閔敏　綜述　邱艷霞　賈楠　審校

(深圳第四人民醫(yī)院心內(nèi)科， 廣東　深圳518000)

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粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄介入適應(yīng)證的探討

閔敏綜述邱艷霞賈楠審校

(深圳第四人民醫(yī)院心內(nèi)科， 廣東深圳518000)

【摘要】近期發(fā)表的大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示與單純藥物治療相比，粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄介入加藥物治療未發(fā)現(xiàn)額外獲益；但臨床實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分介入治療可緩解腎動(dòng)脈狹窄患者的癥狀及改善預(yù)后。是否適應(yīng)證的選擇缺陷是導(dǎo)致腎動(dòng)脈介入治療不能發(fā)揮良好療效的原因？如何能找出從介入治療獲益的腎動(dòng)脈狹窄患者，關(guān)鍵是進(jìn)一步細(xì)化腎動(dòng)脈狹窄介入治療適應(yīng)證?，F(xiàn)分析對(duì)粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄介入治療效果有預(yù)測(cè)價(jià)值的檢測(cè)項(xiàng)目，有助于術(shù)者優(yōu)化選擇治療人群，提高腎動(dòng)脈介入治療臨床獲益。

【關(guān)鍵詞】粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄；介入治療；適應(yīng)證

腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)發(fā)病率較高，有調(diào)查顯示在年齡>65歲人群中RAS患病率至少為7%，其中動(dòng)脈粥樣硬化所致占90%，腎動(dòng)脈疾病較少見(jiàn)的病因是血管肌纖維發(fā)育不良和動(dòng)脈炎[1]。RAS介入治療包括球囊擴(kuò)張術(shù)(percutaneous transluminal renal angioplasty，PTRA)及支架植入術(shù) (percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting，PTRAS)。依據(jù)ACC及AHA指南，支架植入術(shù)是治療有血流動(dòng)力學(xué)影響的腎動(dòng)脈狹窄的優(yōu)選方法[2]。

1臨床試驗(yàn)對(duì)介入治療適應(yīng)證的提示

理論上來(lái)講，成功的介入治療、腎動(dòng)脈血運(yùn)重建可能一定程度控制血壓，延緩腎功能衰竭及改善預(yù)后。根據(jù)以往的研究，尤其多數(shù)單中心回顧性研究的結(jié)果證實(shí)，RAS介入治療可有效改善血壓，而前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均不能證實(shí)RAS介入治療較藥物治療更有優(yōu)勢(shì)[3-4]，僅發(fā)現(xiàn)介入治療可減少患者的降壓藥數(shù)量，包括2014年入組嚴(yán)格的腎動(dòng)脈狹窄試驗(yàn)心血管結(jié)果(Cardiovascular Outcomes in Renovascular Lesions trial，CORAL)試驗(yàn)。對(duì)于6項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(random control trials，RCT)的薈萃分析也得出類似的結(jié)論[5]。

但十幾年來(lái)不斷有學(xué)者指出這些大型隨機(jī)對(duì)照研究可能存在適應(yīng)證的選擇偏倚，造成陰性結(jié)果。而哪些患者能從腎動(dòng)脈介入治療獲益成為最具爭(zhēng)議的問(wèn)題。下面介紹兩項(xiàng)參與人數(shù)最多的試驗(yàn)：(1)CORAL試驗(yàn)入選 947例，均為重度狹窄患者[直徑減小80%～100%，或直徑減小60%～80%伴狹窄處收縮相壓力梯度≥20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)]，收縮壓>155 mm Hg，且正在服用二聯(lián)以上抗高血壓藥物，腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)<60 mL/min。其試驗(yàn)終點(diǎn)設(shè)定為心血管和腎臟不良事件的生存率，包括：心血管和腎臟事件的病死率、腦卒中、心肌梗死、慢性心力衰竭、進(jìn)行性的腎功能衰竭和需要永久腎臟代替治療[6]。結(jié)果顯示，與單純藥物組相比，支架植入組加藥物組在預(yù)防心血管及腎臟事件方面并無(wú)額外獲益。分析原因有學(xué)者[7]認(rèn)為CORAL研究主要是因?yàn)榇嬖谝韵氯毕荩孩賹?duì)研究人群的RAS程度的選擇存在問(wèn)題。動(dòng)物研究顯示當(dāng)RAS≥80%時(shí)，才會(huì)造成腎功能下降，當(dāng)RAS≥75%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)血壓升高。CORAL研究中約50%患者的RAS并未嚴(yán)重到引起腎臟缺血、血壓升高及腎功能下降的程度，所以這些患者進(jìn)行腎動(dòng)脈支架植入手術(shù)的療效理應(yīng)不佳。②該研究未明確患者血管病變與腎功能改變、血壓升高之間的因果關(guān)系，如果介入組選取血管明顯狹窄導(dǎo)致功能改變的患者，比較兩種治療方案的優(yōu)劣才有臨床價(jià)值。③部分手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足。(2)另一個(gè)大型的RCT研究是2009年納入806例的腎動(dòng)脈病變血管成形術(shù)和支架植入(Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions，ASTRAL)研究，隨機(jī)分為介入聯(lián)合藥物治療組及單純藥物治療組，入選患者平均血肌酐(SCr)水平181 μmol/L，平均基礎(chǔ)血壓151/76 mm Hg，平均RAS 76%。隨訪1年，兩組肌酐水平、腎臟事件發(fā)生率無(wú)顯著差異；總死亡率、腦卒中、冠狀動(dòng)脈事件亦無(wú)顯著差異。隨訪4年，兩組平均血壓下降無(wú)明顯差異[8]。學(xué)者分析ASTRAL研究得出陰性結(jié)果的原因可能是：①入選標(biāo)準(zhǔn)模糊導(dǎo)致選擇偏倚，可能受益的患者被排除。② 41%患者RAS<70%，25%患者腎功能正常，入選標(biāo)準(zhǔn)太寬，大部分病例的RAS不能肯定是否有功能意義；③介入資質(zhì)不足造成并發(fā)癥多。分析這些臨床試驗(yàn)不難發(fā)現(xiàn)，適應(yīng)證的選擇缺陷是導(dǎo)致腎動(dòng)脈介入治療不能發(fā)揮良好療效的重要原因[9]。如何能根據(jù)研究結(jié)果找出能從介入治療獲益的RAS患者，關(guān)鍵是明確RAS介入適應(yīng)證。

2目前專家共識(shí)或指南關(guān)于腎動(dòng)脈介入適應(yīng)證

2014年美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)發(fā)布了最新的腎動(dòng)脈支架置入術(shù)專家共識(shí)[10]：RAS >70%為重度狹窄，具備介入的解剖指征；狹窄50%～70%系臨界狹窄，血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)有意義時(shí)才考慮介入治療。獲益的適應(yīng)證：(1)心功能障礙綜合征(急性肺水腫或急性冠狀動(dòng)脈綜合征)伴重度高血壓；(2)頑固性高血壓[至少使用3種降壓藥物(至少包括1個(gè)利尿劑)的最大耐受劑量也無(wú)法控制的高血壓，或者無(wú)法耐受降壓藥物]；(3)慢性腎臟病伴缺血性腎病，估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)<45 mL/min，或是無(wú)法解釋的全腎缺血(孤立腎伴單側(cè)重度RAS或雙側(cè)重度RAS)。中國(guó)專家建議與國(guó)外專家共識(shí)相仿，指出動(dòng)脈粥樣硬化性RAS介入治療適應(yīng)證[11]：血管直徑狹窄≥70%，跨狹窄收縮壓差>20 mm Hg。同時(shí)要評(píng)估RAS與臨床癥狀之間是否存在因果關(guān)系，即除了有血流動(dòng)力學(xué)異常的RAS外，還需要伴有以下1項(xiàng)以上的臨床情況，才考慮行介入治療：(1)高血壓Ⅲ級(jí)；(2)突發(fā)或進(jìn)行性的腎功能惡化，無(wú)法用其他原因解釋；(3)短期內(nèi)患側(cè)腎臟出現(xiàn)萎縮；(4)使用降壓藥，尤其是應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑類藥物后腎功能出現(xiàn)惡化；(5)伴有不穩(wěn)定型心絞痛；(6)反復(fù)發(fā)作的急性肺水腫與左心室收縮功能不匹配。上述國(guó)內(nèi)外專家建議或共識(shí)均指出：腎動(dòng)脈介入治療前不僅需要明確RAS程度，同時(shí)要明確腎功能減退或臨床癥狀是否與RAS有相關(guān)性，二者同時(shí)滿足才能有臨床最大獲益。沒(méi)有合理的適應(yīng)證和精確的評(píng)估手段，就無(wú)法正確比較治療方法的有效性。因此如何界定適應(yīng)證需要尋找對(duì)介入手術(shù)效果有預(yù)測(cè)價(jià)值的檢查手段。

3目前對(duì)RAS介入治療效果有預(yù)測(cè)價(jià)值的指標(biāo)

3.1RAS功能評(píng)估的預(yù)測(cè)價(jià)值

影像學(xué)上檢查RAS的方法包括：CT或磁共振血管成像、腎動(dòng)脈彩超、血管造影等。后者是目前臨床上診斷RAS的金標(biāo)準(zhǔn)。RAS嚴(yán)重到什么程度需行腎動(dòng)脈介入治療一直存在爭(zhēng)議。一般指南或共識(shí)認(rèn)為RAS達(dá)70%需要介入治療。腎動(dòng)脈供血供氧的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了腎臟本身代謝的需要。有研究顯示，在犬模型中，當(dāng)RAS≥75%時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)血壓升高；當(dāng)RAS≥80%時(shí)，才會(huì)造成腎功能下降。因此，不光要從影像學(xué)上判斷腎動(dòng)脈存在狹窄，還要判斷該狹窄是否引起腎臟缺血，需進(jìn)行RAS的功能評(píng)估，選擇最佳受益患者。腎功能評(píng)估的方法包括：(1)超聲檢測(cè)阻力指數(shù)：腎阻力指數(shù)(renal resistive index，RRI)是測(cè)定腎內(nèi)動(dòng)脈阻抗的程度，RRI增高(≥0.8)提示小動(dòng)脈受損。有報(bào)道提示RRI對(duì)腎動(dòng)脈再血管化治療的反應(yīng)有預(yù)測(cè)價(jià)值。Radermacher等[12]研究131例RAS植入支架患者，RRI>0.8的患者介入治療不能改善腎功能、血壓及預(yù)后，也有報(bào)道稱RRI不影響介入效果。Zeller等[13]將176例介入治療患者依據(jù)RRI分成<0.7、0.7～0.8及>0.8三組，結(jié)果顯示三者血壓及腎功能改善方面無(wú)差別，其臨床價(jià)值有待進(jìn)一步研究。(2)跨病變壓力階差(translesional pressure gradient，GR)：要引起高血壓，腎動(dòng)脈的狹窄程度要造成主動(dòng)脈與入球動(dòng)脈足夠的壓差使腎素產(chǎn)生增加，血壓升高。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，只有收縮期GR>20 mm Hg或平均GR>10 mm Hg為有功能意義的狹窄，也被認(rèn)為是行再血管化治療的指征。de Bruyne等[14]的研究提示，當(dāng)RAS近、遠(yuǎn)端壓力下降10%～20%時(shí)，相當(dāng)于血管腔狹窄70%～80%，腎素的產(chǎn)生增加；但GR本身存在其局限性，器官灌注主要與狹窄遠(yuǎn)端的灌注壓有關(guān)，影響血流的因素如心排血量、血壓、腎微血管的狀態(tài)等均可影響GR。(3)腎數(shù)字電影計(jì)幀法(renal frame count，RFC)用每秒30幀的數(shù)字電影的方法來(lái)評(píng)估腎血流量。腎幀數(shù)定義為造影劑到達(dá)腎實(shí)質(zhì)遠(yuǎn)端最小可見(jiàn)血管分支的電影幀數(shù)。腎幀數(shù)考慮到腎動(dòng)脈及其分支的血流和腎皮、髓質(zhì)的阻抗，是評(píng)價(jià)腎血流量的有用方法，有小樣本研究[15]提示該法可量化預(yù)測(cè)患者能否從腎動(dòng)脈支架術(shù)中獲益。(4)腎血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)(fractional flow reserve，F(xiàn)FR)是指存在血管狹窄病變的情況下,該血管所供區(qū)域能獲得的最大血流與同一區(qū)域在理論上、正常情況下所能獲得的最大血流之比。Mitchell等[16]對(duì)17例中重度單側(cè)RAS且血壓難以控制者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，基線腎FFR異常(<0.8)者，腎動(dòng)脈支架術(shù)后血壓改善率明顯較基線腎FFR正常者(≥0.8)高。

3.2eGFR的預(yù)測(cè)價(jià)值

使用何種eGFR測(cè)定方法預(yù)測(cè)RAS患者介入手術(shù)獲益一直存在爭(zhēng)議。絕大多數(shù)隊(duì)列研究均采取以SCr為基礎(chǔ)的腎功能評(píng)價(jià)指標(biāo)(SCr、SCr倒數(shù)或估算的GFR-eGFR)。但SCr值只有在50%的腎實(shí)質(zhì)毀損時(shí)(即總GFR下降50%，或一側(cè)腎臟完全失去功能)才出現(xiàn)明顯變化，故SCr并不能真實(shí)反映腎功能受損的程度，尤其是早期腎功能損害[17]。eGFR公式被相關(guān)腎病指南推薦，并被廣泛應(yīng)用于臨床，校正后公式的準(zhǔn)確度較單純SCr指標(biāo)有較大提高，但在真實(shí)反映患者的腎功能方面仍有一定缺陷[18]。Kalra等[19]對(duì)700余例RAS伴慢性腎功能不全的患者行介入治療研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病患者(慢性腎功能不全4～5期)的腎功能較單純藥物治療組進(jìn)一步得到明顯改善, 并且降低了45%的病死率。有學(xué)者[20]認(rèn)為SCr為基礎(chǔ)的腎功能指標(biāo)對(duì)單側(cè)腎臟的功能評(píng)估沒(méi)有價(jià)值。特別是在單側(cè)RAS時(shí)，狹窄側(cè)腎臟因缺血出現(xiàn)腎功能降低，而對(duì)側(cè)腎臟會(huì)出現(xiàn)代償性GFR升高，造成總GFR并無(wú)變化，因此SCr及eGFR在正常范圍。而一旦SCr升高，說(shuō)明對(duì)側(cè)已經(jīng)無(wú)法代償滿足機(jī)體需要，即雙腎均失代償，此時(shí)腎實(shí)質(zhì)已經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)損害，腎小球已發(fā)生不可逆的硬化，即使恢復(fù)血流再灌注腎功能亦無(wú)法完全恢復(fù)，即錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)于單側(cè)腎功能的評(píng)估eGFR的準(zhǔn)確性和診斷價(jià)值不如99Tcm-二乙三胺五乙酸(99Tcm-DTPA)腎動(dòng)態(tài)顯像測(cè)定的腎小球?yàn)V過(guò)率(Tm-glomerular filtration rate，Tm-GFR)[21-22]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[23]采用分側(cè)Tm-GFR評(píng)價(jià)50例腎動(dòng)脈介入治療效果，對(duì)狹窄≥50%且Tm-GFR<35 mL/min的所有單個(gè)腎臟介入治療前后的Tm-GFR對(duì)比分析后發(fā)現(xiàn)，介入術(shù)后所有腎臟Tm-GFR均提高，改善十分顯著(P<0.000 5)。提示99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像不僅是評(píng)價(jià)介入前后腎功能改變的有效手段，并且以Tm-GFR<35 mL/min作為標(biāo)準(zhǔn)入選腎動(dòng)脈中重度狹窄患者進(jìn)行介入治療，腎功能可以得到進(jìn)一步改善。

3.3血清標(biāo)記物預(yù)測(cè)價(jià)值

3.3.1B型利鈉肽

血管緊張素Ⅱ能誘導(dǎo)B型利鈉肽(BNP)的分泌和釋放。RAS患者BNP水平明顯上升。Silva等[24]研究顯示基線BNP>80 pg/mL的RAS≥70%患者，介入后77%血壓改善,基線BNP水平未超過(guò)80 pg/mL的患者血壓都無(wú)改善?；€水平BNP>80 pg/mL有預(yù)測(cè)支架術(shù)后降壓效果。

3.3.2血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)減少伴隨腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化出現(xiàn)，有希望作為檢測(cè)RAS造成腎缺血的生物學(xué)標(biāo)志物。

3.4脈壓差的預(yù)測(cè)價(jià)值

脈壓差可預(yù)測(cè)RAS介入術(shù)的效果。一項(xiàng)回顧性研究[25]根據(jù)脈壓差觀察腎動(dòng)脈介入治療降壓效果，結(jié)果顯示，較低脈壓患者介入治療后有較大臨床獲益。

綜合以上，介入是RAS不可缺少的治療方法。雖然隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果未能進(jìn)一步提高其臨床地位，但實(shí)際臨床工作中仍能為患者帶來(lái)獲益。需要術(shù)者進(jìn)一步完善介入治療適應(yīng)證，通過(guò)有預(yù)測(cè)價(jià)值的檢測(cè)方法優(yōu)化選擇治療人群，提高介入治療技術(shù)，獲得最大RAS介入的治療效果。

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作者簡(jiǎn)介：閔敏(1977—)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事高血壓及外周血管疾病研究。Email：waikeyisheng0366@163.com 通信作者：賈楠(1973—)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事高血壓與外周血管疾病研究。Email:jiananchina@hotmail.com

【中圖分類號(hào)】R54

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.004

收稿日期：2016-04-18

Indications of Endovascular Procedure for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis

MIN Min，QIU Yanxia，JIA Nan

【Abstract】Results from recent trials fail to demonstrate the major benefits of endovascular stenting for renal artery stenosis in addition to optimal medical therapy. But we found that part of the interventional therapy can relieve the symptoms and improve the prognosis of patients with renal artery stenosis in clinical. Whether defects of the indications led to failure of renal artery intervention. How can we find out the benefit from interventional therapy of renal arterial stenosis? The key is to further refine indications of endovascular procedure. This paper analyzes the predictive value of some test items for endovascular procedure, to optimize indications and improve clinical benefits of interventional therapy.

【Key words】Atherosclerotic renal artery stenosis；Endovascular procedure；Indications