徐婕+洪都+戴麗學(xué)+等

[摘要] 目的 探討社區(qū)個(gè)案管理模式的運(yùn)用對(duì)長(zhǎng)期血糖控制不佳的2型糖尿病患者（T2DM）自我管理水平及生存質(zhì)量的影響。 方法 采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，將2013年6～12月在湖州市第一人民醫(yī)院確診的飛英街道社區(qū)2型糖尿病患者105例按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組（53例）和對(duì)照組（52例）。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上接受6個(gè)月的社區(qū)個(gè)案管理干預(yù)，對(duì)照組接受常規(guī)管理和護(hù)理。干預(yù)前及干預(yù)6個(gè)月后檢測(cè)并比較兩組患者糖化血紅蛋白（HbA1C）和空腹血糖水平；采用中文版糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）評(píng)價(jià)兩組患者自我管理水平并進(jìn)行比較。 結(jié)果 干預(yù)6個(gè)月后兩組患者HbA1C水平和空腹血糖變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但基線水平較干預(yù)前均有下降。兩組患者在飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、用藥安全等自我管理行為方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組。 結(jié)論 社區(qū)糖尿病個(gè)案管理模式不僅對(duì)T2DM患者的血糖和HbA1C控制有一定的作用，可以顯著改善其自我管理水平，提高其生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 個(gè)案管理；2型糖尿病；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；健康教育；自我管理

[中圖分類號(hào)] R473.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）25-0132-05

Effect of community case management model in patients with type 2 diabetes mellitus

XU Jie1 HONG Du2 DAI Lixue1 SHEN Huaying1 ZHANG Liying1 NI Lin1

1.Department of Endocrinology， Huzhou First people's Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Nursing， Huzhou University in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of community case management model（CCMM） on quality of life and self-management ability in type 2 diabetes patients with poor control of blood glucose. Methods Totally 105 patients in feiying street community diagnosed with type 2 diabetes by Huzhou First people's Hospital were randomly divided into two groups（experimental group： n=53； control group： n=52）. The patients in the control group received routine diabetes management and nursing，while the patients in the experimental group received community case management model intervention. Before intervention and six months after intervention， HbA1C level and fasting blood-glucose of two groupspatients were checked and compared. Chinese version scale of the diabetes self-care activities（SDSCA） were used to evaluated self-management ability and quality of life. Results There was no significant difference in HbA1C level and fasting blood glucose level between the two groups after 6 months of intervention （P>0.05）， but the baseline level was decreased. In the two groups of patients in the diet control， exercise， blood glucose monitoring， drug safety and other self management behavior differences were statistically significant（P<0.05）， the intervention group was better than the control group. Conclusion CCMM intervention is more effective than routine diabetes management and nursing on the improvement of self-management ability and quality of life in type 2 diabetes patients with poor control of blood glucose.

[Key words] Case management； Type 2 diabetes mellitus （T2DM）； Community health services； Health education； Self-management

據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患病人數(shù)正逐年增加，其中以T2DM人數(shù)居多，且T2DM的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)高于T1DM[1]。T2DM會(huì)嚴(yán)重影響患者的身體健康和生存質(zhì)量，而且會(huì)加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。因此，探討出一種適合T2DM有效的干預(yù)模式非常重要，有助于控制和減輕其不良危害[2]。個(gè)案管理模式（case management model，CMM）源于保險(xiǎn)行業(yè)，其長(zhǎng)期有效的運(yùn)行程序不斷被學(xué)者引用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用于慢性病種的長(zhǎng)期管理。美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)（ANA）將其定義為“提供給特定的人群并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理服務(wù)”的一種管理模式。個(gè)案管理模式包含五部分內(nèi)容：評(píng)估、整合及計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)改善、評(píng)價(jià)計(jì)劃的實(shí)施情況及目標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況[3]。已有研究表明：糖尿病的長(zhǎng)期管理應(yīng)在社區(qū)進(jìn)行。該模式在國(guó)外已被證明是一種成功有效的干預(yù)模式，護(hù)士在社區(qū)為DM患者提供護(hù)理和管理是其基本形式，護(hù)士是主要實(shí)施者[4]。由于個(gè)案管理模式在國(guó)內(nèi)運(yùn)用和對(duì)患者自我管理水平的效果評(píng)價(jià)較少[5]。因此，本研究旨在評(píng)價(jià)個(gè)案管理模式的運(yùn)用對(duì)社區(qū)T2DM的血糖控制和自我管理水平的影響，分析其相關(guān)性，為社區(qū)DM管理和控制提供臨床證據(jù)，并為相關(guān)政策的制訂提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6～12月在湖州市第一人民醫(yī)院確診的T2DM患者共105例。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合2006年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并由醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生確診并接受正規(guī)治療的T2DM患者；②家住飛英街道所轄六個(gè)小區(qū)，可就近到達(dá)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站；③認(rèn)知理解，愿意參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙或不能進(jìn)行言語交流者；②伴有非DM引起的各種嚴(yán)重器官病變，如嚴(yán)重心力衰竭、肺功能衰竭、腫瘤等；③正參加其他可能會(huì)影響試驗(yàn)結(jié)果的干預(yù)性研究；④不愿參與本研究者。共有105例患者參與研究，其中男56例，女49例，年齡最大者79歲，年齡最小者41歲，平均（58.9±10.2）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)對(duì)照分為兩組，其中干預(yù)組53例（男30例，女23例），對(duì)照組52例（男26例，女26例）。至干預(yù)隨訪結(jié)束，無人員失訪。干預(yù)前調(diào)查統(tǒng)計(jì)患者的一般人口學(xué)資料，主要包括姓名、性別、年齡、文化程度、病程和慢性并發(fā)癥等，兩組基線資料差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

以中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版的《糖尿病護(hù)理及管理指南》和美國(guó)糖尿病教育者協(xié)會(huì)（AADE）確定的7項(xiàng)糖尿病患者自我管理行為標(biāo)準(zhǔn)為藍(lán)本指導(dǎo)受試對(duì)象[7-8]，主要內(nèi)容為：①糖尿病相關(guān)知識(shí)；②糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)等生活方式調(diào)整；③藥物使用注意事項(xiàng)及胰島素注射方法；④血糖自我監(jiān)測(cè)管理技巧；⑤“糖尿病個(gè)案管理模式”典型案例分析等。在健康宣教室全天候連續(xù)反復(fù)播放糖尿病相關(guān)的影音資料供受試患者候診時(shí)觀看，除此之外，兩組分別給予以下干預(yù)措施，連續(xù)干預(yù)6個(gè)月。

1.2.1 干預(yù)組 （1）個(gè)案管理模式系統(tǒng)干預(yù)：干預(yù)的時(shí)間為6個(gè)月，干預(yù)者定期電話預(yù)約患者，每位患者每周就診一次，每次用時(shí)為20～30 min，一對(duì)一干預(yù)。首次干預(yù)應(yīng)與患者有效溝通，系統(tǒng)全面搜集并評(píng)估患者的基線資料，了解其存在的主要問題等，與患者協(xié)商，并幫助其制定適合自己的、能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持的系統(tǒng)管理方案。以后每次干預(yù)時(shí)要求患者隨身攜帶活動(dòng)日志，日志主要記錄患者一周以來針對(duì)糖尿病控制的相關(guān)自我管理行為[9]，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥和血糖自我監(jiān)測(cè)等方面，以便就診時(shí)干預(yù)者能及時(shí)了解情況，并與團(tuán)隊(duì)成員溝通分析并及時(shí)調(diào)整干預(yù)方案，保證干預(yù)方案有效可行。第二次面對(duì)面干預(yù)，干預(yù)者不僅要仔細(xì)查看分析患者的活動(dòng)日志，反饋和評(píng)價(jià)其干預(yù)活動(dòng)的有效性；與患者交談了解患者居家干預(yù)時(shí)所遇到的問題并詳細(xì)解答。同時(shí)，針對(duì)患者一周的活動(dòng)依從性表示肯定，鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持干預(yù)方案。第三次干預(yù)時(shí)，繼續(xù)堅(jiān)持同一干預(yù)評(píng)估方法，通過與患者交流著重探討干預(yù)活動(dòng)給T2DM患者帶來的實(shí)際性變化，包括血糖是否穩(wěn)定在基本正常范圍內(nèi)、其“三多一少”癥狀是否減輕、健康狀況是否好轉(zhuǎn)等。第四次干預(yù)時(shí)了解患者3個(gè)月時(shí)間持續(xù)干預(yù)所發(fā)生的日常生活行為改變及健康狀況改善情況，通過列舉正性積極的效果反饋鼓勵(lì)患者堅(jiān)持干預(yù)，以便取得更好的效果。后3個(gè)月主要通過電話隨訪和上門隨訪的方式進(jìn)行干預(yù)，前兩個(gè)月每2周一次，最后一個(gè)月1次，總共5次。通過隨訪的方式，了解患者干預(yù)活動(dòng)的依從性，發(fā)放圖文并茂的糖尿病宣傳手冊(cè)，并幫助患者解答疑問。（2）開展小組或集體健康講座：每個(gè)星期一次，在飛英街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康宣教室開展糖尿病相關(guān)知識(shí)講座，每次要求5～10位患者及其家屬參與。講座涉及的主要內(nèi)容包括T2DM治療護(hù)理和自我管理的相關(guān)知識(shí)。通過開展講座，一方面不僅可以讓患者及家屬加強(qiáng)對(duì)T2DM基本知識(shí)的了解，幫助其減少錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格加強(qiáng)糖尿病的自我干預(yù)。同時(shí)，家屬的積極參與對(duì)患者自護(hù)行為能力提高有明顯促進(jìn)作用，但在實(shí)施的過程中要有針對(duì)性，注重患者和家屬的個(gè)體化需求[10]。另一方面，通過集體授課的形式，可以加強(qiáng)患者間相互交流自我管理經(jīng)驗(yàn)，以便其相互之間傳授經(jīng)驗(yàn)和感想。已有研究證實(shí)：同伴教育和家屬參與健康教育的方法是兩種持續(xù)的、靈活的、低成本的教育模式，其相互間交流，加強(qiáng)監(jiān)督干預(yù)、可幫助T2DM患者有效地控制血糖和改善生存質(zhì)量，醫(yī)學(xué)上將其稱之為“協(xié)同效應(yīng)”[11]。

1.2.2 對(duì)照組 對(duì)T2DM患者實(shí)施常規(guī)管理和護(hù)理，指導(dǎo)患者接受相關(guān)指導(dǎo)并定期復(fù)診，積極配合治療和護(hù)理。每個(gè)月1～2次，每次10～15 min，護(hù)士主要詢問患者最近血糖監(jiān)測(cè)情況并積極解答主要問題，同時(shí)對(duì)患者加強(qiáng)心理調(diào)適，雖然DM是一種長(zhǎng)期慢性疾病，但應(yīng)強(qiáng)調(diào)糖尿病的可防可治性，指導(dǎo)患者正確排解心理壓力，解除患者的思想負(fù)擔(dān)，以正確積極的態(tài)度與疾病作長(zhǎng)期斗爭(zhēng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)主要是HbA1C、患者的生存質(zhì)量和自我管理行為能力，評(píng)價(jià)的工具是中文版糖尿病自我管理行為能力量表（Chinese version scale of the diabetes self-care activities，SDSCA）。該量表是由Toobert和Glosgow開發(fā)的用于測(cè)量DM患者自我管理行為能力的量表，2014年由國(guó)內(nèi)學(xué)者華麗等[12]翻譯并進(jìn)行信效度測(cè)試，得出結(jié)論：中文版SDSCA各條目的重測(cè)信度在0.425～0.774之間，內(nèi)部一致性系數(shù)在0.829～0.913之間，量表具有較好的信效度，可以用于評(píng)估T2DM患者的生存質(zhì)量和自我管理行為水平。該量表共包括11個(gè)條目，涉及飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、用藥護(hù)理等5個(gè)方面，每個(gè)條目0～7分共8級(jí)記分，為了方便測(cè)量，得分經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化處理，得分為0～10級(jí)，得分越高，則自我管理能力越強(qiáng)。

在首次干預(yù)和干預(yù)6個(gè)月后應(yīng)用量表搜集資料并統(tǒng)計(jì)分析，填寫時(shí)向患者詳細(xì)解釋量表的內(nèi)容和填寫注意事項(xiàng)，以便患者理解后自行填寫，以確保資料的真實(shí)性和有效性。填寫困難者可由家屬或研究者遵照其意愿代為填寫。對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較，同時(shí)比較患者在干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后結(jié)局指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比、描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。自我管理水平各項(xiàng)指標(biāo)采用卡方χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，即以率的95%可信區(qū)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者HbA1C水平和空腹血糖的比較

干預(yù)前后兩組患者在“HbA1C水平和空腹血糖”維度上得分差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，兩組患者的HbA1C水平和空腹血糖數(shù)值均下降，且干預(yù)組下降的幅度顯著大于對(duì)照組，說明兩種方案措施都能改善患者HbA1C水平和血糖水平，且社區(qū)個(gè)案管理模式的效果優(yōu)于常規(guī)措施。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者HbA1C水平和空腹血糖的比較（x±s）

注：組間t1、P1值是指干預(yù)前干預(yù)組與對(duì)照組的比較；組內(nèi) t2值、P2值是指對(duì)照組干預(yù)前后的比較；組內(nèi)t3、P3是指干預(yù)組干預(yù)前后的比較；組間t4、P4是指干預(yù)后干預(yù)組與對(duì)照組的比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為能力的比較

運(yùn)用中文版糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）對(duì)干預(yù)前后自我管理行為能力進(jìn)行評(píng)估，其結(jié)果顯示：干預(yù)前兩組患者在自我管理能力的總分及4個(gè)相關(guān)維度得分上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)6個(gè)月后兩組患者自我管理水平和生存質(zhì)量均有顯著提高，干預(yù)組的SDSCA各個(gè)維度得分及總分均明顯高于對(duì)照組，且個(gè)案管理干預(yù)模式數(shù)值提高的幅度更大，對(duì)比對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且干預(yù)后，干預(yù)組的各個(gè)維度得分均明顯高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？傊?，糖尿病個(gè)案管理模式相比常規(guī)干預(yù)管理方法，更有利于改善T2DM患者自我行為管理水平，改善其生存質(zhì)量。見表3。

3 討論

3.1 社區(qū)個(gè)案管理模式能改善T2DM患者血糖代謝水平和自我管理行為能力

干預(yù)組HbA1C和空腹血糖水平的下降說明社區(qū)糖尿病個(gè)案管理模式對(duì)T2DM患者血糖控制有一定的效果。此外，本研究中個(gè)案管理模式不僅加強(qiáng)了患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和了解，也深知除治療護(hù)理之外患者的自我管理行為對(duì)疾病控制和健康狀況改善的重要性，更確立了與疾病長(zhǎng)期斗爭(zhēng)的信心。本研究顯示個(gè)案管理模式能夠明顯提高患者自我管理評(píng)分，使患者自我管理水平得到不同程度的提高和改善，能夠增強(qiáng)T2DM患者對(duì)血糖和疾病的自我管理水平和效率。在李菁等[13]的研究中顯示：個(gè)案管理模式能夠增強(qiáng)患者對(duì)血糖管理的能力并對(duì)影響健康的行為作出改變。因此個(gè)案管理模式是一種通過改變認(rèn)知和行為來提高患者的自我管理水平的有效措施。對(duì)于血糖控制不佳的患者，通常存在對(duì)糖尿病認(rèn)知和行為改變等方面的問題，因此更加適用于這一部分患者。

計(jì)劃的執(zhí)行和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是自我管理行為策略的前提基礎(chǔ)；分階段制定短期目標(biāo)，定期反饋并不斷完善目標(biāo)和堅(jiān)持連續(xù)干預(yù)是其有效的措施和策略。個(gè)案管理模式實(shí)施一對(duì)一干預(yù)，采用活動(dòng)日志的形式記錄干預(yù)行為并定期反饋，研究者依據(jù)患者實(shí)際情況和效果反饋幫助患者解疑答問，并進(jìn)一步制定針對(duì)性的解決方案。每次就診時(shí)先讓患者自行評(píng)價(jià)和反思，然后研究者再根據(jù)活動(dòng)日志記錄的內(nèi)容對(duì)患者的干預(yù)依從性表示肯定，鼓勵(lì)患者連續(xù)堅(jiān)持自我干預(yù)和管理。很多患者再次就診時(shí)，主動(dòng)向研究者提及其所遇到的一些問題和一些細(xì)微的改變，說明患者具備了自我管理的意識(shí)。在這一過程中，活動(dòng)日志發(fā)揮了重要的作用，患者對(duì)目標(biāo)更加明確，待解決的問題更加突出，同時(shí)還有提醒和約束的作用。個(gè)案管理模式是一種靈活系統(tǒng)、合作性的干預(yù)方法。國(guó)外已有研究證明：DM的有效控制應(yīng)以家庭干預(yù)為載體，鼓勵(lì)患者家屬參與，社區(qū)結(jié)合醫(yī)院，開展同伴教育，應(yīng)在家庭而后社區(qū)協(xié)調(diào)同步進(jìn)行。從教育形式上看，一對(duì)一干預(yù)、同伴教育和家屬參與健康教育被證明是有效的教育形式，鼓勵(lì)家屬參與和加強(qiáng)同伴交流彌補(bǔ)了一對(duì)一干預(yù)缺乏患者間的交流與支持，以及小組教育缺乏個(gè)體化的不足。

3.2 本次干預(yù)活動(dòng)的不足和經(jīng)驗(yàn)

盡管本次對(duì)照干預(yù)措施提示社區(qū)糖尿病個(gè)案管理模式在改善T2DM患者血糖代謝水平、自我管理水平和生存質(zhì)量等方面較糖尿病常規(guī)管理有明顯優(yōu)勢(shì)，但是本次研究仍有很多缺陷和不足。DM作為一種長(zhǎng)期慢性病，其血糖控制的評(píng)價(jià)是一個(gè)長(zhǎng)期的工程，對(duì)照干預(yù)的研究時(shí)間較短，可能會(huì)影響到最后的干預(yù)結(jié)果。

干預(yù)的有效性需要時(shí)間的長(zhǎng)期性、干預(yù)的頻率和強(qiáng)度作為支撐。1項(xiàng)教育評(píng)價(jià)的meta分析[14]顯示，代謝控制的改善與和教育者的接觸時(shí)間有關(guān)，平均每23.6小時(shí)的接觸，HbA1C降低1%。前1～6個(gè)月是血糖改善的高峰期，本研究中干預(yù)組患者6個(gè)月人均受訪時(shí)間和頻率均顯著高于對(duì)照組，特別是前1～3個(gè)月的頻繁接觸，有利于強(qiáng)化患者管理糖尿病的意識(shí)和行為，利于后期行為的保持。

3.3 實(shí)施社區(qū)個(gè)案管理模式患者在自我管理行為方面存在的主要問題

通過社區(qū)個(gè)案管理模式干預(yù)發(fā)現(xiàn)患者存在的主要困難體現(xiàn)在飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和血糖監(jiān)測(cè)[15]3個(gè)方面。飲食控制主要有三個(gè)問題；是自己的飲食習(xí)慣與干預(yù)措施中涉及飲食控制的方面相沖突；飲食控制與患者家屬的飲食喜好相沖突；患者飲食攝入的熱量、種類與干預(yù)措施相矛盾等[16]。運(yùn)動(dòng)方面問題主要是：對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的方式和運(yùn)動(dòng)量的選擇不能很好把握；隨著時(shí)間的推移，部分患者的運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)次數(shù)不是逐漸增加反而是減少；部分患者多獨(dú)自運(yùn)動(dòng)，一旦發(fā)生低血糖、心律失常等意外則反而會(huì)危及生命。血糖監(jiān)測(cè)方面：患者沒有意識(shí)到監(jiān)測(cè)血糖的重要性[17]；沒有養(yǎng)成定期監(jiān)測(cè)的習(xí)慣；監(jiān)測(cè)的時(shí)間不正確，如患者前幾次監(jiān)測(cè)血糖無殊則監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔患者會(huì)自行延長(zhǎng)，不利于血糖的正確檢測(cè)；對(duì)于血糖試紙和血糖儀使用中的質(zhì)量控制不清楚，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)失誤等；此外血糖試者和血糖儀的經(jīng)濟(jì)支出也是患者考慮的主要經(jīng)濟(jì)問題。

總之，糖尿病社區(qū)個(gè)案管理模式所倡導(dǎo)的以患者為中心而建立的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物和血糖自我監(jiān)測(cè)等方面的系統(tǒng)干預(yù)方案，成本低、方便可行、效果顯著。此外，在該項(xiàng)干預(yù)中引用活動(dòng)日志和加強(qiáng)個(gè)性化交流溝通能夠及時(shí)反饋前期干預(yù)效果，更有利于研究者和患者不斷更新和完善適合患者特點(diǎn)的個(gè)性化管理教育方案。在干預(yù)中，家屬參與和同伴教育的“協(xié)同效應(yīng)”又進(jìn)一步強(qiáng)化了干預(yù)強(qiáng)度，改善了干預(yù)效果，這與目前在該領(lǐng)域其他學(xué)者研究所取得的成果和經(jīng)驗(yàn)有很多相似之處[18]。而對(duì)于干預(yù)過程所遇到的一些困難，我們加以分析并得出以下改進(jìn)方法：首先，應(yīng)對(duì)干預(yù)者提出更高的要求，研究者應(yīng)該具有良好的溝通能力、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題的能力、系統(tǒng)的評(píng)估能力和綜合的臨床判斷及分析能力；其次，加強(qiáng)動(dòng)機(jī)性訪談[19-20]，幫助患者分階段制定短期目標(biāo)并適時(shí)加以肯定支持，而針對(duì)其問題詳細(xì)解答，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持長(zhǎng)期的自我管理，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間；最后，應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬參與全程，開展多人參與的經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，使同伴教育[21]發(fā)揮更大的作用。只有在綜合評(píng)估患者特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，不斷將已被研究證明有效果的動(dòng)機(jī)性訪談、家屬參與健康教育和同伴教育等方法引入到糖尿病社區(qū)個(gè)案管理模式中[22]，不斷完善其干預(yù)措施，制定系統(tǒng)的、全面的、個(gè)性化糖尿病個(gè)案管理模式才能發(fā)揮更大的作用，提高2型糖尿病患者的自我管理能力和生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-04-27）