qū)分旋前方肌肌支移位至尺神經深支1，拇短屈肌肌支移位至尺神經深支2。記錄供受體神經能否無張力縫合，如果需要神經移植，記錄需要移植的神經長度。切斷供體神經前游標卡尺（精確度0.02 mm）測量該點到豌豆骨的距離。鑒于小魚際肌肌支在豌豆骨附近發(fā)出，因此供體神經到豌豆骨距離代表神經移位后的再生距離[7]。

1.4有髓神經纖維計數(shù)

分別以供受體神經吻合口為中心切取標本，先切取旋前方肌肌支和尺神經深支1，再切取拇短屈肌肌支和尺神經深支2。標本予以HE染色，高倍視野下測量5個隨機視野的有髓神經纖維數(shù)，求出神經纖維密度，低倍視野下測量肌支橫斷面神經束面積，進而計算有髓神經纖維數(shù)量。所使用的圖像處理軟件為Image-Pro Plus version 6.0。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（x±s）表示，對供受體神經有髓神經纖維的數(shù)量和密度分別采用t檢驗，旋前方肌肌支與尺神經深支1進行t檢驗，拇短屈肌肌支方與尺神經深支2進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 旋前方肌肌支、尺神經深支1和拇短屈肌肌支、尺神經深支2的解剖數(shù)據(jù)

旋前方肌肌支和尺神經深支1有髓神經纖維數(shù)量t檢驗，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=-27.3130，P<0.01），有髓神經纖維密度t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.2770，P=0.7898）。拇短屈肌肌支和尺神經深支2有髓神經纖維數(shù)量t檢驗，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=-60.255，P<0.01）。有髓神經纖維密度t檢驗差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.5808，P=0.5796）。

2.2 神經移位后的再生距離以及神經移位后是否需要神經移植

拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位后的再生距離分別為（37.30±5.76）mm和（74.44±8.90）mm。尺神經無損傷分離的長度為（75.00±21.28）mm。

旋前方肌肌支移位于尺神經深支模擬手術，有6例可無張力縫合，不需神經移植（圖1A），2例不能無張力縫合，需要神經移植，神經移植長度分別為23.60和36.62 mm（圖1B）。拇短屈肌肌支移位于尺神經深支術均可通過端端吻合的方式進行無張力縫合，無需神經移植（圖1C）。

A a.旋前方肌肌支；b.尺神經深支

B a.旋前方肌肌支；b.尺神經深支

C a.尺神經深支；b.拇短屈肌肌支；c.拇短展肌肌支；d.拇對掌肌肌支；e.正中神經返支

圖1 旋前方肌肌支移位修復尺神經深支模擬手術

3討論

Gaul等[8]通過長期隨訪認為高位尺神經損傷術后深支支配的手內在肌功能恢復效果較差。Vastamaki[9]隨訪發(fā)現(xiàn)即使是尺神經前臂段損傷，當患者年齡大于46歲后因神經再生速度緩慢最終手內在肌功能恢復欠佳。

神經移位術通過縮短神經的再生距離促進供體神經的軸突早期大量的長入受體神經的終板，最大程度地保護靶肌肉的功能并促進靶肌肉的恢復[10]。因此移位修復尺神經深支的供體神經首先要滿足距離手內在肌較近的要求。本實驗發(fā)現(xiàn)拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位后的再生距離分別為37 mm和74 mm，按照神經再生速度為1 mm/d計算，1～2個月后小魚際肌的功能即可得到恢復。此外神經移位術需要全部或者部分犧牲供體神經的功能，那么供體神經的功能應該是次要的或者可被代償[11]。拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支的功能可分別被旋前圓肌和拇長屈肌代償，因此選用上述神經為供體神經不會造成明顯的功能障礙。

本實驗結果表明無論拇短屈肌肌支還是旋前方肌肌支與尺神經深支的有髓神經纖維數(shù)量差異均存在統(tǒng)計學意義，但是神經再生過程中存在代償機制，神經近端可以產生大量側支擴充遠端軸突數(shù)量[12]，因此Wang Y等[5]對旋前方肌肌支移位修復尺神經深支術進行隨訪發(fā)現(xiàn)該術式有效率高達100%，但是功能優(yōu)良率為70%。王斌等[13]通過解剖發(fā)現(xiàn)尺神經深支基本在同一水平呈不同角度發(fā)出骨間支和蚓狀肌，發(fā)出位置在尺神經深支橫截面的尺側上方。因此我們可考慮將拇短屈肌肌支有限的神經纖維移位于尺神經深支的部分束支，重點重建環(huán)、小指的骨間肌和蚓狀肌，以重點矯正爪形手畸形。

此外旋前方肌肌支移位術需要面對供受神經無法無張力縫合、需要取神經移植的問題。為解決該問題有學者提出將尺神經淺支和深支銳性分離以增加受體神經長度，就是在無損傷分離的基礎上切斷淺、深支之間的交通支直至旋前方肌肌支可以和尺神經深支無張力縫合[14]。但是該方法目前仍然存在極大的爭議，有學者認為銳性分離會加重尺神經的損傷，更重要的是這會增加感覺神經及運動神經的錯接率[15]。因此本實驗僅對尺神經進行鈍性分離，實驗結果表明有兩例尺神經深支不能與旋前方肌肌支無張力縫合、需要取神經移植。尺神經無損傷分離的距離遠遠大于拇短屈肌肌支移位后的再生距離，因此拇短屈肌肌支移位術不需要進行神經移植。

總之，拇短屈肌肌支和旋前方肌肌支移位修復尺神經深支術的共同優(yōu)點在于兩者均能提供較短的神經再生距離，促進神經的早期恢復。但是其也各有利弊，拇短屈肌肌支移位術能提供更短的神經再生距離并且不需要行神經移植術，旋前方肌肌支移位術可提供更多的神經纖維數(shù)量，但是部分病例需要行神經移植術。因此當旋前方肌肌支術需要切取神經移植時，拇短屈肌肌支可以作為備選方案移位于尺神經深支的部分束支。

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（收稿日期：2015-01-21）