金雪梅+呂丹

[摘要] 目的 探討臨床肺部感染評分（CPIS）、降鈣素原（PCT）與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生和預(yù)后的關(guān)系及預(yù)測價(jià)值。方法 納入228例ICU收治的接受機(jī)械通氣的患者，分為VAP組55例和非VAP組173例，VAP組觀察住院28 d預(yù)后，分為存活組33例和對照組22例，分析與發(fā)生VAP和死亡相關(guān)因素，并采用ROC曲線分析預(yù)測價(jià)值。 結(jié)果 VAP組和非VAP組糖尿病、吸煙比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS、機(jī)械通氣時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。存活組和對照組年齡，高血壓、糖尿病、吸煙比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。吸煙、PCT、APACHE Ⅱ、CPIS、機(jī)械通氣時(shí)間是發(fā)生VAP的獨(dú)立相關(guān)因素（P<0.05），PCT、APACHE II、SOFA、CPIS是VAP預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素（P<0.05）。預(yù)測發(fā)生VAP的ROC曲線下面積由高到低為聯(lián)合CPIS+PCT、PCT、APACHE Ⅱ，聯(lián)合CPIS+ PCT特異度最高；預(yù)測VAP預(yù)后的ROC曲線下面積由高到低為聯(lián)合CPIS+PCT、PCT、CPIS、APACHE Ⅱ、SOFA，聯(lián)合CPIS+PCT特異度最高。 結(jié)論 CPIS、PCT單用均有助于診斷和預(yù)測VAP發(fā)生和預(yù)后，聯(lián)合應(yīng)用則可有效提高診斷的特異性，敏感性未見明顯降低，提高對VAP發(fā)生和預(yù)后早期評估的準(zhǔn)確性。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；臨床肺部感染評分；降鈣素原；預(yù)后

[中圖分類號] R563.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2015）25-0017-04

Relations of clinical pulmonary infection score， procalcitonin and ventilator associated pneumonia and prognosis

JIN Xuemei1 LV Dan2

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣治療過程中最常見的并發(fā)癥，是在機(jī)械通氣超過48 h后新發(fā)的肺實(shí)質(zhì)感染性炎癥，延長患者ICU住院時(shí)間，加劇原發(fā)疾病病情，增加危重患者死亡率[1]。VAP的早期評估和預(yù)判在ICU機(jī)械通氣診療中具有重要的臨床意義。循證醫(yī)學(xué)研究顯示，VAP的發(fā)生與多種因素有關(guān)，ICU常用病情評估量表可以反映患者病情有助于對VAP發(fā)生和預(yù)后評估，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）是最常用的量表，但由于觀察項(xiàng)目多，操作較為復(fù)雜，影響臨床實(shí)用性；臨床肺部感染評分（CPIS）是一種針對肺部感染的簡化量表，實(shí)用便捷，研究顯示其對VAP的評估有較高的準(zhǔn)確性和特異性[2]。降鈣素原（PCT）是一種高特異性的感染標(biāo)志物，能在早期反映感染的發(fā)生和程度[3]。為探討ICU針對VAP更實(shí)用便捷的評估指標(biāo)，本研究對發(fā)生VAP及其預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析，評估CPIS和血清PCT單用和聯(lián)用的評估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年8月～2014年7月我院ICU收治的接受機(jī)械通氣的患者；年齡≥18歲；機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h；ICU住院時(shí)間≥72 h；排除肺外感染、入住ICU時(shí)存在肺部感染、免疫缺陷疾病、肺部非細(xì)菌性感染（如立克次體、真菌、寄生蟲等）、胸部開放性創(chuàng)傷、惡性腫瘤、合并可引起PCT、CRP升高的其他疾病、入組24 h內(nèi)死亡、不愿配合檢查和治療、未簽署知情同意書者。納入228例研究對象，男153例，女75例，年齡40～78歲，平均（55.12±12.24）歲，機(jī)械通氣時(shí)間48～89 h，其中入院期間確診VAP 55例為VAP組，非VAP組173例，VAP組在住院28 d內(nèi)死亡22例為死亡組，存活組33例。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

胸部X線或CT示持續(xù)或新出現(xiàn)浸潤性陰影；至少符合2條，體溫≤36℃或≥38℃，白細(xì)胞<4×109/L或>10×109/L，膿性支氣管分泌物；支氣管分泌物定量培養(yǎng)或肺泡灌洗液培養(yǎng)檢出致病菌，3次中2次為同一致病菌或血培養(yǎng)檢出致病菌。

1.3 研究方法

收集所有患者臨床數(shù)據(jù)，包括性別、年齡、病史、機(jī)械通氣時(shí)間、吸煙史；入住ICU時(shí)和確診VAP當(dāng)日檢測外周血降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；在入住ICU時(shí)和確診VAP當(dāng)日采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）[5]、全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評分（SOFA）[6]、臨床肺部感染評分（CPIS）[7]進(jìn)行評估，均為得分越高越嚴(yán)重。確診VAP后根據(jù)指南推薦進(jìn)行充分抗菌治療及其他治療，以住院28 d內(nèi)死亡為終點(diǎn)事件，評價(jià)VAP預(yù)后。分析入院時(shí)VAP組和非VAP組臨床資料，觀察指標(biāo)與VAP的關(guān)系，分析確診VAP時(shí)存活組和死亡組臨床資料比較，觀察指標(biāo)與預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料單因素分析采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，CPIS、PCT、CRP之間關(guān)系采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析，CPIS、PCT、CRP預(yù)測發(fā)生VAP的價(jià)值及預(yù)測VAP預(yù)后的價(jià)值采用受試者工作（ROC）曲線分析，包括曲線下面積（AUC>0.5為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）、截?cái)嘀?、敏感度、特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP組和非VAP組臨床資料比較

兩組糖尿病、吸煙比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS、機(jī)械通氣時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 VAP組和非VAP組臨床資料比較

2.2 存活組和死亡組臨床資料比較

兩組年齡、高血壓、糖尿病、吸煙比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 存活組和死亡組臨床資料比較

2.3 發(fā)生VAP和VAP預(yù)后多因素分析

吸煙、PCT、APACHE Ⅱ、CPIS、機(jī)械通氣時(shí)間是發(fā)生VAP的獨(dú)立相關(guān)因素（P<0.05），PCT、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS是VAP預(yù)后的獨(dú)立相關(guān)因素（P<0.05），見表3。

表3 發(fā)生VAP和VAP預(yù)后多因素Logistic回歸分析

2.4 CPIS、PCT對發(fā)生VAP的預(yù)測價(jià)值分析

單用CPIS、PCT、聯(lián)合CPIS+PCT、APACHE Ⅱ均可預(yù)測發(fā)生VAP（P<0.05），曲線下面積由高到低為聯(lián)合CPIS+PCT、PCT、APACHE Ⅱ，聯(lián)合CPIS+PCT特異度最高，較兩者單用明顯提高，敏感度略低于單用PCT，高于單用CPIS，見表4。

表4 CPIS、PCT預(yù)測發(fā)生VAP的ROC曲線分析

2.5 CPIS、PCT對VAP預(yù)后的預(yù)測價(jià)值分析

單用CPIS、PCT、聯(lián)合CPIS+PCT、APACHE Ⅱ、SOFA均可預(yù)測VAP預(yù)后（P<0.05），曲線下面積由高到低為聯(lián)合CPIS+PCT、PCT、CPIS、APACHE Ⅱ、SOFA，聯(lián)合CPIS+PCT特異度最高，略高于單用PCT，明顯高于單用CPIS，敏感度均略降低于兩者單用，見表5。

表5 CPIS、PCT對VAP預(yù)后的ROC曲線分析

3 討論

機(jī)械通氣分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種主要形式，均屬于侵入性操作，醫(yī)源性和內(nèi)源性感染源是VAP發(fā)生的病因，患者自身基礎(chǔ)疾病、免疫功能和人機(jī)適應(yīng)度等因素都與之發(fā)生有關(guān)[8]。一旦發(fā)生VAP則嚴(yán)重影響肺通氣功能，不僅降低機(jī)械通氣治療效果，炎癥反應(yīng)加劇全身應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，不利于ICU患者危重癥治療，甚至危及生命。因此，發(fā)生VAP的評估和對VAP預(yù)后的預(yù)測對ICU及時(shí)做好干預(yù)措施，減少不良事件發(fā)生有重要意義。量表是ICU評估病情的重要工具，本研究對臨床資料及量表與發(fā)生VAP的關(guān)系進(jìn)行分析顯示，糖尿病、吸煙比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS、機(jī)械通氣時(shí)間均與發(fā)生VAP有關(guān)，其中常用的APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS等量表均可反映發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)，協(xié)助早期診斷，PCT、CRP均為主要的常用急性感染、炎癥標(biāo)志物，對發(fā)生VAP也較為敏感[9，10]。但多因素分析顯示，吸煙、PCT、APACHE Ⅱ、CPIS、機(jī)械通氣時(shí)間是發(fā)生VAP的獨(dú)立相關(guān)因素，提示CRP、SOFA在評估發(fā)生VAP中的作用有限，導(dǎo)致CRP升高的病因較多，重癥患者處于嚴(yán)重疾病狀態(tài)，CRP易受到原發(fā)疾病病情變化或其他部位炎癥影響，缺乏特異性[11]，在VAP發(fā)生過程中可作為參考但仍需綜合其他指標(biāo)。SOFA是對全身器官衰竭程度的判斷，研究認(rèn)為其可能在局部炎癥反應(yīng)VAP發(fā)生過程中缺乏敏感性[12]。PCT、APACHE Ⅱ、CPIS與發(fā)生VAP的關(guān)系更為密切。

本研究結(jié)果顯示，PCT、APACHE Ⅱ、CPIS單用預(yù)測發(fā)生VAP的效能順序?yàn)镻CT、CPIS、APACHE Ⅱ，PCT敏感度最高，而CPIS特異性最高，APACHE Ⅱ敏感度和特異度相對較低，提示PCT、CPIS單用在預(yù)測發(fā)生VAP中有較高的應(yīng)用價(jià)值。動物實(shí)驗(yàn)顯示，PCT在大鼠感染發(fā)生1～2 h可檢出明顯升高，并在8～24 h內(nèi)維持較高水平，具有高敏感性和較長可檢出時(shí)間的優(yōu)勢[13]。ICU臨床應(yīng)用時(shí)可有效早期發(fā)現(xiàn)感染，在時(shí)間窗內(nèi)均可獲得有效提示減少漏診，其對發(fā)生VAP的預(yù)測截?cái)嘀禐?.72 μg/L，大于好像值則提示可能發(fā)生VAP。CPIS針對性強(qiáng)，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、支氣管分泌物性狀、氣體交換指數(shù)、胸片等5項(xiàng)指征，是肺部感染的特異性量表，總分為12分，≥6分病死危險(xiǎn)性高[14]，本研究顯示其對發(fā)生VAP的預(yù)測截?cái)嘀禐?分。筆者認(rèn)為其在ICU對VAP的判斷應(yīng)用優(yōu)勢大于APACHE Ⅱ。綜合各項(xiàng)指標(biāo)觀察可揚(yáng)長避短，增加判斷準(zhǔn)確性，本研究將CPIS和PCT聯(lián)合預(yù)測效能進(jìn)行分析，CPIS和PCT聯(lián)合曲線下面積較兩者單用升高，特異度增加，但并不影響其敏感度，預(yù)測發(fā)生VAP的效能增加，由于兩者檢測和操作均較為簡便，聯(lián)合應(yīng)用實(shí)用性和實(shí)效性均較高。

本研究結(jié)果顯示，VAP的預(yù)后相關(guān)因素包括年齡，高血壓、糖尿病、吸煙比例及PCT、CRP、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS，獨(dú)立相關(guān)因素為PCT、APACHE Ⅱ、SOFA、CPIS。對于VAP病死的評估，SOFA與VAP預(yù)后的關(guān)系較發(fā)生VAP增加，具有獨(dú)立相關(guān)性。ROC曲線分析顯示，預(yù)測VAP預(yù)后效能順序?yàn)槁?lián)合CPIS+ PCT、PCT、APACHE Ⅱ、SOFA，聯(lián)合CPIS+PCT即綜合CPIS的截?cái)嘀?分和PCT截?cái)嘀?.05 μg/L，優(yōu)勢在于預(yù)測效能高，特異度高，敏感度雖然略低于PCT、CPIS單用，但在聯(lián)合應(yīng)用時(shí)單一指標(biāo)可以提供早期提示，聯(lián)合判斷則可增加準(zhǔn)確性，因此兩者聯(lián)用存在明顯優(yōu)勢。APACHE Ⅱ、SOFA相對預(yù)測效能、敏感度、特異度略顯不足，且兩者操作均偏于復(fù)雜，觀察指標(biāo)較多，更適合患者整體的病情評價(jià)[15，16]。

綜上所述，CPIS、PCT單用均有助于診斷和預(yù)測VAP發(fā)生和預(yù)后，聯(lián)合應(yīng)用則可有效提高診斷的特異性，敏感性未見明顯降低，提高對VAP發(fā)生和預(yù)后早期評估的準(zhǔn)確性[17，18]。應(yīng)根據(jù)患者具體病情選擇適合的觀察指標(biāo)和量表，做到點(diǎn)、面結(jié)合，充分了解患者狀態(tài)，制定合理的治療方案，提高ICU治療效果。

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（收稿日期：2015-02-03）

1.ICU，the People's Hospital of Zhuji City in Zhejiang Province， Zhuji 311800，China；2.Department of Respiratory，the Affiliated Hospital of Ningbo University School of Medicine， Ningbo 315000，China

[Abstract] Objective To investigate the relationships of clinical pulmonary infection score （CPIS）， and predictive value of procalcitonin（PCT） and ventilator-associated pneumonia andprognosis. Methods Included patients received mechanical ventilation in 228 cases admitted to ICU， divided into VAP group of 55 casesand non-VAP group of 173 cases， VAP group 28 d prognosis observed in hospital，divided into survival group of 22 cases and the control group of 33 cases， and the occurrence of VAP and analysis death-related factors， and the predictive value used ROC curve analysis. The results VAP group and non-VAP group diabetes， smoking， and the proportion of PCT，CRP，APACHE Ⅱ，SOFA，CPIS， duration of mechanical ventilation were statistically significant differences（P<0.05）. Survival group and the control group of age， hypertension， diabetes， smoking， and the proportion of PCT，CRP，APACHE Ⅱ， SOFA， CPIS differences were statistically significant（P<0.05）. Smoking， PCT，APACHE Ⅱ， CPIS， duration of mechanical ventilation were independent factors for VAP（P<0.05），PCT，APACHE Ⅱ， SOFA， CPIS VAP werethe independent prognostic factors（P<0.05）. Predict the occurrence of VAP under the ROC curve area in descending joint CPIS+PCT，PCT，APACHE Ⅱ，the highest combined CPIS+PCT specificity； VAP predict prognosis under the ROC curve for the joint area to low CPIS+PCT， PCT， APACHE Ⅱ， SOFA， joint CPIS+PCT highest specificity. Conclusion CPIS， PCT alone are helpful in the diagnosis and prognosis and prediction of VAP， the combination can effectively improve diagnostic specificity， sensitivity， no significant decrease of VAP and improve the accuracy of early assessment of prognosis.

[Key words] Ventilator-associated pneumonia； Clinical pulmonary infection score； Procalcitonin； Prognosis