吳 文，聶 昆，李 敏，陳 濤，張 毅，錢傳云

作者單位：650032 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部(吳文，錢傳云)；三峽大學(xué)第三臨床學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(聶昆)，重癥醫(yī)學(xué)科(李敏，陳濤，張毅)

短軸平面與斜軸平面頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈超聲解剖位置關(guān)系研究

吳 文，聶 昆，李 敏，陳 濤，張 毅，錢傳云

作者單位：650032 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部(吳文，錢傳云)；三峽大學(xué)第三臨床學(xué)院葛洲壩中心醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科(聶昆)，重癥醫(yī)學(xué)科(李敏，陳濤，張毅)

【摘要】目的比較短軸平面和斜軸平面頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的超聲解剖位置,探討超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)最佳穿刺平面。方法選取2013年1月—2014年9月入住葛洲壩中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的180例患者，采用超聲探查患者頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的相對(duì)解剖位置關(guān)系，分別采用短軸平面和斜軸平面測(cè)量頸內(nèi)靜脈橫徑、頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊距離，計(jì)算頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率和安全穿刺范圍。結(jié)果在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)水平處，短軸平面與斜軸平面頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的相對(duì)解剖位置關(guān)系比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.146，P=0.017)。斜軸平面較短軸平面頸內(nèi)靜脈橫徑延長(zhǎng)〔(2.04±0.28)cm與(1.57±0.22)cm〕、頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊距離縮短〔(0.73±0.36)cm與(0.82±0.36)cm〕、頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率降低〔(37.0±17.6)%與(50.9±18.8)%〕、安全穿刺范圍增大〔(1.31±0.33)cm與(0.76±0.26)cm〕(P<0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)的短軸平面相比，斜軸平面能減少頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的重疊程度，提供更大的安全穿刺范圍，理論上可降低誤穿頸總動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，可作為更安全的超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺路徑。

在麻醉和重癥監(jiān)護(hù)中，頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)是建立中心靜脈通道最常選擇的途徑之一。依靠解剖標(biāo)志定位的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)容易造成機(jī)械損傷相關(guān)的并發(fā)癥，如誤穿動(dòng)脈、血腫、氣胸等，其并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)19%[1]。超聲引導(dǎo)下的頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可顯著降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高一次性穿刺成功率[2-3]，被美國(guó)超聲心動(dòng)圖協(xié)會(huì)、心血管麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)超聲醫(yī)師協(xié)會(huì)寫(xiě)入指南推薦[4-5]。目前，短軸平面為超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)最常用的引導(dǎo)平面，而斜軸平面是近年提出的新的引導(dǎo)平面。本研究通過(guò)比較短軸平面和斜軸平面頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的超聲解剖特點(diǎn)，為超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)選擇最佳的穿刺平面提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：入住重癥醫(yī)學(xué)科需要進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除妊娠、年齡<18歲、體質(zhì)指數(shù)(BMI)>30.0 kg/m2或<18.0 kg/m2、頸椎手術(shù)史、氣管切開(kāi)手術(shù)史和曾接受頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的患者。

1.2臨床資料選取2013年1月—2014年9月入住葛洲壩中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的180例患者為研究對(duì)象，其中男101例，女79例；年齡34～76歲，平均年齡55歲；BMI 18.6～27.4 kg/m2，平均BMI 24.5 kg/m2；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分10～21分，平均15分。入選病例皆為行擇期手術(shù)的外科術(shù)后患者，其中腹部外科手術(shù)患者69例，骨科手術(shù)患者52例，神經(jīng)外科手術(shù)患者34例，泌尿外科手術(shù)患者17例，血管外科手術(shù)患者8例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3儀器與方法患者去枕平臥，將頭偏向左側(cè)30°。使用ACUSON Antares超聲診斷系統(tǒng)(SIEMENS，德國(guó))的VFX13-5高頻探頭(頻率為5～13 MHz)，將探頭橫行放置在胸鎖乳突肌三角(胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣構(gòu)成的三角形)的頂點(diǎn)處，探頭標(biāo)記指向患者內(nèi)側(cè)。可見(jiàn)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的短軸平面，其中靜脈血管壁薄，為橢圓形，無(wú)搏動(dòng)，探頭加壓可將其壓扁。動(dòng)脈血管壁厚、管腔較圓、可見(jiàn)搏動(dòng)、加壓不能壓扁。使用彩色多普勒超聲可見(jiàn)紅色血流信號(hào)區(qū)域?yàn)轭i總動(dòng)脈，而藍(lán)色血流信號(hào)區(qū)域?yàn)轭i內(nèi)靜脈(見(jiàn)圖1，本文圖1、2彩圖見(jiàn)本刊官網(wǎng)www.chinagp.net電子期刊相應(yīng)文章附件)，調(diào)整探頭位置將頸內(nèi)靜脈顯示于屏幕中央，隨后凍結(jié)并保存超聲圖像，納入短軸平面。

隨后將探頭逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)60°，探頭標(biāo)記指向患者頭側(cè)，即為頸內(nèi)靜脈的斜軸平面。判斷動(dòng)脈及靜脈方法同短軸平面法，隨后凍結(jié)并保存超聲圖像，納入斜軸平面。獲得兩平面超聲圖像過(guò)程中無(wú)時(shí)間間隔，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并且操作者注意避免探頭壓力對(duì)血管形態(tài)和位置的影響。

1.4觀察指標(biāo)分別記錄短軸平面和斜軸平面的頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的相對(duì)解剖位置關(guān)系，分為頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的側(cè)方、頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈部分重疊和完全重疊3種類型。當(dāng)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率<15%時(shí)為頸內(nèi)靜脈在頸總動(dòng)脈的側(cè)方，兩者重疊率>65%時(shí)為頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈完全重疊，其余為頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈部分重疊。

分別測(cè)量短軸平面和斜軸平面的頸內(nèi)靜脈橫徑及頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊距離；計(jì)算頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率(%)=〔頸內(nèi)靜脈橫徑/頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊距離〕×100%；計(jì)算安全穿刺范圍=頸內(nèi)靜脈橫徑-頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊距離，即為頸總動(dòng)脈在體表垂直投影之外可供安全穿刺的水平距離(見(jiàn)圖2)。

同行評(píng)議：

本研究比較短軸平面和斜軸平面的頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的超聲解剖位置,探討超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管術(shù)最佳的穿刺平面，提出了新的檢查方法，有一定的臨床推廣價(jià)值。本研究設(shè)計(jì)合理，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可信，討論中介紹的檢查方法有所改進(jìn)，其有參考價(jià)值。

注：A為頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈部分重疊的同一患者的短軸平面(左)和斜軸平面(右)；B為頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈完全重疊的同一患者的短軸平面(左)和斜軸平面(右)

圖1患者頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈超聲表現(xiàn)

Figure 1Ultrasound manifestations of internal jugular vein (IJV) and common carotid artery (CCA)

注：A為短軸平面，B為斜軸平面，IJV=頸內(nèi)靜脈，CCA=頸總動(dòng)脈，V=頸內(nèi)靜脈橫徑，S=頸內(nèi)靜脈安全穿刺范圍，O=頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊距離

圖2短軸平面和斜軸平面的頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系

Figure 2Anatomical positional relation between IJV and CCA at oblique axis plane and short axis plane

2結(jié)果

2.1頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈相對(duì)解剖位置關(guān)系在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)水平處，短軸平面與斜軸平面頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的相對(duì)解剖位置關(guān)系比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.146，P=0.017，見(jiàn)表1)。

2.2 短軸平面與斜軸平面頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈超聲檢查觀察指標(biāo)比較斜軸平面較短軸平面頸內(nèi)靜脈橫徑延長(zhǎng)、頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊距離縮短、頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率降低、安全穿刺范圍增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1短軸平面與斜軸平面頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的相對(duì)解剖位置關(guān)系比較〔n(%)，n=180〕

Table 1Comparison of anatomic positional relationship of IJV and CCA between oblique axis plane and short axis plane

平面?zhèn)确讲糠种丿B完全重疊短軸平面33(18.3)128(71.1)19(10.6)斜軸平面52(28.9)119(66.1) 9(5.0)

Table 2Comparison of observation indexes of IJV and CCA between oblique axis plane and short axis plane

平面頸內(nèi)靜脈橫徑(cm)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊距離(cm)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率(%)安全穿刺范圍(cm)短軸平面1.57±0.220.82±0.3650.9±18.80.76±0.26斜軸平面2.04±0.280.73±0.3637.0±17.61.31±0.33t值-16.8652.1996.865-16.799P值<0.0010.029<0.001<0.001

3討論

長(zhǎng)軸平面和短軸平面是目前最常使用的超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的引導(dǎo)平面。雖然超聲提供的“實(shí)時(shí)”影像可觀察到針尖進(jìn)入靜脈，但仍無(wú)法避免誤穿頸總動(dòng)脈和引起頸內(nèi)靜脈后壁損傷等并發(fā)癥發(fā)生[6-7]。

長(zhǎng)軸平面雖可顯示進(jìn)針路徑和針進(jìn)入血管腔的過(guò)程，但由于不能顯示頸內(nèi)靜脈周圍的解剖組織結(jié)構(gòu)以及需要將血管的最大的軸面、行進(jìn)的針體均保持在狹窄的超聲波平面上，故掌握難度較大，并且無(wú)法避免丟失針頭而造成動(dòng)脈損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前，國(guó)內(nèi)外許多研究指出，短軸平面與長(zhǎng)軸平面相比，在一次性穿刺成功率、降低動(dòng)脈損傷、穿刺時(shí)間和操作性方面均更具優(yōu)勢(shì)。其中，Tokumine等[8]認(rèn)為，長(zhǎng)軸平面穿刺需要長(zhǎng)時(shí)間的訓(xùn)練和更高的操作技巧，并且容易受到血管解剖形態(tài)的影響。Chittoodan等[9]指出，短軸平面對(duì)于初學(xué)者容易掌握，可以降低動(dòng)脈損傷的概率，一次性穿刺成功率和調(diào)節(jié)進(jìn)針?lè)较虻拇螖?shù)優(yōu)于長(zhǎng)軸平面。權(quán)哲峰等[10]亦通過(guò)研究指出，短軸平面比長(zhǎng)軸平面簡(jiǎn)單、時(shí)間短。故目前臨床上仍多使用短軸平面進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。

而使用短軸平面誤穿頸總動(dòng)脈主要分為兩種情況：(1)直接穿入頸總動(dòng)脈管腔內(nèi)，此種情況在超聲引導(dǎo)下的發(fā)生概率較?。?2)頸總動(dòng)脈主要在頸內(nèi)靜脈的下內(nèi)側(cè)方或下方，兩者可在垂直方向上部分重疊或完全重疊，由于短軸平面為平面外技術(shù)，不能良好地顯示針頭行進(jìn)的過(guò)程和進(jìn)針的深度，當(dāng)兩血管重疊程度高時(shí)，一旦穿透頸內(nèi)靜脈后壁，則很可能誤入頸總動(dòng)脈。Troianos 等[11]利用超聲在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)處觀察1 136例患者的血管解剖，發(fā)現(xiàn)有54%患者動(dòng)靜脈重疊率超過(guò)75%。僅有不超過(guò)10%的患者頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈為并行關(guān)系。在本研究中180例患者短軸平面頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈為并行關(guān)系的僅占18.3%(重疊率<15%)，其余均為重疊關(guān)系。Saitoh等[12]研究中指出，隨著頭部旋轉(zhuǎn)角度的增加，頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈在超聲橫截面的重疊率也顯著增加。這種動(dòng)脈、靜脈重疊的解剖形態(tài)是動(dòng)脈損傷的高危因素。

Dilisio等[13]在2012年介紹了一種新穎的斜軸平面進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，可良好地顯示頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的相鄰關(guān)系，并且結(jié)合了長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)，可以跟蹤穿刺針從入皮到進(jìn)入血管的全過(guò)程。穿刺進(jìn)針的方向由頸內(nèi)靜脈的頭內(nèi)側(cè)指向外側(cè)骶尾側(cè)，即為內(nèi)側(cè)斜軸平面內(nèi)技術(shù)。本研究通過(guò)比較短軸平面與斜軸平面頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的超聲解剖位置發(fā)現(xiàn)，相比較短軸平面，斜軸平面的頸內(nèi)靜脈橫徑更長(zhǎng)，頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的重疊程度更小。使用斜軸平面穿刺，可以將頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率由(50.9±18.8)%減少至(37.0±17.9)%。Wilson等[14]使用穿刺模型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)斜軸平面比短軸平面可明顯減少頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的重疊率，并且通過(guò)分析穿刺后的血管模型，發(fā)現(xiàn)可降低穿透頸內(nèi)靜脈后壁而導(dǎo)致誤入頸總動(dòng)脈的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，斜軸平面的頸內(nèi)靜脈安全穿刺范圍亦比短軸平面大。張藝瀧等[15]的研究認(rèn)為，無(wú)論頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率是多少，頸內(nèi)靜脈安全穿刺范圍越大，穿刺成功率越大，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥就越少。本研究通過(guò)使用斜軸平面，在統(tǒng)一穿刺位置，安全穿刺范圍由短軸平面的(0.76±0.26)cm增加至到 (1.31±0.33)cm，可供穿刺的安全范圍增加了近1倍。故使用斜軸平面進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)可在以上兩個(gè)重要方面減少誤穿頸總動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。

斜軸平面實(shí)際為短軸平面的改進(jìn)，在短軸平面的基礎(chǔ)上探頭輕度旋轉(zhuǎn)，確定穿刺平面迅速、定位方便，并且可同長(zhǎng)軸平面一樣，使用平面內(nèi)技術(shù)，穿刺過(guò)程中不需要調(diào)整探頭位置，操作過(guò)程簡(jiǎn)單，可見(jiàn)清晰監(jiān)視針體行徑方向和頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系，增加了操作者行頸內(nèi)靜脈穿刺的信心，既可以縮短穿刺時(shí)間，又能最大限度地降低誤穿頸總動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[16]。

筆者認(rèn)為，在臨床上選擇何種穿刺平面技術(shù)取決于頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的解剖位置關(guān)系，建議在穿刺前使用超聲對(duì)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的走行、重疊率進(jìn)行評(píng)價(jià)。如兩者重疊率小，則可選擇短軸平面，如頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈重疊率大，則可選擇斜軸平面。筆者發(fā)現(xiàn)，在短軸平面上很多頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈完全重疊，無(wú)安全穿刺范圍，通過(guò)改換斜軸平面，頸總動(dòng)脈的位置便移動(dòng)到頸內(nèi)靜脈的內(nèi)側(cè)，重疊率減少，并且提供了可以安全穿刺的范圍。

綜上所述，與短軸平面相比，使用斜軸平面作為超聲引導(dǎo)平面進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，在理論上可有效降低誤穿頸總動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)和增加穿刺成功率，進(jìn)而降低遠(yuǎn)期導(dǎo)管相關(guān)性的血流感染發(fā)生概率，尤其對(duì)危重癥患者意義重大[17]。但本研究?jī)H探討了斜軸平面的超聲引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，并沒(méi)有進(jìn)行穿刺置管，需要在以后的研究中開(kāi)展前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究給予證實(shí)。斜軸平面由于其超聲解剖方面的優(yōu)勢(shì)，并且集合了短軸平面和長(zhǎng)軸平面的優(yōu)點(diǎn)，必定在今后的臨床實(shí)踐中被越來(lái)越多的采用。

作者貢獻(xiàn)：吳文、聶昆進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李敏、陳濤、張毅進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；錢傳云進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

【關(guān)鍵詞】超聲檢查；頸總動(dòng)脈；頸靜脈；穿刺術(shù)

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Ultrasonic Study on Anatomic Positional Relationship Between Internal Jugular Vein and Common Carotid Artery at Oblique Axis Plane and Short Axis PlaneWUWen,NIEKun,LIMin,etal.DepartmentofEmergency，theFirstAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650032，China

【Abstract】ObjectiveTo compare the ultrasonic anatomic position of internal jugular vein (IJV) and common carotid artery (CCA) between oblique axis plane and short axis plane,and to identify the optimal axis plane IJV catheterization by ultrasonic guidance.MethodsEnrolled 180 patients who were admitted into the Department of Emergency of the Gezhouba Central Hospital from January 2013 to September 2014.The anatomic positional relation between IJV and CCA was investigated by ultrasonic inspection,and the overlapping ratio and safe puncture range of IJV and CCA were calculated.ResultsAt the horizontal level of sternocleidomastoid triangle,oblique axis plane and short axis plane were not significantly different in the anatomic positional relation between IJV and CCA (χ2=8.146，P=0.017).Oblique axis plane was longer in the transverse diameter of jugular vein 〔(2.04±0.28)cm vs.(1.57±0.22)cm〕,shorter in the overlapping distance of IJV and CCA 〔(0.73±0.36)cm vs.(0.82±0.36)cm〕,lower in the overlapping rate of IJV and CCA 〔(37.0±17.6)% vs.(50.9±18.8)%〕 and larger in the safe puncture range than short axis plane 〔(1.31±0.33)cm vs.(0.76±0.26)cm〕 (P<0.05).ConclusionCompared with conventional axial plane,oblique axis plane could reduce the overlapping degree of IJV and CCA and provide longer safe puncture range,which could theoretically reduce the risk of carotid artery puncture.Oblique axis plane could be used as a safer path of IJV puncture.

【Key words】Ultrasonography；Carotid artery,common；Jugular veins；Punctures

(收稿日期：2015-04-27；修回日期：2015-12-15)

【中圖分類號(hào)】R 445.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.027

通信作者：錢傳云，650032 云南省昆明市，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部；E-mail：qianchuanyun@126.com

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