魏 國，梁 杰，李玉鵬，吳瓊婭，陳劍鋒

作者單位：443000 湖北省宜昌市，三峽大學人民醫(yī)院骨科

氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素減少單側全膝關節(jié)置換術后出血的有效性及安全性研究

魏 國，梁 杰，李玉鵬，吳瓊婭，陳劍鋒

作者單位：443000 湖北省宜昌市，三峽大學人民醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討氨甲環(huán)酸(TXA)聯(lián)合腎上腺素減少單側全膝關節(jié)置換術(TKA)后出血的有效性及安全性。方法按照隨機、雙盲原則，選取2014年5月—2015年4月在三峽大學人民醫(yī)院骨科初次行單側TKA且符合納入與排除標準的患者96例為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組(n=48)和對照組(n=48)。試驗組向關節(jié)腔內注射TXA和腎上腺素；對照組向關節(jié)腔內注射TXA。比較兩組患者手術時間、術中止血帶使用時間、術后3 d血紅蛋白(Hb)下降值、術后3 d血細胞比容(Hct)下降值、術后3 d D-二聚體水平、總出血量、術后引流量、隱性出血量、異體輸血率、大腿周經變化率、小腿周經變化率、下肢靜脈血栓(DVT)發(fā)生率、皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率。隨訪3個月，觀察是否發(fā)生癥狀性DVT。結果術后3個月的門診及電話隨訪未發(fā)現(xiàn)癥狀性DVT。兩組患者手術時間、術中止血帶使用時間、術后3 d D-二聚體水平、異體輸血率、DVT發(fā)生率比較(P>0.05)。試驗組患者術后3 d Hb下降值、術后3 d Hct下降值、總出血量、術后引流量、隱性出血量、大腿周經變化率、小腿周經變化率、皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率均小于對照組(P<0.05)。結論TXA聯(lián)合腎上腺素減少單側TKA后出血的療效明顯且安全。

全膝關節(jié)置換術(totalkneearthroplasty，TKA)是治療終末期膝關節(jié)病變的有效方法，可緩解患者疼痛，改善膝關節(jié)功能。術后出血則是TKA的主要并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，單側TKA的平均出血量為1 450～1 790ml，10%～38%的患者因此出現(xiàn)術后貧血的癥狀和體征，需要進行輸血治療糾正偏低的血紅蛋白(Hb)[1]。眾所周知，同種異體輸血可能會帶來許多嚴重的后果，包括血源性感染、免疫反應、血管內溶血及輸血相關的凝血功能障礙等，同時也增加了患者的經濟負擔[2-3]。因此，如何降低TKA圍術期出血量是骨科醫(yī)生一直關注的問題。

術中截骨、擴髓會造成術后大量出血，術中止血帶的使用雖然可以減少出血，使視野更清晰，但松開止血帶以后，會導致纖維蛋白溶解系統(tǒng)的激活，進一步加重術后出血[4]。大量研究已證實，氨甲環(huán)酸(tranexamicacid，TXA)作為一種抗纖溶藥物，不管是靜脈滴注，還是關節(jié)腔內注射均可有效減少TKA后出血和輸血率；相對而言，關節(jié)腔內注射TXA的作用比靜脈滴注要顯著，并且可以減少靜脈血栓形成的風險[5-6]。近年來，也有一些學者主張將稀釋后的腎上腺素運用于關節(jié)腔內來減少術后出血，但是腎上腺素會有一系列的并發(fā)癥，如切口皮膚邊緣的壞死、血腫、高血壓及靜脈血栓等[7-8]。因此，介于TXA的抗纖溶作用及腎上腺素收縮微血管減少滲血的作用，本研究組采用前瞻性隨機對照研究分析TXA聯(lián)合腎上腺素對TKA后出血的影響，并進一步評價其有效性和安全性，以指導臨床醫(yī)師用藥，減少患者術后出血，加快患者康復進程。

1資料與方法

1.1納入與排除標準納入標準：(1)診斷為單側膝關節(jié)退變性骨關節(jié)炎；(2)初次行TKA；(3)年齡≥60歲；(4)術前Hb、血小板計數(shù)、凝血功能、雙下肢靜脈彩超均正常。排除標準：(1)目前正在使用抗凝藥物，有凝血功能障礙或對抗凝藥物過敏；(2)一般情況差，合并缺血性心臟病、慢性心功能不全、嚴重的肝腎功能不全等嚴重基礎疾病；(3)有TXA或低分子肝素禁忌證；(4)有血栓形成傾向(惡性腫瘤、神經血管病或血栓栓塞病史等、支架植入術后)。

1.2一般資料按照隨機、雙盲原則，選取2014年5月—2015年4月在三峽大學人民醫(yī)院骨科初次行單側TKA且符合納入與排除標準的患者96例為研究對象。其中男31例，女65例；年齡60～85歲，平均年齡(65.8±6.8)歲。采用隨機數(shù)字表法將患者分為試驗組(n=48)和對照組(n=48)。本研究通過三峽大學人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者知情同意。

1.3研究方法

1.3.1手術方法手術由同一組關節(jié)科醫(yī)師完成，采用常規(guī)TKA操作步驟，選擇后穩(wěn)定型GenesisⅡ骨水泥型假體(施樂輝有限公司，美國)。全身麻醉下上止血帶后手術，壓力設定為患者收縮壓+110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，采用髕旁內側關節(jié)囊入路。手術操作完成，放置引流管，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎后松止血帶。試驗組在縫合關節(jié)囊后松止血帶前通過引流管向關節(jié)腔內注射溶于50 ml 0.9%氯化鈉溶液的TXA(1 g)和腎上腺素(0.25 mg)；對照組向關節(jié)腔內注射溶于50 ml 0.9%氯化鈉溶液的TXA(1 g)。

本研究創(chuàng)新點：

現(xiàn)國內外研究主要集中探討氨甲環(huán)酸的不同用藥方式和劑量對全膝關節(jié)置換術(TKA)后出血的作用，但很少有人研究氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素用藥的作用效果。TKA后出血是影響患者術后康復的主要因素，本研究采用雙盲隨機方法研究氨甲環(huán)酸聯(lián)合腎上腺素對減少TKA后出血的效果，取得了較好的療效，并且證明比單獨用藥的效果要顯著，這對減少TKA圍術期出血的臨床用藥具有指導意義。

1.3.2術后處理兩組患者術后均夾閉引流管4 h后自然引流，術區(qū)冰敷6 h，加壓包扎24 h，術后48 h拔除引流管。術后12 h皮下注射低分子肝素鈣5 000 U，1次/d，至術后15 d。當Hb<80 g/L時或合并貧血癥狀時輸入異體血糾正Hb至80 g /L以上。麻醉蘇醒后開始踝關節(jié)活動，進行肌肉等長收縮鍛煉，協(xié)助患者進行膝關節(jié)主動功能鍛煉；2～3 d后在助行器輔助下下地行走；術后14 d拆線。

1.4觀測指標包括手術時間、術中止血帶使用時間、術后3 d Hb下降值、術后3 d血細胞比容(Hct)下降值、術后3 d D-二聚體水平、總出血量、術后引流量、隱性出血量、異體輸血率、大腿周經(于髕骨上10 cm測量)變化率、小腿周經(小腿最長周經)變化率、下肢靜脈血栓(DVT)發(fā)生率、皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率。總出血量=術前血容量×(術前Hct-術后Hct)；術后引流量=傷口引流量+紗布墊稱重的增加凈重；隱性出血量=圍術期總出血量-顯性出血量；大(小)腿周經變化率=〔術后3 d大(小)腿周經-術前大(小)腿周經〕/術前大(小)腿周經，周經變化率反映了關節(jié)腫脹或萎縮的程度。術后7 d或患者出現(xiàn)下肢明顯腫痛、高度懷疑深靜脈栓塞時，行彩色多普勒超聲檢查明確有無DVT形成，術后3個月內通過門診及電話隨訪判斷是否發(fā)生癥狀性DVT。

2結果

2.1一般情況術后兩組患者均無切口感染、延遲愈合，無術后心腦血管并發(fā)癥及死亡，患者均于術后14 d拆線，切口Ⅰ期愈合。術后3個月的門診及電話隨訪未發(fā)現(xiàn)癥狀性DVT。兩組患者性別、年齡、體質指數(shù)(BMI)、Hb、Hct、D-二聚體水平、大腿周徑、小腿周徑比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2觀測指標比較兩組患者手術時間、術中止血帶使用時間、術后3 d D-二聚體水平、異體輸血率、DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。試驗組患者術后3 d Hb下降值、術后3 d Hct下降值、總出血量、術后引流量、隱性出血量、大腿周經變化率、小腿周經變化率、皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

3討論

TKA圍術期大量出血被越來越多的醫(yī)生和患者重視，出血量過多不僅會延遲術后康復，增加圍術期心血管并發(fā)癥發(fā)生風險，而且需要接受異體輸血，會引發(fā)免疫反應或各種傳染性疾病，同時也增加患者的住院費用和住院時間[5,9]。既往研究顯示，止血帶、術中電刀及雙極電凝、術后引流管的夾閉及抗纖溶藥物、術后彈力包扎及關節(jié)置換處冰敷等多種方法被運用于TKA中以減少圍術期出血量和輸血量，雖然這些方法起到了一定的效果，但仍達不到臨床醫(yī)師的期望值[5,10-11]。TXA作為一種抗纖溶藥物，能夠競爭抑制纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附，防止其激活，達到抑制纖維蛋白溶解的作用[12]。目前，TXA在減少TKA后出血的作用已得到了眾多學者的認同，其主要使用方法是通過靜脈滴注和關節(jié)腔內注射[13]。傅德杰等[14]發(fā)現(xiàn)，TXA能夠有效減少TKA后出血量，降低輸血率和輸血量，且并未增加術后深靜脈血栓及肺栓塞的發(fā)生率。Hamlin等[15]通過比較靜脈滴注TXA和關節(jié)腔內注射TXA發(fā)現(xiàn)，2種給藥途徑均可有效減少術后出血量、降低輸血率、改善患者的一般情況并維持血流動力學穩(wěn)定，但關節(jié)腔內注射TXA的作用較明顯，并且避免了靜脈滴注可能帶來的靜脈血栓、肺栓塞風險。同樣，Sarzaeem等[16]比較了靜脈滴注、關節(jié)腔沖洗和通過引流管注射關節(jié)腔內3種方法的療效，發(fā)現(xiàn)3種方法均能減少術后Hb下降值、術后引流量和輸血率，并且通過引流管注射關節(jié)腔內的方法減少術后引流量的作用較為顯著。因此，本研究采用通過引流管向關節(jié)腔內注射的給藥方式，來探討TXA聯(lián)合腎上腺素在初次單側TKA中的有效性及安全性。

本研究結果顯示，試驗組術后3 d Hb下降值、術后3 d Hct下降值、總出血量、術后引流量、隱性出血量小于對照組，且兩組異體輸血率無差異。表明TXA聯(lián)合腎上腺素減少單側TKA后出血的作用要比單用TXA強，特別是減少術后引流量及隱性出血量的作用較顯著，但TXA聯(lián)合腎上腺素并未降低異體輸血率，這可能與本研究患者總出血量較低及研究選擇的輸血標準不同有關。試驗組皮下瘀斑面積>1%發(fā)生率低于對照組，提示TXA聯(lián)合腎上腺素可以明顯減少隱性出血量。既往研究中，TXA和腎上腺素分別單獨使用于關節(jié)腔內，均可降低TKA后出血量和輸血率，并沒有增加DVT、傷口感染及延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生風險[2,6-8,13-17]。腎上腺素作為一種血管活性藥物，不僅具有收縮外周血管的作用，而且還可以通過α2-腎上腺素受體促進血小板的聚集，達到止血的作用[18]。具有抗纖溶作用的TXA運用于關節(jié)腔內還可以促進血液凝固，穩(wěn)定血凝塊，再加上腎上腺素收縮微血管的作用，可延長TXA的作用時間，從理論上講其具有協(xié)同作用，聯(lián)合用藥減少TKA后出血的療效要比單獨用藥顯著[17,19-20]。本研究也佐證了這一點，同時試驗組大腿周經變化率、小腿周經變化率小于對照組，說明TXA聯(lián)合腎上腺素可減少術后患肢腫脹，有利于術后的康復訓練。Gao等[19]在不放置引流管的情況下，通過向關節(jié)腔內注射TXA及腎上腺素和單獨使用TXA來探討其TKA后的止血療效，聯(lián)合用藥組術后總出血量、隱性出血量明顯小于單獨用藥組，可明顯減輕術后腫脹，兩組輸血率無差異，本研究結果與之相似。

表1　兩組患者一般資料比較

注：a為χ2值；BMI=體質指數(shù)，Hb=血紅蛋白，Hct=血細胞比容

表2　兩組患者觀測指標比較

注：a為χ2值；DVT=下肢靜脈血栓

TKA后使用TXA聯(lián)合腎上腺素的安全性主要考慮是否會增加DVT形成的風險。本研究結果顯示，兩組DVT發(fā)生率無差異，術后3個月的門診及電話隨訪未發(fā)現(xiàn)癥狀性DVT，提示TXA聯(lián)合腎上腺素不會增加DVT形成的風險。本研究結果顯示，術后兩組患者均無切口感染、延遲愈合，無術后心腦血管并發(fā)癥及死亡，患者均于術后14 d拆線，切口Ⅰ期愈合，提示TXA聯(lián)合腎上腺素并未增加心腦血管疾病、切口感染、延遲切口愈合及皮膚邊緣壞死等并發(fā)癥發(fā)生風險。此外，兩組術后3 d D-二聚體水平無差異，也提示TXA聯(lián)合腎上腺素不會增加血栓形成的風險。

本研究的主要局限性：(1)本研究納入的樣本數(shù)量較少，未進行長期的隨訪和術后關節(jié)功能評分。(2)由于費用的限制，隨訪期間并未采用彩超等客觀檢查方式來判斷DVT的發(fā)生情況，而是根據(jù)臨床癥狀來判斷的，這在一定程度上會影響結果的可靠性。(3)國內外對于TXA和腎上腺素的用量沒有達成共識，是否有最佳的安全使用劑量，使減少術后出血的作用達到最大化，本研究無法得到證實。

綜上所述，在松止血帶前通過引流管向關節(jié)腔內注射TXA與腎上腺素比單用TXA的療效要明顯，能夠減少TKA后總出血量、術后引流量、隱性出血量，可減輕患肢的腫脹，有利于術后康復，且不增加DVT、皮膚邊緣壞死及心腦血管疾病發(fā)生的風險。關節(jié)腔內注射TXA聯(lián)合腎上腺素減少TKA后出血的療效明顯且安全，但其最佳用藥劑量需要進一步探究。

作者貢獻：梁杰、魏國進行實驗設計與實施；魏國資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；李玉鵬、吳瓊婭、陳劍鋒進行實驗實施、評估、資料收集；梁杰進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

【關鍵詞】氨甲環(huán)酸；腎上腺素；膝關節(jié)；人工全膝關節(jié)置換術；手術后出血

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Efficacy and Safety of Tranexamic Acid Plus Epinephrine on Reducing Postoperative Blood Loss After Unilateral Total Knee ArthroplastyWEIGuo,LIANGJie,LIYu-peng,etal.DepartmentofOrthopaedic,People′sHospitalofChinaThreeGorgesUniversity,Yichang443000,China

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyoftranexamicacidplusepinephrineonreducingpostoperativebloodlossafterunilateraltotalkneearthroplasty(TKA).MethodsAccordingtotheprincipleofbeingrandomizedanddouble-blind,96patientswhounderwentunilateralTKAforthefirsttimeinDepartmentofOrthopaedicofPeople′sHospitalofChinaThreeGorgesUniversityfromMay2014toApril2015andmettheinclusionandexclusioncriteriawereenrolledinthisstudy.Allthepatientsweredividedintothetrialgroup(n=48)andthecontrolgroup(n=48)byrandomnumbertablemethod.Thetrialgroupwastreatedwithinjectionoftranexamicacidplusepinephrineintothekneejointcavity.Thecontrolgroupwastreatedwithonlyinjectionoftranexamicacidintothekneejointcavity.Comparisonwasmadebetweenthetwogroupsinsurgicalduration,intraoperativetourniquettime,thedecreaseofhemoglobin(Hb)andhematocrit(Hct)atpostoperative3d,D-dimeratpostoperative3d,totalbloodloss,postoperativetotaldrainagevolume,hiddenbloodloss,thenumberofpatientswhotookallogeneicbloodtransfusion,thechangeratesofthighandcalfgirths,theincidenceofdeepveinthrombosis(DVT)andtheincidenceofsubcutaneousecchymosisarea> 1%.Thepatientswerefollowedupfor3months,andwereobservedwhethertheysufferedfromthesymptomaticDVT.ResultsNosymptomaticDVTwasfoundduringtheclinicandtelephonefollow-upwithin3monthsafteroperation.Therewerenostatisticallysignificantdifferencesinsurgicalduration,intraoperativetourniquettime,D-dimeratpostoperative3d,thenumberofpatientswhotookallogeneicbloodtransfusion,theincidenceofDVT(P>0.05).ThedecreaseinHbandHctatpostoperative3d,totalbloodloss,postoperativetotaldrainagevolume,hiddenbloodloss,thechangeratesofthighandcalfgirths,theincidenceofsubcutaneousecchymosisarea> 1%intrialgroupweresignificantlylowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).ConclusionTranexamicacidplusepinephrineiseffectiveandsafeonreducingpostoperativebloodlossafterunilateralTKA.

【Keywords】Tranexamicacid;Epinephrine;Kneejoint;Totalkneearthroplasty;Postoperativehemorrhage

(收稿日期：2015-07-01；修回日期：2015-10-22)

【中圖分類號】R 473.6

【文獻標識碼】B

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.03.018

通信作者：梁杰，443000 湖北省宜昌市，三峽大學人民醫(yī)院骨科；E-mail：yixuewg@yeah.net

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