王前程　綜述　荊全民　審校

(全軍心血管病研究所 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽110015)

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壓力導(dǎo)絲在慢性完全閉塞病變介入治療中的臨床應(yīng)用價值

王前程綜述荊全民審校

(全軍心血管病研究所 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽110015)

【摘要】壓力導(dǎo)絲在冠狀動脈內(nèi)測定的血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve, FFR)能客觀準確評價心肌缺血與冠狀動脈病變的關(guān)系，已是目前導(dǎo)管室評價冠狀動脈病變是否引起心肌缺血的“金標準”。 FFR被公認為評價冠狀動脈生理功能的指標。FFR已在冠狀動脈單支血管孤立病變、多支血管病變、彌漫性病變、分叉病變、左主干病變、穩(wěn)定性缺血性心臟病患者及急性冠狀動脈綜合征患者中得到了廣泛應(yīng)用，且被多個隨機對照研究證實?；贔FR做出的冠狀動脈介入治療策略更安全、經(jīng)濟，更能改善患者的癥狀和預(yù)后。目前，國內(nèi)尚無FFR在慢性完全閉塞病變介入治療中的應(yīng)用價值的相關(guān)研究；國外僅有關(guān)于FFR在慢性完全閉塞病變中應(yīng)用的個例報道和小樣本的觀察研究；國內(nèi)外尚無大規(guī)模、大樣本的臨床研究，現(xiàn)就FFR在慢性完全閉塞病變介入治療中的應(yīng)用價值做一探索和研究。

【關(guān)鍵詞】壓力導(dǎo)絲；慢性完全閉塞病變；血流儲備分數(shù)；側(cè)支循環(huán)

壓力導(dǎo)絲是測量血管內(nèi)壓力變化的導(dǎo)絲。目前應(yīng)用的測量冠狀動脈內(nèi)壓力變化的導(dǎo)絲其直徑是0.036 cm，壓力導(dǎo)絲頭端有3 cm的可塑形段，可塑形段近端有壓力感受器。壓力導(dǎo)絲具有較好的空間分辨力，可感知測量到微小的壓力變化。導(dǎo)絲進入冠狀動脈時可連續(xù)記錄冠狀動脈內(nèi)壓力，冠狀動脈內(nèi)測得的壓力與壓力導(dǎo)絲在主動脈根部的壓力比較，計算出血流儲備分數(shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)。Pijls等[1]于1993年提出FFR的概念，F(xiàn)FR是指冠狀動脈存在狹窄病變時，該狹窄冠狀動脈供血心肌區(qū)提供的最大血流量與理論上同一支冠狀動脈無狹窄時所能為心肌提供的最大血流量的比值。計算公式：FFR=Pd/Pa(Pd：為心肌在最大充血相狀態(tài)下冠狀動脈狹窄遠端的平均壓；Pa：為冠狀動脈口部或主動脈根部的平均壓)。FFR的測定不受心率、血壓和心肌收縮力等血流動力學(xué)參數(shù)變化的影響，且測量重復(fù)性比較好[2]。研究證實：FFR的正常值為1.0，Pijls等[3]將缺血的臨界值定為FFR<0.75(即FFR<0.75的冠狀動脈病變可誘發(fā)心肌缺血)。目前FFR≤0.80是廣泛接受的缺血臨界值，有更好的敏感性和可接受的特異性；對于遠段病變、分支病變、嚴重鈣化病變及嚴重迂曲病變等復(fù)雜的病變也可采用FFR<0.75作為評價病變?nèi)毖呐R界值。經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)后FFR≥0.90及支架置入術(shù)后FFR≥0.95是冠狀動脈介入治療成功的標準。

1FFR測定在冠狀動脈介入治療的臨床實踐中得到了廣泛應(yīng)用

對于臨界病變(直徑狹窄40%～70%的病變)，冠狀動脈造影被證實不能準確客觀地判斷心肌缺血與病變的關(guān)系[4-5]。相關(guān)研究表明是否存在心肌缺血及心肌缺血的程度決定缺血性心臟病患者的預(yù)后，是否存在心肌缺血是決定是否血運重建的關(guān)鍵因素[6-7]。FFR能準確客觀地評價冠狀動脈病變與心肌缺血的關(guān)系，能評價決定臨界病變是否進行冠狀動脈介入治療。DEFER研究[8]奠定了FFR在冠狀動脈單支血管孤立病變介入治療中的輔助決策地位；FAME-1研究[9]奠定了FFR指導(dǎo)多支冠狀動脈病變經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)的可靠地位，同時把FFR的應(yīng)用范圍擴展到了非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征多支血管病變的患者中；de Bruyne等[10]的研究證實了FFR在指導(dǎo)同一冠狀動脈多處病變或彌漫性病變介入治療中的應(yīng)用價值；Koo等[11-12]證明FFR應(yīng)用在冠狀動脈分叉病變中，能制定出更合理的手術(shù)策略；Hamilos等[13]研究證實FFR可用于指導(dǎo)左主干病變的介入治療。FIME-2研究[14]把FFR的應(yīng)用擴展到了穩(wěn)定性缺血性心臟病患者的介入治療中；Sachdeva等[15-16]把FFR的應(yīng)用范圍拓展到了慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)中，但只是小樣本的觀察研究，尚需大樣本的研究證實FFR在CTO中的應(yīng)用價值。

2CTO概述

CTO是指在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上管腔完全閉塞>3個月的冠狀動脈病變。CTO在冠心病患者中占有很大的比例，占冠狀動脈造影確診冠心病患者的20%～40%[17]，由于開通CTO技術(shù)上要求高和不明確哪些患者能從CTO的開通中獲益，僅有8%～15%的CTO患者進行了介入治療。CTO的介入治療仍是目前公認冠狀動脈介入治療的最后“堡壘”，也是目前國內(nèi)外冠狀動脈介入治療領(lǐng)域討論的熱點。

3CTO的特點及開通的意義

多數(shù)CTO是冠狀動脈粥樣斑塊破裂后血栓形成，隨后血栓纖維化鈣化后形成的。CTO多有同側(cè)或?qū)?cè)側(cè)支循環(huán)供應(yīng)閉塞遠段心肌區(qū)域，維持閉塞區(qū)心肌功能，但良好的側(cè)支循環(huán)提供的血量僅與90%狹窄的冠狀動脈提供的血量相似。Singla等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CTO遠端即使有良好的側(cè)支，通過逆向途徑測得CTO遠端的FFR值<0.75，說明CTO血管即使存在良好的側(cè)支循環(huán)，其所供應(yīng)區(qū)域的心肌也是處于缺血狀態(tài)的。側(cè)支循環(huán)的開放對于提供側(cè)支的冠狀動脈來說，存在功能性“盜血”現(xiàn)象，會造成提供側(cè)支冠狀動脈所供應(yīng)區(qū)域心肌的供血進一步減少，所以開通CTO有重要的意義。研究表明，開通CTO能顯著改善閉塞段以遠存活卻處于缺血狀態(tài)或休眠狀態(tài)的心肌細胞的收縮功能[19]，從而改善患者早期及晚期的心功能，提高患者的生活質(zhì)量。開通CTO行藥物涂層支架置入術(shù)后可使患者長期預(yù)后與非閉塞病變患者相似[20]，從而提高CTO患者的生存率。開通CTO后亦能減少心律失常的發(fā)生，能改善患者的心絞痛癥狀；開通CTO 不僅能改善病變遠端的血供，而且可能改善為CTO提供側(cè)支冠狀動脈所支配區(qū)域的血供。如果為CTO提供側(cè)支循環(huán)的冠狀動脈存在臨界病變時，開通CTO間接對原供血血管提供側(cè)支支持保護，暫時避免了提供側(cè)支血管臨界病變行冠狀動脈介入治療。

4CTO遠端壓力檢測的可行性及影響因素

壓力導(dǎo)絲的直徑0.036 cm，與經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)導(dǎo)絲的直徑相同，前端有3 cm的可塑形段。CTO多存在良好的側(cè)支循環(huán)，通過逆向途徑將冠狀動脈導(dǎo)絲經(jīng)側(cè)支血管送至閉塞遠端，再通過微導(dǎo)管交換為壓力導(dǎo)絲；或者正向?qū)Ыz通過CTO到達遠端真腔后，順行送微導(dǎo)管通過病變，微導(dǎo)管進一步確認真腔后，交換壓力導(dǎo)絲到閉塞遠端真腔，即可完成閉塞段遠端的壓力測定。影響CTO遠段FFR測定的因素有：最大充血相的誘發(fā)、側(cè)支循環(huán)的分級、側(cè)支循環(huán)通道的數(shù)量。其中，最大充血相的誘發(fā)是FFR測定的關(guān)鍵。最大充血相的準確誘發(fā)受以下因素影響：規(guī)范的技術(shù)操作、最大充血相誘發(fā)藥物的正確選擇、誘發(fā)最大充血相藥物的合理優(yōu)化的給藥途徑選擇。

4.1FFR測定規(guī)范的技術(shù)操作

壓力導(dǎo)絲測定冠狀動脈內(nèi)壓力前應(yīng)在體外進行校零和定標，隨后將壓力導(dǎo)絲送至冠狀動脈口再次校零，若指引導(dǎo)管與壓力導(dǎo)絲測得的壓力相等，提示校零成功。校零成功后將壓力導(dǎo)絲送至狹窄病變遠段，使壓力感受器位于狹窄遠端3～5 cm處，在最大充血相狀態(tài)下記錄壓力導(dǎo)絲在狹窄遠端和冠狀動脈開口處壓力曲線和平均壓力Pd和Pa，F(xiàn)FR=Pd/Pa。實際測量和校零時均應(yīng)撤出導(dǎo)引針并關(guān)閉“Y”閥，避免指引導(dǎo)管與外界相通影響測量的準確性。

4.2最大充血相誘發(fā)藥物的正確選擇

目前使用的藥物有：腺苷、腺苷三磷酸(ATP)、硝普鈉、多巴酚丁胺、α受體阻滯劑等。腺苷是最常用的最大充血相誘發(fā)藥物(國內(nèi)目前無此藥銷售)。腺苷輸注后使冠狀動脈微血管充分擴張，不受心肌代謝的影響，對心外膜冠狀動脈沒有擴張作用。腺苷在血液中的代謝半衰期<20 s，可以經(jīng)冠狀動脈或靜脈內(nèi)給藥。用藥過程中可出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管痙攣等不良反應(yīng)。ATP的作用與腺苷相似，是國內(nèi)推薦的首選用藥，ATP在體內(nèi)可迅速代謝出腺苷發(fā)揮作用。ATP可以經(jīng)冠狀動脈或靜脈內(nèi)給藥，用法和用量與腺苷相同。用藥過程中可引起血壓下降和心率增快，對于慢性阻塞性肺疾病和哮喘的患者禁用。硝普鈉為誘發(fā)最大充血相的替代方法[15，21]，冠狀動脈內(nèi)“彈丸”注射硝普鈉，能夠產(chǎn)生與冠狀動脈內(nèi)注射腺苷同樣的效果，并且維持的最大充血相時間更長，適用于不能應(yīng)用腺苷和ATP的嚴重慢性阻塞性肺疾病、哮喘及傳導(dǎo)異常的患者。多巴酚丁胺對于腺苷或ATP禁忌的患者可考慮使用，目前不常規(guī)使用。

4.3誘發(fā)最大充血相藥物的合理優(yōu)化的給藥途徑

目前的給藥途徑有：靜脈內(nèi)持續(xù)滴注、冠狀動脈內(nèi)持續(xù)滴注、冠狀動脈內(nèi)彈丸式注射及三種方法的組合。目前公認的誘發(fā)充血反應(yīng)的標準方法是腺苷靜脈滴注，滴注速度為140 μg/(kg·min)，需開通中心靜脈滴注，滴注60 s左右腺苷作用達峰，停藥后60 s作用消除。目前許多導(dǎo)管室采用冠狀動脈內(nèi)彈丸式注射的方法。推注腺苷的半衰期為30～60 s，推注10 s 內(nèi)起效，作用30 s后失效。目前中國專家共識推薦的冠狀動脈內(nèi)推注ATP的劑量：左冠狀動脈20～40 μg/次，總量不超過150 μg是安全的；右冠狀動脈(RCA)15～30 μg/次，總量不超過90 μg是安全的。冠狀動脈內(nèi)給藥相對容易操作，適合于非開口處的單個孤立病變。冠狀動脈內(nèi)彈丸式給予ATP更容易引起嚴重的房室傳導(dǎo)阻滯，且有10%～15%的患者不能誘發(fā)最大充血相。冠狀動脈內(nèi)滴注，是將微導(dǎo)管經(jīng)指引導(dǎo)管送至冠狀動脈口，以240～360 μg/min持續(xù)滴注其誘發(fā)最大充血相反應(yīng)比靜脈滴注更顯著，達到最大充血相反應(yīng)的時間比靜脈更短，誘發(fā)的最大充血相反應(yīng)可維持20 s，可進行壓力回撤檢查，引起血壓減低的反應(yīng)比靜脈低。缺點是增加了額外的費用。靜脈滴注ATP+冠狀動脈內(nèi)彈丸式注射適用于FFR落入“灰區(qū)”的患者，或臨床檢查與FFR不符時。而對于CTO來說，由于冠狀動脈血管存在完全閉塞，正向或者逆向側(cè)支給藥途徑，均存在影響因素，因此在CTO，靜脈持續(xù)快速注入是唯一可選擇的方法。

5FFR在CTO中的應(yīng)用

目前，F(xiàn)FR在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用已非常廣泛，與其相關(guān)的臨床研究也很多，但國內(nèi)暫無FFR在CTO伴多支病變中應(yīng)用的臨床研究。Singla等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CTO遠端即使有良好的側(cè)支供血，通過逆向途徑測得CTO遠端的FFR值<0.75，說明CTO血管即使存在良好的側(cè)支循環(huán)，其所供應(yīng)區(qū)域的心肌也是處于缺血狀態(tài)的。說明開通CTO能改善閉塞遠段支配區(qū)域心肌的血供，使缺血的心肌和處于休眠狀態(tài)的心肌恢復(fù)正常的心肌細胞功能，從而改善患者的心功能，改善患者的生活質(zhì)量及長期預(yù)后，減少惡性心律失常的發(fā)生。從國外的一些研究可以看出，F(xiàn)FR在CTO伴多支病變的應(yīng)用中亦有廣闊的前景。Sachdeva等[15]研究發(fā)現(xiàn)，如果患者的CTO依靠一個中度狹窄的冠狀動脈提供側(cè)支，CTO開通前后，測量為CTO提供側(cè)支循環(huán)的冠狀動脈的FFR值得出：開通CTO后，部分患者提供側(cè)支循環(huán)的冠狀動脈的FFR值較CTO開通前改善，從而使部分提供側(cè)支循環(huán)的并有臨界病變的冠狀動脈暫時避免了冠狀動脈介入治療；但這個研究僅入選了14例患者，患者全是男性，其中9例患者閉塞冠狀動脈是RCA，3例患者的閉塞冠狀動脈是左回旋支(LCX)，2例患者是RCA和LCX同時閉塞，而沒有左前降支閉塞的患者；為閉塞血管提供側(cè)支的存在臨界病變的冠狀動脈中，有13例是左前降支，1例是LCX，沒有RCA提供側(cè)支的病例；CTO開通前后分別測定為閉塞冠狀動脈提供側(cè)支的冠狀動脈狹窄處遠端的FFR，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有9例患者提供側(cè)支的冠狀動脈的FFR值較CTO開通前改善，F(xiàn)FR增加的絕對值分別為：0.12、0.11、0.12、0.14、0.03、0.07、0.03、0.03、0.06；有2例患者的FFR值較術(shù)前保持不變；有3例患者的FFR值較術(shù)前輕度降低，F(xiàn)FR降低的絕對值分別為：0.06、0.03、0.01。使3例術(shù)前提供側(cè)支的冠狀動脈需要行PCI的患者，CTO 開通后由于FFR的改善暫時避免了PCI治療；使3例術(shù)前提供側(cè)支的冠狀動脈FFR處于“灰區(qū)”的患者，CTO 開通后由于FFR的改善暫時不需要冠狀動脈介入治療。從此研究可以看出，在為CTO區(qū)域提供側(cè)支血供而本身存在臨界病變的患者中，在成功開通CTO后，部分術(shù)前處于缺血的為CTO提供側(cè)支的冠狀動脈，術(shù)后的FFR處于非缺血的范圍內(nèi)，即成功對CTO血運重建后，使部分提供側(cè)支的冠狀動脈避免了血運重建。Matsuo等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，成功開通CTO后，不僅能改善CTO血管供應(yīng)區(qū)域的心肌，而且能改善為CTO血管提供側(cè)支的冠狀動脈供應(yīng)區(qū)域的心肌的血供。CTO成功開通后是否能改善存在中度狹窄為CTO提供側(cè)支循環(huán)的冠狀動脈的FFR值，需要更多的臨床研究證實。

6FFR在CTO應(yīng)用的前景

國內(nèi)外尚無相關(guān)的指南或共識說明FFR在CTO中應(yīng)用的價值。但隨著FFR在CTO中應(yīng)用研究的深入，將來FFR可能用來評估CTO開通后對患者心功能的影響，CTO開通后對提供側(cè)支的冠狀動脈血供的影響，CTO開通后是否能緩解患者的癥狀、改善患者的生活質(zhì)量，哪些患者CTO開通后能夠獲益，從而為是否對CTO進行介入治療提供決策依據(jù)。

綜上所述，DEFER研究證實了FFR可以用來評估無客觀心肌缺血證據(jù)的臨界病變(40%～70%的直徑狹窄)和嚴重病變(直徑狹窄<90%)的功能意義；在多支血管病變中，F(xiàn)AME-1研究[9]發(fā)現(xiàn)與冠狀動脈造影指導(dǎo)的PCI相比，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI能節(jié)省醫(yī)療資源，改善臨床結(jié)果；在3支血管病變中，Nam研究結(jié)果，通過測量FFR，可重新分類血管病變的數(shù)目，從而得出更準確的SYNTAX分值，為PCI或冠狀動脈旁路移植術(shù)提供更客觀的決策依據(jù)；FFR在冠心病介入治療中的應(yīng)用也存在一定的局限性，F(xiàn)FR不能識別易損斑塊；急性心肌梗死的患者，微血管不能達到最大程度的擴張，測出的FFR值不準確，測得值比實際值偏高；微血管病變時，F(xiàn)FR值也可能被高估；FFR不能評估冠狀動脈嚴重痙攣的病變；在評估提供側(cè)支循環(huán)冠狀動脈臨界病變時，應(yīng)在解除受供冠狀動脈嚴重病變后進行；中心靜脈壓升高時會影響FFR值；部分小的臨床研究已將FFR應(yīng)用在CTO中，結(jié)論尚不明確，有待進一步探索研究證實FFR在CTO中的應(yīng)用價值?？傊?，F(xiàn)FR應(yīng)用于冠心病介入治療，能相對更客觀、準確地評價病變與心肌缺血的關(guān)系，F(xiàn)FR指導(dǎo)的冠狀動脈介入治療策略選擇，能減少不必要的支架置入，節(jié)省醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費用。隨著FFR在CTO中應(yīng)用的深入，也將會有更多的患者從中獲益。

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作者簡介：王前程(1982—)，主治醫(yī)師，在讀碩士，主要從事冠心病介入治療。Email:wangqiancheng82@163.com 通信作者：荊全民(1963—)，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，碩士，主要從事心血管疾病的診治和冠心病介入、外周血管介入和大動脈夾層覆膜支架隔離術(shù)等的治療研究。Email:jqm8806@126.com

【中圖分類號】R541.4；R815

【文獻標志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.007

收稿日期：2015-10-29

Clinical Application of Pressure Wire in Chronic Total Occlusion Intervention

WANG Qiancheng, JING Quanmin

【Abstract】Fractional flow reserve(FFR) can be measured in coronary by pressure wire. FFR can evaluate the relationship between myocardial ischemia and coronary lesions objectively. FFR is regarded as “the gold standard” of myocardial ischemia. FFR is recognized as physiological index of myocardial ischemia.FFR has been widely used in coronary isolated lesions, multiple lesions diffuse lesion, bifurcation lesions, left main lesions, stable coronary artery disease and acute coronary syndromes, which had been confirmed by multiple random controlled studies. The strategies of intervention based on FFR were safer and more economic,which also can improve the symptoms of patients.At present, we have not study the clinical application value of pressure wire in chronic total occlusion intervention in domestic center. There are only a few case reports and observation research of small sample about the clinical application value of pressure wire in chronic total occlusion intervention abroad, and there is no clinical research of larger sample at home abroad.We will study the application value of pressure wire in chronic total occlusion intervention in this paper.

【Key words】Pressure wire；Chronic total occlusion；Fractional flow reserve；Collateral circulation