汪漢　綜述

(成都市心血管病研究所　成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科， 四川 成都610031)

?

幾種少見(jiàn)的風(fēng)濕性疾病的心血管表現(xiàn)

汪漢綜述

(成都市心血管病研究所成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科， 四川 成都610031)

【摘要】一些常見(jiàn)的風(fēng)濕免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征以及特發(fā)性炎癥性肌病常合并心血管損傷，這些心血管病變甚至是風(fēng)濕病最常見(jiàn)的死亡因素。其他的一些不常見(jiàn)的風(fēng)濕免疫性疾病，如成人Still病、未分化結(jié)締組織疾病以及結(jié)節(jié)性脂膜炎等是否也合并了一些常見(jiàn)的心血管疾病，目前不得而知。現(xiàn)探討以上幾種少見(jiàn)的風(fēng)濕病的心血管表現(xiàn)。

【關(guān)鍵詞】成人Still病; 未分化結(jié)締組織病; 結(jié)節(jié)性脂膜炎; 心血管疾病

常見(jiàn)的一些風(fēng)濕免疫性疾病，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征以及特發(fā)性炎癥性肌病常合并循環(huán)系統(tǒng)的損傷[1-3]，但其他的一些風(fēng)濕免疫性疾病，如成人Still病(adult-onset Still’s disease, AOSD)、未分化結(jié)締組織疾病(undifferentiated connective tissue disease,UCTD)、結(jié)節(jié)性脂膜炎(nodular panniculitis, NP)等，如按照風(fēng)濕免疫性疾病的炎癥特點(diǎn)，可能并存心血管疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因子。然而相關(guān)研究很少，關(guān)于以上疾病的心臟受累癥狀及表現(xiàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)相關(guān)指南及國(guó)外指南均未提及。那么，諸如心肌炎、心力衰竭、冠心病以及代謝紊亂是否與以上疾病共存呢？

1AOSD

Still病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎，相似的疾病發(fā)生在成人故稱之為AOSD。既往有認(rèn)為本病是一種介入風(fēng)濕熱與幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之間的變應(yīng)性疾病，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個(gè)疾病過(guò)程[4]。AOSD男女患病率相似，散布世界各地，好發(fā)年齡為16～35歲。其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。免疫紊亂、感染、遺傳、精神因素、變態(tài)反應(yīng)均與之相關(guān)。臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛和/或關(guān)節(jié)炎、皮疹、中性粒細(xì)胞增多，嚴(yán)重者可伴系統(tǒng)損害。

AOSD診斷無(wú)特異方法，主要基于排他性診斷的基礎(chǔ)上，因?yàn)槠渌L(fēng)濕免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等早期階段，可出現(xiàn)酷似AOSD的表現(xiàn)；另外，一些腫瘤的早期階段也可出現(xiàn)AOSD的表現(xiàn)。非甾體類抗炎藥物、糖皮質(zhì)激素以及抗風(fēng)濕藥物仍是治療AOSD的標(biāo)準(zhǔn)用藥，少數(shù)患者呈自愈傾向，多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5-8]，心包積液是AOSD較為常見(jiàn)的心血管合并癥，約1/4的AOSD患者合并心包積液，少量的心包積液可自主吸收，稍多的心包積液通過(guò)糖皮質(zhì)激素、抗風(fēng)濕藥物以及丙種球蛋白的作用也可吸收。較大量的心包積液常常和心包壓塞相關(guān)，迄今為止，有15例AOSD合并心包壓塞的病案報(bào)道。心包壓塞作為一種危及患者性命的病癥，臨床需要注意其癥狀，如呼吸困難、胸痛、咳嗽等，心臟超聲檢查及在其引導(dǎo)下細(xì)針穿刺是必須的。

心肌炎的病案報(bào)道較多，涉及面很廣，根據(jù)目前的可利用資料[9-14]，心肌炎可能也是AOSD的一類重要的心肌損害表現(xiàn)，AOSD合并心肌炎可能并不少見(jiàn)，有時(shí)會(huì)成為AOSD的首發(fā)表現(xiàn)，即使臨床治愈，也可能復(fù)發(fā)，同樣，心肌炎也可能成為AOSD的致死性原因。在部分病例中，糖皮質(zhì)激素或者抗風(fēng)濕藥物對(duì)心肌炎有較好的療效，如果這兩類藥物療效不佳，也可以考慮丙種球蛋白、阿那白滯素以及腫瘤壞死因子拮抗劑等治療，部分患者也可獲得滿意的療效。盡管這些生物制劑可能有致心力衰竭的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但這一點(diǎn)尚未定論，根據(jù)生物制劑在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他風(fēng)濕結(jié)締組織疾病中的經(jīng)驗(yàn)，總體來(lái)看，生物制劑減少風(fēng)濕病的總體死亡率及心血管病死率。Yang等[15]在2008年報(bào)道了1例AOSD合并充血性心力衰竭的患者經(jīng)腫瘤壞死因子拮抗劑治療后，心力衰竭癥狀及左室射血分?jǐn)?shù)好轉(zhuǎn)的病例。

AOSD常會(huì)導(dǎo)致心肌炎，按常理推論，可能會(huì)使心功能受損，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭。部分作者報(bào)道了AOSD合并心功能受損的病案[9-10,16]，Ueda等[17]解釋心功能受損可能與心肌微血管的病變有關(guān)。此外，AOSD合并二尖瓣及主動(dòng)脈根部病變及肺動(dòng)脈高壓也有報(bào)道，這類患者的預(yù)后較差[18-20]。

2UCTD

UCTD是一類具有結(jié)締組織疾病的常見(jiàn)表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、肌炎、漿膜炎、肺間質(zhì)病變等，但又不符合目前已知的任何一種特定的結(jié)締組織疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。LeRoy于1980年提出，直到1989年相關(guān)臨床研究才逐漸增多，目前認(rèn)為UCTD可能屬于某一種彌漫性結(jié)締組織疾病的早期階段或頓挫型，部分患者也可能是一種獨(dú)立的階段[21-22]。

關(guān)于UCTD的心血管病變報(bào)道非常少。目前，有2例病案報(bào)道涉及了UTCD的心包壓塞，心包穿刺后，經(jīng)常規(guī)抗風(fēng)濕藥物治療后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)[23-24]。此外，Louthrenoo等[25]報(bào)道了1例抗Ro/SSA抗體陽(yáng)性的孕婦生育了1例先天性的完全性房室傳導(dǎo)阻滯的嬰兒，這提示抗Ro/SSA抗體對(duì)UCTD的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)可能有一定影響。實(shí)際上，UCTD患者的先天性傳導(dǎo)阻滯遠(yuǎn)較系統(tǒng)性紅斑狼瘡常見(jiàn)，可能與抗Ro/La抗體陽(yáng)性相關(guān)[26]。

最近，Laczik等研究者發(fā)現(xiàn)UCTD的患者血管內(nèi)皮細(xì)胞存在持續(xù)的損傷，氧化的低密度脂蛋白以及炎癥反應(yīng)可能參與這個(gè)過(guò)程，并與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚相關(guān)，這可能提示與其他風(fēng)濕病一樣[27]，動(dòng)脈粥樣硬化也參與到UCTD患者的心血管損傷中[28]。

3NP

NP是一種原發(fā)于脂肪小葉的非化膿性炎癥。又稱之為韋伯病 (Weber-Christian disease)。病因不明，可能與脂肪組織異常代謝及免疫損傷有關(guān)。本病多發(fā)于女性，約占75%，好發(fā)于30～50歲人群。臨床起病呈急性或亞急性過(guò)程，以反復(fù)全身不適、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、皮下結(jié)節(jié)為特征。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)診治指南意見(jiàn)，NP的診斷主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：好發(fā)于青壯年女性；以反復(fù)發(fā)作與成批出現(xiàn)的皮下結(jié)節(jié)為特征，結(jié)節(jié)有疼痛感和顯著觸痛，消退后局部皮膚出現(xiàn)程度不等的凹陷和色素沉著；常伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛與肌痛等全身癥狀；當(dāng)病變侵犯內(nèi)臟脂肪組織，視受累部位不同而出現(xiàn)不同癥狀。內(nèi)臟受累廣泛者可出現(xiàn)多臟器功能衰竭、大出血或并發(fā)感染。糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑的治療仍然是NP的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，當(dāng)病變累及內(nèi)臟時(shí)預(yù)后較差[29]。

心力衰竭可能是NP的一個(gè)典型的心血管合并癥，超聲心動(dòng)圖異?？杀憩F(xiàn)為左心增大、左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱、左室射血分?jǐn)?shù)減低；尸檢發(fā)現(xiàn)NP患者心肌細(xì)胞變性、心肌間質(zhì)纖維化；除累及心肌外，也可累及心包，但具體機(jī)制尚不明確[30-32]。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]汪漢,蔡琳.多發(fā)性肌炎/皮肌炎的心臟病變[J].心血管病學(xué)進(jìn)展, 2015,36:332-337.

[2]王春彬,汪漢,蔡琳.原發(fā)性干燥綜合征的心血管改變[J].心血管病學(xué)進(jìn)展, 2014,35:233-236.

[3]汪漢,蔡琳.心功能與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2013,34:690-694.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).成人斯蒂爾病診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14:487-489.

[5]Ben Ghorbel I, Lamloum M, Miled M, et al. Adult onset Still’s disease revealed by a pericardial tamponade: report of two cases[J]. Rev Med Interne,2006,27:546-549.

[6]Jacquet-Lagrèze M, Hautin E, Floccard B, et al. Cardiac tamponade revealing an adult onset Still’s disease[J]. Ann Fr Anesth Reanim,2013,32:65.

[7]Jamieson TW. Adult Still’s disease complicated by cardiac tamponade[J]. JAMA, 1983,249:2065-2066.

[8]Parvez N,Carpenter JL.Cardiac tamponade in Still disease:a review of the literature[J]. South Med J,2009,102:832-837.

[9]Bank I, Marboe CC, Redberg MR, et al. Myocarditis in adult Still’s disease[J]. Arthritis Rheum,1985,28:452-454.

[10]Sachs RN, Talvard O, Lanfranchi J. Myocarditis in adult Still’s disease[J]. Int J Cardiol,1990,27:377-380.

[11]Colina M, Govoni M, Trotta F. Fatal myocarditis in adult-onset Still disease with diffuse intravascular coagulation[J]. Rheumatol Int,2009,29:1355-1357.

[12]Raffeiner B,Botsios C,Dinarello C,et al.Adult-onset Still’s disease with myocarditis successfully treated with the interleukin-1 receptor antagonist anakinra[J]. Joint Bone Spine,2011,78:100-101.

[13]Kuek A, Weerakoon A, Ahmed K, et al. Adult-onset Still’s disease and myocarditis: successful treatment with intravenous immunoglobulin and maintenance of remission with etanercept[J]. Rheumatology (Oxford),2007,46:1043-1044.

[14]Kristensen LE,Bartosik I.Myocarditis in adult-onset Still’s disease despite significant immunosuppressive therapy[J]. Scand J Rheumatol,2006,35:330-331.

[15]Yang DH, Chang DM, Lai JH, et al. Etanercept as a rescue agent in patient with adult onset Still’s disease complicated with congestive heart failure[J]. Rheumatol Int, 2008,29:95-98.

[16]Nishimagi E, Hirata S, Kawaguchi Y, et al. Myocardial dysfunction in a patient with adult-onset Still’s disease (AOSD) [J]. Clin Exp Rheumatol,2004,22:506-507.

[17]Ueda T,Mizushige K,Sakamoto S, et al. Adult-onset Still’s disease with myocardial dysfunction induced by microangiopathy[J]. Jpn Circ J,1997,61:74-77.

[18]Chen CH, Chen HA, Wang HP, et al. Pulmonary arterial hypertension in autoimmune diseases:an analysis of 19 cases from a medical center in northern Taiwan[J]. J Microbiol Immunol Infect,2006,39:162-168.

[19]Mubashir E, Ahmed MM, Hayat S, et al. Pulmonary hypertension in a patient with adult-onset Stills disease[J]. Clin Rheumatol,2007,26:1359-1361.

[20]Thakare M,Habibi S,Agrawal S,et al.Pulmonary arterial hypertension complicating adult-onset Still’s disease[J]. Clin Rheumatol,2013,32(Suppl 1):S1-2.

[21]Mosca M, Tavoni A, Neri R, et al. Undifferentiated connective tissue diseases: the clinical and serological profiles of 91 patients followed for at least 1 year[J]. Lupus, 1998,7:95-100.

[22]Mosca M,Neri R,Bombardieri S. Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD):a review of the literature and a proposal for preliminary classification criteria[J]. Clin Exp Rheumatol,1999,17:615-620.

[23]Hari P,Kondur A,Manickam P,et al.An unusual case of undifferentiated connective tissue disease presenting as cardiac tamponade[J]. Rheumatol Int, 2012,32(1):231-234.

[24]Oishi Y, Arai M, Kiraku J, et al. Unclassified connective tissue disease presenting as cardiac tamponade: a case report[J]. Jpn Circ J,2000,64:619-622.

[25]Louthrenoo W,Boonyaratavej S,Sittiwangkul R,et al. Anti Ro/SSA positive undifferentiated connective tissue disease in a mother with a newborn with complete congenital heart block: a case report[J]. J Med Assoc Thai,1998, 81:633-636.

[26]Grava C,Ruffatti A,Milanesi O,et al.Isolated congenital heart block in undifferentiated connective tissue disease and in primary Sj?gren’s syndrome:a clinical study of 81 pregnancies in 41 patients[J]. Reumatismo,2005,57:180-186.

[27]Ogdie A, Yu Y, Haynes K, et al. Risk of major cardiovascular events in patients with psoriatic arthritis,psoriasis and rheumatoid arthritis:a population-based cohort study[J]. Ann Rheum Dis,2015,74:326-332.

[28]Laczik R,Soltesz P,Szodoray P, et al. Impaired endothelial function in patients with undifferentiated connective tissue disease:a follow-up study[J].Rheumatology (Oxford),2014,53:2035-2043.

[29]中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì). 結(jié)節(jié)性脂膜炎診治指南(草案)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2004,8:253-255.

[30]韓江莉,艾脈興,張福春,等. 結(jié)節(jié)性脂膜炎合并心力衰竭一例[J].中華內(nèi)科雜志,2007,46:554-555.

[31]Herrero Sagastume V,Pignatelli Albarracín F,Martínez Valls J,et al. Weber-Christian disease with heart failure[J]. Rev Clin Esp,1982,164:199-200.

[32]Lemley DE,Ferrans VJ,Fox LM,et al. Cardiac manifestations of Weher-Christian disease:report and review of the literature[J]. Rheumatol,1991,18:756-760.

基金項(xiàng)目：國(guó)家自然科學(xué)基金(81300243); 四川省醫(yī)學(xué)科研青年創(chuàng)新課題(Q14013)

作者簡(jiǎn)介：汪漢(1979—)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事自身免疫疾病的心臟研究。Email：7972348@qq.com

【中圖分類號(hào)】R593.2;R54

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.024

收稿日期：2015-12-28修回日期：2016-01-08

Cardiovascular Manifestations in Rare Rheumatic Diseases

WANG Han

【Abstract】Some common rheumatic diseases, such as rheumatoid arthritis, Sjogren’s syndrome, and idiopathic inflammatory myopathies, often coexist with cardiovascular diseases, which also are the most common factors of death. However, whether other rheumatic diseases including adult-onset Still’s disease, undifferentiated connective tissue disease and panniculitis, have the same features or not, is still unknown. Our paper aims to review the cardiovascular manifestations of these rare rheumatic diseases.

【Key words】Adult-onset Still’s disease; Undifferentiated connective tissue disease; Nodular panniculitis; Cardiovascular disease