楊廣祥++穆永旭++要紅葉

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.16.068

[摘要] 目的 探討介入治療糖尿病周圍血管病（PAD）的臨床療效。 方法 回顧性分析該院2013年2月—2015年2月收治的糖尿病周圍血管病患者24例，比較介入治療前后的臨床療效及踝肱指數(shù)。結(jié)果 所有患者手術(shù)均成功，術(shù)后患肢皮溫升高，靜息痛、間歇性跛行較前好轉(zhuǎn)，足部潰瘍處新生肉芽組織；踝肱指數(shù)由術(shù)前的（0.58+0.11）上升到術(shù)后的（0.89+0.15），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 介入治療PAD可有效改善患肢的血運，促進(jìn)潰瘍愈合，降低截肢率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 介入治療；糖尿病足；臨床療效

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）08（b）-0068-02

糖尿病周圍血管?。≒eripherals Arterial Disease，PAD）是糖尿病最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，其致殘率高，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，據(jù)報道[1]每年截肢的患者中有50%是糖尿病患者，我國約有20%～40%的糖尿病患者并發(fā)下肢血管病變[2]。臨床上常用內(nèi)科的治療方法為控制血糖，局部換藥，改善微循環(huán)等治療，其療程長且效果差。近年隨著介入放射學(xué)的快速發(fā)展，介入治療PAD因其微創(chuàng)、可有效改善患肢的血液循環(huán)而備受臨床關(guān)注?，F(xiàn)回顧該院介入治療PAD患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2015年2月收治的PAD患者24例為研究對象，其中男性16例，女性8例，患肢32條，平均年齡為（62±3）歲，糖尿病病程為（10.5±3.2）年，納入標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病足分會診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有患肢患肢皮溫均低于正常，合并心臟病患肢10例，合并高血壓患者16例，間歇性跛行患者14例，周圍神經(jīng)病變4例，足部潰瘍患肢4例。對患肢（32條腿）進(jìn)行Fontaine分級，Ⅰ級8例（無任何癥狀）。Ⅱa級8例（輕度間歇性跛行），Ⅱb級5例（中、重度間歇性跛行）Ⅲ級6例（靜息痛），Ⅳ級5例（潰瘍、壞疽）。所有患肢術(shù)前均行雙下肢彩色多普勒超聲及CTA檢查證實存在血管病變，并根據(jù)公式（ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓）計算出踝肱指數(shù)[4]。

1.2 方法

在DSA透視下，局麻后，采用Seldinger技術(shù)穿刺健側(cè)股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘，逆行送入導(dǎo)管致對側(cè)肢體，對患側(cè)行造影，觀察下肢血管病變范圍、位置及程度。造影后全身肝素化，每隔30 min左右經(jīng)導(dǎo)管追加肝素生理鹽水，防止導(dǎo)管鞘血液凝固。明確病變部位后測量其長度和狹窄度，送入球囊導(dǎo)管，加大壓力擴張球囊，對病變部位實施球囊擴張術(shù)，氣壓為4～10個大氣壓，每次擴張時間不得超過1 min，如效果不滿意可連續(xù)擴張。擴張后造影證實擴張效果，引入并釋放支架。術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣4100單位每12 h/次，口服波立維75 mg/d，阿司匹林1 mg/d。術(shù)后監(jiān)測凝血功能，注意患肢顏色、溫度變化，預(yù)防并發(fā)生的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①顯效：術(shù)后癥狀減輕，靜息痛、間歇性跛行、足踝部溫度三項指標(biāo)中的1項較術(shù)前減少2級以上；②有效：術(shù)后癥狀有所減輕，靜息痛、間歇性跛行、足踝部溫度三項指標(biāo)中的1項較術(shù)前減少1級以上；③無效：術(shù)后臨床癥狀無明顯遍變化，靜息痛、間歇性跛行、足踝部溫度三項指標(biāo)中的1項較術(shù)前無明顯變化。

1.3.2 踝肱指數(shù) 患者仰臥位，運用多普勒超聲測量患者脛后動脈與足背動脈收縮壓高值為踝動脈壓，并則定肱動脈收縮壓，兩者比值為踝肱指數(shù)。正常在1.0～1.4，<0.9存在外周血管病變，<0.5時存在嚴(yán)重血管狹窄，<0.3時可能存在壞疽。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

24例患者共32條患肢，所有患者手術(shù)均成功，術(shù)中無血管破裂，夾層動脈瘤、血管閉塞等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后患肢皮溫、靜息痛、間歇性跛較術(shù)前不同程度改善，足潰瘍處新生肉芽組織。其中顯效20條患肢，有效10條患肢，無效2條患肢。術(shù)后踝肱指數(shù)較術(shù)前明顯改善，由術(shù)前的（0.58+0.11）上升到術(shù)后的（0.89+0.15），其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-9.18，P<0.05）。

3 討論

由于人們生活水平提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病患者急劇增加。PAD有諸多原因，主要為血管病變、神經(jīng)病變以及感染，多發(fā)生在膝關(guān)節(jié)以下，累及數(shù)支動脈，特別是在脛、腓動脈，成節(jié)段行分布，多平面閉塞[5]。由于下肢病變的特殊性，血管搭橋等外科手術(shù)治療很難實施，大部分患者為了避免全身并發(fā)癥而需要截肢。因此，尋找一種安全有效的、快速恢復(fù)患肢血運減輕臨床癥狀的治療方法具有重要意義。

早期醫(yī)療水平及醫(yī)療器械的限制介入治療效果差，并發(fā)癥多[6]。近年來隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展以及微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管的出現(xiàn)解決了這一技術(shù)難題。Bosiers[7]等研究發(fā)現(xiàn)，以下肢病變?yōu)橹鞯奶悄虿』颊咝薪槿胧中g(shù)成功率高，并發(fā)癥低，是治療PAD有效方法。術(shù)前行雙下肢CTA檢查可以了解患者下肢血管病變情況，可以準(zhǔn)確的判斷病變部位、程度以及根據(jù)影像檢查結(jié)果選擇合適的手術(shù)方式。該研究采用介入治療糖尿病足患者，對24例患者32條患者采用支架腔內(nèi)成形術(shù)及球囊擴張術(shù)，其中顯效20條患肢，有效10條患肢，無效2條患肢，臨床效果顯著。術(shù)后1周患者皮溫增高，間歇性跛行及靜息痛都有不同程度的改善，證明介入治療PAD安全有效。手術(shù)過程中患者下肢出現(xiàn)一過性疼痛，我們猜測可能與球囊擴張狹窄血管有關(guān)，球囊擴張時阻斷血流出現(xiàn)缺血性疼痛，所以我們要嚴(yán)格控制球囊擴張的時間，推薦為1 min左右。膝下血管管經(jīng)細(xì)，對于廣泛病變的患者，操作時候務(wù)必要輕柔，且不可一味的追求恢復(fù)到原來的管經(jīng)，掌握合適的力度，避免出現(xiàn)血管破裂等并發(fā)癥，使患者病情“雪上加霜”。

彩色多普勒超聲以無創(chuàng)、靈敏度高、特異性好，可準(zhǔn)確定位等優(yōu)點成為診斷PAD的首選方法[8]。該組24例患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查并測量踝肱指數(shù)，發(fā)現(xiàn)病變后經(jīng)CTA及術(shù)中造影所證實。踝肱指數(shù)為下肢脛動脈或足背動脈收縮壓與肱動脈的比值，研究表明[9]ABI可作為判斷下肢血管病變程度及隨訪的指標(biāo)。該組患者ABI由術(shù)前（0.58+0.11）上升到術(shù)后（0.89+0.15），輔助監(jiān)測顯示治療有效，對于病情長的患者，我們推薦定期復(fù)查ABI，以期及早發(fā)現(xiàn)及時治療，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。此外臨床上也有一些學(xué)者采取以介入治療為主的綜合治療來改善下肢血管血運。張磊[10]等通過對42例老年糖尿病足患者行介入治療后聯(lián)合丹參紅花湯劑浸泡雙足，發(fā)現(xiàn)治療組治愈率明顯高于對照組。畢國璽[11]等對31例糖尿病足患者采用介入治療聯(lián)合中醫(yī)治療發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中藥治療標(biāo)本兼治，可延緩截肢時間。

PAD的治療需要多學(xué)科的綜合治療，介入治療以創(chuàng)傷小、精確治療病變部位、有效改善下肢血液循環(huán)等優(yōu)點在諸多治療方法中具有獨特的優(yōu)勢，對于今后治療糖尿病足有非比尋常的意義。

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（收稿日期：2016-05-24）