彭耀金　聶團(tuán)文　鄧春雷

摘要：目的 對(duì)經(jīng)口、咽入路處理顱頸交界區(qū)病變的應(yīng)用解剖進(jìn)行分析。方法 選取2013年1月～12月成人尸體頭頸部標(biāo)本18例，通過(guò)模擬不同經(jīng)口、咽入路入路手術(shù)，對(duì)經(jīng)口、咽入路處理顱頸交界區(qū)病變的應(yīng)用解剖進(jìn)行分析。結(jié)果 單純經(jīng)口咽入路處理顯露于斜坡下1/3～C2椎體下緣范圍；經(jīng)軟、硬腭切開(kāi)入路處理使縱向顯露范圍增加，且能顯露于斜坡中部至C2/C3間隙范圍；經(jīng)上頜骨截骨入路使縱向顯露提高，且能顯露至斜坡上1/3及蝶竇。結(jié)論 臨床采取經(jīng)口、咽入路進(jìn)行顱頸交界區(qū)病變處理能較好顯露病變，且臨床創(chuàng)傷小，根據(jù)具體情況采取合適術(shù)式處理顱頸交界區(qū)病變，有較好臨床指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：經(jīng)口、咽入路；顱頸交界區(qū)病變；解剖

Abstract：Objective The application of oral， pharyngeal approach in treatment of lesions of craniocervical junction region of the anatomical analysis. Methods Select 18 cases of adult cadaver head neck specimens in 2013 January ～12 months， by imitating different oral， pharyngeal approachapproach operation， the application of oral， pharyngeal approach in treatment of lesions of craniocervical junction region of the anatomical analysis. Results Simple transoral processing is exposed in the slope under the 1/3 to C2 range of the centrum lower edge； soft， hard palate incisionapproach makes the longitudinal extent of exposure increased， and exposure to the middle of the slope to the C2/C3 gap range； the maxillary osteotomy to improve longitudinal exposed， andexposed to the slope 1/3 and sphenoid sinus. Conclusion Clinical take by mouth， pharynx approachfor treatment of lesions of craniocervical junction region can be well exposed lesions， and the clinical trauma， according to the specific situation to take appropriate surgical treatment of lesions of craniocervical junction region， has better clinical significance.

Key words：Oral， pharyngeal approach； Lesions of craniocervical junction；Anatomy

隨著臨床對(duì)經(jīng)口咽入路深入研究，出現(xiàn)經(jīng)軟硬腭切開(kāi)入路、標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口咽入路及經(jīng)上頜骨截骨入路等三種入路方式，其均對(duì)于顱頸交界區(qū)病變有解剖意義，但于臨床解剖方面有一定不同。本文就此通過(guò)比較三種不同經(jīng)口、咽入路的臨床解剖數(shù)據(jù)，對(duì)經(jīng)口、咽入路處理顱頸交界區(qū)病變的應(yīng)用解剖進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月～12月成人尸體頭頸部標(biāo)本18例，均經(jīng)甲醛防腐固定，且頸動(dòng)脈灌注乳膠椎動(dòng)脈膨脹情況良好，均未出現(xiàn)變性疾病、頸椎外傷及腫瘤等相關(guān)病變，其中男性14例，占77.78%，女性4例，占22.22%，年齡不詳。

1.2方法 通過(guò)模擬不同經(jīng)口、咽入路入路手術(shù)，對(duì)經(jīng)口、咽入路處理顱頸交界區(qū)病變的應(yīng)用解剖進(jìn)行分析。所用測(cè)量工具為量角器、雙角規(guī)及精度為0.01mm的游標(biāo)卡尺。于尸體標(biāo)本上按入路常規(guī)體位將其頭顱進(jìn)行固定，后采取標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口前路器械以Codoman自動(dòng)牽開(kāi)器將其口腔牽開(kāi)，于尸體咽后壁的正中縱向進(jìn)行切口，解剖至尸體的解剖至寰樞椎骨質(zhì)表面。為了便于張大尸體口腔，將尸體的雙側(cè)下頜支鋸斷，后沿其正中線將軟腭切開(kāi)，并兩側(cè)懸吊牽開(kāi)，于尸體硬腭后緣的中線處打開(kāi)一個(gè)約1cm直徑大小的半圓形骨窗，將尸體的鼻咽頂部顯露。翻開(kāi)尸體上唇取其兩側(cè)上頜的第一磨牙前庭溝黏膜作一橫向切口，采取Le Fort I型截骨處理后將其上頜骨向下進(jìn)行折斷，并且向下進(jìn)行翻轉(zhuǎn)至其口腔底部，將尸體的咽后壁充分暴露。在完成各種術(shù)式后對(duì)顯露范圍及所涉及到的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量，然后向兩側(cè)進(jìn)行解剖，將尸體的雙側(cè)椎動(dòng)脈完全暴露，并且切除其斜坡下段、寰椎前弓以及齒突，將其硬脊膜及椎-基底動(dòng)脈顯露，后對(duì)椎-基底動(dòng)脈的走行、直徑以及位置情況進(jìn)行觀察和測(cè)量。將所需測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行3次測(cè)量后取其平均值。

1.3數(shù)據(jù)處理 采用SPSS18.0軟件包對(duì)本次實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行分析；組間數(shù)據(jù)資料差異比較采用t檢驗(yàn)。取95%為其可信區(qū)間，P<0.05時(shí)則組間數(shù)據(jù)差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口咽入路處理顱頸交界區(qū)病變 由試驗(yàn)觀察和測(cè)量結(jié)果可知，采取標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口咽入路處理顱頸交界區(qū)病變時(shí)，尸體的咽后壁軟組織厚度于寰椎前結(jié)節(jié)處為（3.7±1.0）mm、于C1側(cè)塊前處為（6.0±2.1）mm，于C2椎體前處為（5.8±1.7）mm。由觀察可知，其咽后間隙內(nèi)主要由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，走行發(fā)自咽升動(dòng)脈的微小分支以及不規(guī)則分布咽靜脈。而尸體頭長(zhǎng)肌以及頸長(zhǎng)肌深面分布有不規(guī)則椎前血管，相較于兩旁其中線處血管更為稀疏。在采用拉鉤將其椎前軟組織牽開(kāi)后，其椎體前緣暴露，可見(jiàn)斜坡下1/3至樞椎下緣的范圍，其中左右顯露寬度（39.3±2.1），下界至前結(jié)節(jié)寬度為（38.3±2.8）mm，上界至寰椎前結(jié)節(jié)寬度為（13.7±1.5）mm，縱行顯露總長(zhǎng)度為（52.0±3.6）mm。

2.2經(jīng)軟、硬腭切開(kāi)入路處理顱頸交界區(qū)病變 人體軟腭分為肌層、口咽黏膜層、鼻咽黏膜層3層，肌層內(nèi)走行細(xì)小動(dòng)脈分支。在將軟、硬腭切開(kāi)后，顯露范圍擴(kuò)大至斜坡中部。通過(guò)測(cè)量可知顯露上界與前結(jié)節(jié)的垂直距離為（28.0±3.2）mm，而相較于單純經(jīng)口入路，其平均垂直顯露范圍向上擴(kuò)大14.4mm，而橫向顯露范圍未出現(xiàn)明顯變化。

2.3經(jīng)上頜骨截骨入路處理顱頸交界區(qū)病變 在采取Le Fort I型截骨型截骨處理后，其顯露上界包括鼻咽頂部、蝶竇以及顱頸交界腹側(cè)區(qū)，且顯露下界至其樞椎椎體下緣。尸體鼻咽頂部的軟組織結(jié)合較為緊密，主要由Sharpey纖維、鼻咽部黏膜層、頭長(zhǎng)肌附著點(diǎn)以及咽縮肌等構(gòu)成。顯露上界與寰椎前結(jié)節(jié)垂直距離為（37.6±4.4）mm，顯露下界與其垂直距離為（38.5±2.8）mm。而顯露左右范圍于不同水平有一定差異：其中若其口咽部受到雙側(cè)咽峽限制，則其水平顯露寬度為（39.4±2.3）mm，若其鼻咽部受到雙側(cè)咽鼓管限制，則其水平顯露寬度為（27.5±4.4）mm。

3 討論

隨著近年來(lái)經(jīng)口咽前路手術(shù)處理顱頸交界區(qū)病變方式的迅速發(fā)展，經(jīng)口咽入路成為顱頸交界區(qū)硬膜外腹側(cè)病變臨床處理最簡(jiǎn)單、常用的手術(shù)方式[1]。其解剖層次較為簡(jiǎn)單，且安全性較高。隨著對(duì)經(jīng)經(jīng)口咽入路的深入研究，出現(xiàn)不同改良術(shù)式，主要包括標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口咽入路、經(jīng)軟硬腭切開(kāi)入路以及經(jīng)上頜骨截骨入路這三種，其對(duì)于處理顱頸交界區(qū)病變均有一定的解剖意義，但于臨床解剖方面有一定的不同[2]。

標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口咽入路為顱頸交界區(qū)病變處理的主要術(shù)式，而由相關(guān)數(shù)據(jù)可知采取標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口咽入路處理顱頸交界區(qū)病變能顯露斜坡下1/3～C3椎體上緣范圍。而由于臨床手術(shù)技巧以及解剖個(gè)體性的變異較大，使得不同文獻(xiàn)報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口咽入路處理顱頸交界區(qū)病變的顯露范圍不一致[3]。值得注意的是，對(duì)于顱底畸形的患者，其病變位于斜坡下1/3內(nèi)，但該區(qū)位置卻由于病理改變而出現(xiàn)升高現(xiàn)象，而采取標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)口咽入路處理無(wú)法得到較好的臨床數(shù)據(jù)，需進(jìn)行術(shù)式改良。而采取經(jīng)軟、硬腭切開(kāi)入路處理顱頸交界區(qū)病變，使得顯露上界延伸至其斜坡中段，此種向上擴(kuò)大的方法臨床上普遍用于提高術(shù)野顯露。且由于人體軟腭組織可分為3層，于術(shù)后通過(guò)采取分層縫合一定程度上能減小術(shù)后咽漏的的發(fā)生率[4]。而經(jīng)上頜骨截骨入路處理顱頸交界區(qū)病變顯露范圍至斜坡上段及蝶竇水平，其主要優(yōu)點(diǎn)為硬腭裂開(kāi)使得頭端顯露更為充分，從而能較好處理延伸至其斜坡中部以上的病變，且無(wú)需進(jìn)行面部皮膚的切開(kāi)處理。而采取經(jīng)上頜骨截骨入路處理顱頸交界區(qū)病變對(duì)于尾端顯露、手術(shù)深度以及水平顯露寬度無(wú)明顯臨床幫助，卻一定程度上會(huì)導(dǎo)致鼻返流、吞咽困難等腭咽肌功能不全相關(guān)并發(fā)癥[5]。

綜上所述，采取經(jīng)口、咽入路及各種改良術(shù)式處理顱頸交界區(qū)病變能有效顯露病變，且臨床創(chuàng)傷小、神經(jīng)血管干擾小，臨床上需根據(jù)具體情況采取合適經(jīng)口、咽入路方式進(jìn)行顱頸交界區(qū)病變的處理，有較好臨床指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫明啟，包國(guó)玉，劉斌，等.寰樞椎病變植入物內(nèi)固定：口咽入路的優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)組織工程研究，2013，（26）：4934-4940.

[2]王智運(yùn)，尹慶水，吳增暉，等.三種經(jīng)口入路處理顱頸交界區(qū)病變的解剖及比較[J].脊柱外科雜志，2011，09（3）：179-182.

[3]孫明啟，包國(guó)玉，劉斌，等.經(jīng)口咽手術(shù)入路處理顱頸交界區(qū)病變手術(shù)入路的解剖學(xué)研究[J]. 湖南師大學(xué)報(bào)，2013，10（27）：146-148.

[4]陳革，張秋航，李茗初，等.內(nèi)鏡下經(jīng)口入路顱頸交界區(qū)前方椎動(dòng)脈的解剖學(xué)研究[J]. 湖南師大學(xué)報(bào)，2011，16（5）：355-358.

[5]Marino， Dominic J.，Loughin， Catherine A.，Dewey， Curtis W. et al.Morphometric features of the craniocervical junction region in dogs with suspected Chiari-like malformation determined by combined use of magnetic resonance imaging and computed tomography[J].American Journal of Veterinary Research，2012，73（1）：105-111.編輯/哈濤