陳艷　綜述　袁晉青　審校

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院，北京100037)

?

·綜述·

替格瑞洛臨床應(yīng)用新進(jìn)展

陳艷綜述袁晉青審校

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外醫(yī)院，北京100037)

【摘要】阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的基礎(chǔ)治療。氯吡格雷經(jīng)肝酶激活起效，抗血小板作用因基因多態(tài)性而異。替格瑞洛是新一代非噻吩吡啶類抗血小板藥，直接選擇性與P2Y12受體結(jié)合，抑制腺苷二磷酸介導(dǎo)的血小板聚集。研究顯示替格瑞洛抗血小板作用更強(qiáng)，改善急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者心血管結(jié)局且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)，但在PLATO研究美國(guó)人群和PHILO研究東亞人群中未見獲益?，F(xiàn)重點(diǎn)闡述替格瑞洛臨床應(yīng)用新進(jìn)展。替格瑞洛在穩(wěn)定性冠心病治療中的定位尚需更多臨床證據(jù)。

【關(guān)鍵詞】替格瑞洛；P2Y12受體拮抗劑；抗血小板治療

阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體拮抗劑雙聯(lián)抗血小板治療是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)的基礎(chǔ)治療，能顯著降低ACS患者嚴(yán)重不良心血管事件(MACE)的發(fā)生率。雖然阿司匹林+氯吡格雷為經(jīng)典治療方案，多項(xiàng)研究已證實(shí)其有效性和安全性，然而隨著氯吡格雷的廣泛應(yīng)用，其抗血小板作用所產(chǎn)生的血小板反應(yīng)多樣性，即氯吡格雷抵抗問題也引發(fā)人們的關(guān)注。鑒于氯吡格雷存在的局限性，新一代P2Y12受體拮抗劑始終為研發(fā)重點(diǎn)，其代表性藥物替格瑞洛和普拉格雷的有效性證據(jù)也在不斷積累，現(xiàn)重點(diǎn)討論替格瑞洛的臨床應(yīng)用新進(jìn)展。

1氯吡格雷的藥效學(xué)特性

氯吡格雷是前體藥物，口服進(jìn)入機(jī)體后85%會(huì)被酯酶水解為無活性分子，僅剩的15%藥物尚需依賴肝酶細(xì)胞色素(CYP) 450(如CYP2C19、CYP3A4)代謝，成為活性產(chǎn)物發(fā)揮抗血小板作用[1]。因此，氯吡格雷起效時(shí)間會(huì)有所延遲，服用維持劑量的氯吡格雷5 d后方能達(dá)到最大血小板聚集抑制率(IPA)，藥效因代謝酶(如CYP2C19)等位基因型的不同而存在較大的個(gè)體差異(IPA 11%～100%，平均77%)[1-2]。在功能缺失等位基因攜帶者不良心臟事件發(fā)生率明顯增加。此外，氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物與P2Y12受體不可逆性結(jié)合，其血小板抑制作用受血小板壽命(7～10 d)影響，增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，一般推薦術(shù)前停用氯吡格雷至少5 d[3]。

2替格瑞洛的藥效學(xué)特性

替格瑞洛為新一代非噻吩吡啶類P2Y12受體拮抗劑，其化學(xué)結(jié)構(gòu)為環(huán)戊己三唑嘧啶，經(jīng)腸道吸收后直接作用于P2Y12受體，可逆結(jié)合而發(fā)揮抗血小板作用。其優(yōu)勢(shì)在于其是非前體藥物，無需經(jīng)酶代謝激活，起效快(2 h達(dá)到最大IPA)；抑制血小板聚集能力強(qiáng)，個(gè)體差異遠(yuǎn)比氯吡格雷小(IPA 65%～100%，平均93%～100%)[4]，且其主要代謝產(chǎn)物同樣具有相當(dāng)?shù)腜2Y12抑制活性；與P2Y12受體的可逆性結(jié)合，使受體在替格瑞洛分子脫離后仍可與腺苷二磷酸(ADP)結(jié)合，停藥24 h后即可觀察到血小板功能逐漸恢復(fù)。針對(duì)穩(wěn)定性冠心病的ONSET-OFFSET研究中[5]，在阿司匹林治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受替格瑞洛(180 mg負(fù)荷,90 mg每日2次維持)、氯吡格雷(600 mg負(fù)荷,75 mg/d維持)或安慰劑治療6周，藥代、藥效動(dòng)力學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛組血小板抑制更早、更強(qiáng)，停藥后消退更快。

3替格瑞洛在ACS治療中的應(yīng)用

PLATO研究[6]共納入18 624例ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(STE-ACS)和非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征(NSTE-ACS)患者，研究結(jié)果顯示：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低嚴(yán)重MACE發(fā)生率(9.8% vs 11.7%，P<0.001，包括既往接受氯吡格雷治療和未接受過抗血小板藥物治療的患者)；替格瑞洛組心血管病死率(4.0% vs 5.1%，P=0.001)、總死亡率(4.5% vs 5.9%，P<0.001)均明顯低于氯吡格雷組，接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)治療的患者支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)顯著下降(1.3% vs 1.9%，P=0.009),且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)。PLATO研究亞組分析表明：對(duì)于ACS患者，無論是STE-ACS還是NSTE-ACS，也無論是接受PCI、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)還是藥物保守治療，替格瑞洛均比氯吡格雷顯著有效[7-9]。

鑒于PLATO研究中替格瑞洛在ACS患者中的抗血小板優(yōu)勢(shì)，臨床工作中哪些患者更適宜替格瑞洛治療，且能更多獲益成為熱點(diǎn)研究?jī)?nèi)容。

3.1直接PCI的ST段抬高型心肌梗死患者

de Luca等[10]在一項(xiàng)共納入1 791例行直接PCI的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者的研究結(jié)果顯示：總?cè)毖獣r(shí)間每延長(zhǎng)30 min，1年病死率增加7.5%。表明縮短缺血時(shí)間對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。2014 ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南明確推薦：在有能力行PCI治療的醫(yī)院，首次醫(yī)療接觸至PCI的時(shí)間應(yīng)<90 min；入院至PCI的時(shí)間應(yīng)<60 min。并推薦首次醫(yī)療接觸時(shí)即給予P2Y12受體拮抗劑[3]。

PLATO研究STE-ACS亞組[8](n=7 544)分析顯示：與氯吡格雷相比，替格瑞洛使MACE發(fā)生率(10.8% vs 9.8%，HR0.87，95%CI0.75～1.01)、再發(fā)心肌梗死(HR0.80，P=0.03)、總死亡率(HR0.82，P=0.05)和支架內(nèi)血栓發(fā)生率(HR0.66，P=0.03)明顯降低。該項(xiàng)結(jié)果表明：直接PCI需要盡早進(jìn)行有效抗血小板治療。ATLANTIC研究[11]是一項(xiàng)國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)，共納入1 862例STEMI發(fā)病6 h之內(nèi)(發(fā)病至診斷中位時(shí)間73 min)行直接PCI的患者，評(píng)估院前(在急救車內(nèi)，n=906)和院內(nèi)(在導(dǎo)管室，n=952)使用替格瑞洛的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：院前組支架內(nèi)血栓比例顯著低于院內(nèi)組(24 h內(nèi) 0% vs 0.8%，P=0.008，30 d后 0.2% vs 1.2%，P=0.02)，兩組MACE發(fā)生率和嚴(yán)重出血無顯著差異。因兩組給藥至PCI中位時(shí)間僅相差31 min，藥代、藥效學(xué)研究顯示(n=37)：兩組替格瑞洛血藥濃度均在PCI后達(dá)峰并達(dá)到最大IPA，或可解釋上述現(xiàn)象。ATLANTIC研究提示STEMI直接PCI患者盡早使用(院前)替格瑞洛可有效減少支架內(nèi)血栓發(fā)生率且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)。鑒于上述研究結(jié)果，歐洲指南推薦STEMI患者優(yōu)先選擇替格瑞洛[3]。

3.2NSTE-ACS合并糖尿病的高?；颊?/p>

糖尿病(DM)患者的血小板活性更高，合并DM的ACS患者1年再發(fā)心血管事件增加1.4倍(P=0.000 1)，1年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加4.43倍(P=0.001)[12]。PLATO-DM研究亞組分析發(fā)現(xiàn)，ACS合并DM患者(n=4 662)MACE發(fā)生率、全因死亡率和嚴(yán)重出血發(fā)生率均顯著高于非DM患者，且與血糖水平和糖化血紅蛋白水平密切相關(guān)[13]。與氯吡格雷相比，替格瑞洛使糖化血紅蛋白中位水平超過6%的ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生率和全因死亡率分別下降2.8%(HR0.80，95%CI0.70～0.91)和1.8%(HR0.78，95%CI0.65～0.93)，使非空腹血糖中位水平超過6.8 mmol/L的ACS患者M(jìn)ACE發(fā)生率和全因死亡率分別下降2.3%(HR0.85，95%CI0.74～0.96 )和1.8%(HR0.79，95%CI0.66～0.94 )。上述結(jié)果表明：合并DM患者替格瑞洛治療獲益顯著。

3.3NSTE-ACS合并慢性腎臟病患者

腎功能受損使ACS患者預(yù)后更差，出血風(fēng)險(xiǎn)更高[14]，ACS合并慢性腎臟病(CKD)患者肌酐清除率(CrCl)每下降5 mL/(min·1.73 m2)，1年MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加12%，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加19%(P<0.000 1)。一項(xiàng)研究對(duì)嚴(yán)重腎損傷患者[CrCl<30 mL/(min·1.73 m2)，n=10]和腎功能正常者[CrCl>80 mL/(min·1.73 m2)，n=10]單次予180 mg替格瑞洛，兩組患者IPA并無明顯差異，提示嚴(yán)重腎損傷并未顯著影響替格瑞洛對(duì)血小板的抑制作用，腎損傷患者無需調(diào)整替格瑞洛劑量[15]。PLATO-CKD研究[CrCl<60 mL /(min·1.73 m2)，n=3 237]的亞組發(fā)現(xiàn)：與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低ACS合并CKD患者的MACE發(fā)生率(17.3% vs 22.0%，HR0.77，95%CI0.65～0.90)和全因死亡率(10% vs 14%，HR0.72，95%CI0.58～0.89)；與腎功能正?；颊呦啾?，CKD患者在MACE的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)獲益更大(7.9% vs 8.9%，HR0.90，95%CI0.79～1.02)[16]。2015 AHA關(guān)于ACS合并CKD患者藥物治療的聲明明確指出：與氯吡格雷相比，伴腎功能減退或正常的ACS患者使用替格瑞洛有效[17]。

3.4NSTE-ACS合并存在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的患者

存在復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變(定義為三支病變、左主干病變及冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病變)的ACS患者心血管事件率、病死率和出血風(fēng)險(xiǎn)都極大增加[18]。PLATO研究對(duì)其中15 388例患者評(píng)估了冠狀動(dòng)脈病變程度，30%患者為復(fù)雜病變。該研究中復(fù)雜病變患者大多表現(xiàn)為NSTE-ACS，心血管事件發(fā)生率比非復(fù)雜病變患者高2.32倍(16.3% vs 7.4%，P<0.000 1)，出血風(fēng)險(xiǎn)更高(25.6% vs 6.8%，P<0.000 1)，與既往研究相符。與氯吡格雷相比，替格瑞洛顯著降低復(fù)雜病變患者M(jìn)ACE發(fā)生率(14.9% vs 17.6%，HR0.85，95%CI0.73～0.98，ARR2.7%)，其效果與非復(fù)雜病變患者相似(交互P=0.99)，且不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)(P=0.24)。對(duì)替格瑞洛組進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜病變患者全因死亡率絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低要優(yōu)于非復(fù)雜病變患者(2.3% vs 0.6%)，復(fù)雜病變患者獲益更多[6]。

3.5其他高?；颊?/p>

相關(guān)研究顯示，基線肌鈣蛋白I每增加1 ng/ mL，42 d死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.03倍(P=0.03)[19]，PLATO研究發(fā)現(xiàn)：與氯吡格雷相比，替格瑞洛可顯著降低基線肌鈣蛋白陽性患者M(jìn)ACE發(fā)生率(10.3% vs 12.3%，HR0.85，95%CI0.77～0.94)[6]。

綜上所述，對(duì)于STEMI、擬行介入治療的患者，血栓風(fēng)險(xiǎn)較高[如血栓負(fù)荷較重，心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流慢，長(zhǎng)支架植入，合并DM、CKD等高危因素]、基線肌鈣蛋白陽性或合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的中高危非ST段抬高型心肌梗死患者以及既往氯吡格雷治療失敗的患者選擇替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林治療獲益更高。對(duì)此2014 ESC心肌血運(yùn)重建指南也有明確推薦：相比氯吡格雷，替格瑞洛優(yōu)先用于無禁忌的STEMI患者(ⅠB級(jí))、中高危缺血風(fēng)險(xiǎn)且無禁忌的NSTE-ACS患者(ⅠB級(jí))及支架內(nèi)再狹窄患者是合理的，且不受初始治療策略(包括接受氯吡格雷預(yù)治療)影響(ⅠC級(jí))[3]。

4替格瑞洛用于穩(wěn)定性冠心病患者

新近發(fā)表的PEGAGUS-TIMI 54 研究[20]是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，評(píng)估在阿司匹林基礎(chǔ)上給予替格瑞洛(60 mg或90 mg，每日2次)或安慰劑對(duì)心肌梗死患者二級(jí)預(yù)防的療效和安全性。該試驗(yàn)納入21 162例過去1～3年曾患心肌梗死且至少有一種心血管或血栓危險(xiǎn)因素(如年齡超過65歲，合并DM、CKD、復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變)的患者，隨訪中位時(shí)間33個(gè)月。結(jié)果顯示：與單用阿司匹林相比，聯(lián)合替格瑞洛治療使患者M(jìn)ACE絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在60 mg組下降1.27%(P=0.008)，90 mg 組下降1.19%(P=0.004)，兩個(gè)劑量組間療效無顯著差異；加用替格瑞洛后，MACE事件曲線(KM分析)在早期即與安慰劑組開始分離，隨著時(shí)間推移繼續(xù)分離，進(jìn)一步表明阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛長(zhǎng)期治療可使心肌梗死者獲益。替格瑞洛兩個(gè)劑量組的出血事件風(fēng)險(xiǎn)均高于安慰劑組(2.6% vs 2.3% vs 1.06%，P<0.001)，但三組間非致死性顱內(nèi)出血、致死性出血等造成不可逆損害的出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著差異，3年發(fā)生率均低于1%。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PEGAGUS-TIMI 54研究人群中，對(duì)于冠心病二級(jí)預(yù)防，阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛在心肌梗死后持續(xù)使用或短暫停用P2Y12受體抑制劑(小于30 d)患者，獲益更為顯著(HR0.73，95%CI0.61～0.87)，而心肌梗死后已穩(wěn)定2年和停用P2Y12受體抑制劑超過1年的患者則并無顯著獲益。該結(jié)果提示，若臨床上考慮對(duì)高?；颊咝袕?qiáng)化冠心病二級(jí)預(yù)防，最好在心肌梗死后持續(xù)使用雙聯(lián)抗血小板治療，而非停止P2Y12抑制劑一段時(shí)間后復(fù)用[21]。

PEGAGUS-TIMI 54研究為心肌梗死患者長(zhǎng)期使用阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛行二級(jí)預(yù)防提供了較有利的大樣本、長(zhǎng)期隨訪證據(jù)。值得注意的是，PEGAGUS-TIMI 54 研究排除了近期出血、既往腦卒中或需口服抗凝治療等出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，因此，該結(jié)果不適用于出血風(fēng)險(xiǎn)高危的患者。

5藥物相互作用

替格瑞洛與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用的安全性和有效性也是研究爭(zhēng)論的焦點(diǎn)內(nèi)容，重點(diǎn)包括以下幾方面。

5.1與阿司匹林相互作用

若阿司匹林維持劑量超過100 mg/d，可能降低替格瑞洛療效。FDA對(duì)高劑量阿司匹林(超過100 mg/d)聯(lián)用替格瑞洛的ACS患者有黑框警示，2014 ESC的心肌血運(yùn)重建指南推薦阿司匹林維持劑量為75～100 mg/d(ⅠA級(jí))，2014 AHA/ACC的NSTE-ACS患者管理指南明確指出聯(lián)用替格瑞洛時(shí)，阿司匹林維持劑量81 mg/d(聯(lián)合其他P2Y12拮抗劑推薦81～325 mg)(ⅠA級(jí))[3，22]。

5.2與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑相互作用

PLATO研究中，有5 062例患者合用了糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑，其中替格瑞洛組和氯吡格雷組分別占26.4%和26.8%，但未觀察到與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯(lián)用發(fā)生有臨床意義的不良作用[6]。但是由于潛在的藥效學(xué)相互作用，當(dāng)替格瑞洛與已知可改變止血藥物合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

5.3與質(zhì)子泵抑制劑相互作用

氯吡格雷部分由CYP2C19、CYP3A4代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導(dǎo)致氯吡格雷活性代謝物水平降低并降低臨床有效性，故指南不推薦與奧美拉唑聯(lián)用。替格瑞洛是直接作用于ADP 受體的活性成份，藥物主要經(jīng)CYP3A4代謝清除,尚未發(fā)現(xiàn)經(jīng)CYP2C19酶的代謝途徑。因此，替格瑞洛可避免與質(zhì)子泵抑制劑產(chǎn)生顯著的藥代動(dòng)力學(xué)影響。PLATO-PLATELET研究亞組：與氯吡格雷不同，替格瑞洛無論是否聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑，不影響其抗血小板作用[23]。

5.4與他汀類藥物相互作用

辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀經(jīng)CYP3A4代謝，而瑞舒伐他汀為CYP2C9和CYP2C19抑制劑，有研究表明，對(duì)于CYP2C19酶活性較低的患者，氯吡格雷聯(lián)用阿托伐他汀或瑞舒伐他汀強(qiáng)化降脂治療時(shí)會(huì)進(jìn)一步降低氯吡格雷的抗血小板作用[24-25]，而對(duì)替格瑞洛的抗血小板作用無影響[24]。相反，作為CYP3A4抑制劑，替格瑞洛會(huì)增加辛伐他汀血藥濃度和曲線下面積，增加藥效，應(yīng)避免與大劑量辛伐他汀(>40 mg/d)合用。

6尚待解決的問題

6.1PLATO研究結(jié)果存在地域差異

美國(guó)患者(占總?cè)虢M人群7.6%)MACE發(fā)生率無顯著差異(HR1.27，95%CI0.92～1.75，P=0.15)，且結(jié)果趨勢(shì)不利于替格瑞洛，與其他入組人群結(jié)論相反(交互P=0.009)[6]。從入組基線數(shù)據(jù)分析，美國(guó)人群中診斷非ST段抬高型心肌梗死患者居多，且大多更早接受PCI治療。具有上述特征的人群能否從替格瑞洛獲益尚需進(jìn)一步證實(shí)，而另一種P2Y12抑制劑，普拉格雷在這類人群的研究已提示未降低缺血風(fēng)險(xiǎn)反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[26]

6.2ATLANIC研究24 h結(jié)果悖論

ALTANTIC研究中，盡管院前組和院內(nèi)組30 d病死率無顯著差異(3.3% vs 2.0%，OR1.68，95%CI0.94～3.01，P=0.08)；但是前24 h病死率院前組顯著高于院內(nèi)組(1.3% vs 0.4%，OR3.18，95%CI1.02～9.90，P=0.004 3)[11]。院前組主要死因包括心源性休克、心跳驟停、機(jī)械性并發(fā)癥和心力衰竭。與研究發(fā)現(xiàn)的前24 h院前組支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)更低結(jié)果不吻合。院前組較高的病死率源于患者病情更危重(TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分>6分：院前 20例 vs 院內(nèi)組15例)？或是存在其他原因？期待更多關(guān)于藥物對(duì)24 h內(nèi)缺血事件的研究。

6.3PEGASUS研究對(duì)藥物安全性可能存在低估

替格瑞洛聯(lián)用阿司匹林長(zhǎng)期治療降低心肌梗死患者M(jìn)ACE風(fēng)險(xiǎn)且不增加顱內(nèi)出血、致死性出血風(fēng)險(xiǎn)[20]。但是聯(lián)用替格瑞洛的兩組因藥物不良反應(yīng)停用藥物的患者人數(shù)顯著高于阿司匹林組(2 465例 vs 621例，RR1.99，95%CI1.83～2.16，P<0.000 1)，停用的主要原因是嚴(yán)重出血和呼吸困難。停用藥物的患者無法繼續(xù)評(píng)估替格瑞洛可能帶來的出血事件，在二級(jí)預(yù)防的安全性方面可能存在低估。

6.4PHILO研究在日本人群得到相反結(jié)論

PHILO研究[27]入選801例ACS且接受直接PCI的東亞患者(日本人為主)，在阿司匹林基礎(chǔ)上分別予氯吡格雷和替格瑞洛治療，隨訪1年結(jié)果顯示：替格瑞洛組與氯吡格雷組MACE發(fā)生率分別為9.0%和6.3%(OR1.47，95%CI0.88～2.44)，嚴(yán)重出血事件兩組分別為10.3% vs 6.8%(OR1.54，95%CI0.94～2.53)。PHILO研究藥效動(dòng)力學(xué)研究結(jié)果與PLATO研究相似，替格瑞洛表現(xiàn)出更強(qiáng)的抗血小板效應(yīng)。但與PLATO研究相比，PHILO研究入組人群高齡比例更大、體質(zhì)量更低(身體質(zhì)量指數(shù)24 kg/m2vs PLATO研究身體質(zhì)量指數(shù)27 kg/m2)，因而對(duì)抗血小板藥物單位體質(zhì)量的暴露更大，出血風(fēng)險(xiǎn)更高。而ACS急性期嚴(yán)重出血會(huì)顯著增加后期缺血事件風(fēng)險(xiǎn)，或可解釋PHILO研究結(jié)果。與西方人群相比，東亞人群缺血風(fēng)險(xiǎn)較低，出血風(fēng)險(xiǎn)更高，替格瑞洛是否需調(diào)整劑量尚待明確。此外，PHILO研究入組人數(shù)偏少，總體事件數(shù)偏低，未來可能需要更大規(guī)模的研究進(jìn)行論證。有關(guān)替格瑞洛在中國(guó)人群中的療效和安全性仍需更多經(jīng)驗(yàn)和證據(jù)積累。

新型抗血小板藥物無一例外增加臨床出血風(fēng)險(xiǎn)，正在進(jìn)行的CYP2C19基因型導(dǎo)向、多中心、非盲隨機(jī)對(duì)照研究——POPular AGE試驗(yàn)[28]將對(duì)NSTE-ACS的老年人(年齡>70歲)接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷/替格瑞洛/普拉格雷治療的臨床凈獲益進(jìn)行評(píng)估，其結(jié)果可能對(duì)老年人臨床用藥選擇提供參考。

7總結(jié)

基于現(xiàn)有研究，替格瑞洛選擇性、可逆性抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，快速起效，與氯吡格雷相比，治療STE-ACS、NSTE-ACS患者起效更快，顯著降低全因死亡率、心血管死亡、心肌梗死和腦卒中，降低支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)，不增加主要出血風(fēng)險(xiǎn)，但增加非操作相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。替格瑞洛是STE-ACS、中高危NSTE-ACS、氯吡格雷治療失敗者更合適的選擇。部分穩(wěn)定性冠心病患者或可從長(zhǎng)期使用替格瑞洛中獲益。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]Becker RC, Gurbel PA. Platelet P2Y12 receptor antagonist pharmacokinetics and pharmacodynamics: a foundation for distinguishing mechanisms of bleeding and anticipated risk for platelet-directed therapies[J]. Thromb Haemost,2010,103(3):535-544.

[2]Husted S.Unmet needs in oral antiplatelet therapy with ADP receptor blocking agents[J]. Fundam Clin Pharmacol,2009,23(1):1-9.

[3]Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology(ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI)[J]. Eur Heart J,2014,35(37):2541-2619.

[4]Cheng JW. Ticagrelor: oral reversible P2Y(12) receptor antagonist for the management of acute coronary syndromes[J]. Clin Ther,2012,34(6):1209-1220.

[5]Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, et al. Randomized double-blind assessment of the ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study[J]. Circulation,2009,120(25):2577-2585.

[6]Wallentin L, Becke RC, Buda A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes[J]. N Engl J Med,2009,361(11):1045-1057.

[7]Held C, Asenblad N, Bassand JP, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes undergoing coronary artery bypass surgery:results from the PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) trial[J]. J Am Coll Cardiol,2011,57(6):672-684.

[8]Steg PG, James S, Harrington RA, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis[J]. Circulation,2010,122(21):2131-2141.

[9]Lindholm D, Varenhorst C, Cannon CP, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO trial[J]. Eur Heart J, 2014,35(31):2083-2093.

[10]de Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, et al. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction:every minute of delay counts[J]. Circulation,2004,109(10):1223-1225.

[11]Montalescot G, van 't Hof AW, Lapostolle F, et al. Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction[J].N Engl J Med,2014,371(11):1016-1027.

[12]Norhammar A, Malmberg K, Diderholm E, et al. Diabetes mellitus:the major risk factor in unstable coronary artery disease even after consideration of the extent of coronary artery disease and benefits of revascularization[J]. J Am Coll Cardiol,2004,43(4):585-591.

[13]James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes:a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial[J]. Eur Heart J,2010,31(24):3006-3016.

[14]Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Relation between renal dysfunction and cardiovascular outcomes after myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2004,351(13):1285-1295.

[15]Butler K, Teng R. Pharmacokinetics, pharmacodynamics, and safety of ticagrelor in volunteers with severe renal impairment[J].J Clin Pharmacol,2012,52(9):1388-1398.

[16]James S, Budaj A, Aylward P, et al. Ticagrelor Versus Clopidogrel in Acute Coronary Syndromes in Relation to Renal Function: Results From the Platelet Inhibition and Patient Outcomes(PLATO) Trial[J]. Circulation, 2010,122(11):1056-1067.

[17]Washam JB, Herzog CA, Beitelshees AL, et al. Pharmacotherapy in chronic kidney disease patients presenting with acute coronary syndrome:a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation, 2015,131(12):1123-1149.

[18]Subherwal S, Bach RG, Chen AY,et al.Baseline risk of major bleeding in non-ST-segment-elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA Guidelines)Bleeding Score[J]. Circulation, 2009,119(14):1873-1882.

[19]Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,1996,335(18):1342-1349.

[20]Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction[J]. N Engl J Med,2015,372(19):1791-1800.

[21]Bonaca MP, Bhatt DL, Steg PG, et al. Ischaemic risk and efficacy of ticagrelor in relation to time from P2Y12 inhibitor withdrawal in patients with prior myocardial infarction: insights from PEGASUS-TIMI 54[J].Eur Heart J,2015,pii: ehv531[Epub ahead of print].

[22]Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al.2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol, 2014,64(24):e139-e228.

[23]Storey RF, Angiolillo DJ, Patil SB, et al. Inhibitory effects of ticagrelor compared with clopidogrel on platelet function in patients with acute coronary syndromes: the PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) PLATELET substudy[J]. J Am Coll Cardiol,2010,56(18):1456-1462.

[24]Verdoia M, Nardin M, Sartori C,et al. Impact of atorvastatin or rosuvastatin co-administration on platelet reactivity in patients treated with dual antiplatelet therapy[J].Atherosclerosis,2015,243(2):389-394.

[25]Lau WC. Atorvastatin reduces the ability of clopidogrel to inhibit platelet aggregation: a new drug-drug interaction[J]. Circulation,2003,107(1):32-37.

[26]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2013,369(11):999-1010.

[27]Goto S, Huang CH, Park SJ, et al. Ticagrelor vs.clopidogrel in Japanese, Korean and Taiwanese patients with acute coronary syndrome—randomized, double-Blind, phase ⅢPHILO Study[J].Circ J, 2015,79(11):2452-2460.

[28]Qaderdan K, Ishak M, Heestermans AA, et al. Ticagrelor or prasugrel versus clopidogrel in elderly patients with an acute coronary syndrome:optimization of antiplatelet treatment in patients 70 years and older—rationale and design of the POPular AGE study[J]. Am Heart J, 2015,170(5):981-985.

基金項(xiàng)目：“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2011BAI11B07)；國(guó)家自然科學(xué)基金(81470486)

作者簡(jiǎn)介：陳艷(1986—)，住院醫(yī)師，博士，主要從事心血管內(nèi)科研究。Email: chen_yan04@163.com 通信作者：袁晉青(1962—)，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，博士，主要從事心血管內(nèi)科研究。Email: jqyuan29007@sina.com

【中圖分類號(hào)】R973；R541.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A【DOI】10.16806/j.cnki.issn.1004-3934.2016.03.005

收稿日期：2015-12-15

The Updates of Ticagrelor Use in Clinical Practice

CHEN Yan, YUAN Jinqing

【Abstract】The clinical benefits of dual antiplatelet therapy (aspirin + clopidogrel) in the management of acute coronary disease are well established.Clopidogrel requires hepatic activation and produces variable platelet inhibition based on genetic polymorphisims. Ticagrelor, the member of the nonthienopyridines, is an orally active, selective P2Y12receptor antagonist, thereby inhibiting ADP-mediated platelet response. Ticagrelor shows greater platelet inhibition improved cardiovascular outcomes than clopidogrel, while has a comparable major bleeding risk in the management of acute coronary syndrome.We also find the lack of benefits in PHILO population and the patients erolled from USA in the PLATO study. This article focuses on the updates of ticagrelor use in clinical practice. More data required to definitively position ticagrelor in the management of stable coronary heart disease.

【Key words】Ticagrelor; P2Y12receptor antagonist;Antiplatelet therapy