趙健

云南省昭通市第二人民醫(yī)院外二科，云南昭通 657000

腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的臨床分析

趙健

云南省昭通市第二人民醫(yī)院外二科，云南昭通 657000

目的 觀察并分析腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的危險因素，以指導臨床做好預防工作。 方法 該次研究對象整群選取2013年4月—2015年4期間該院收治的320例腹腔鏡膽囊切除術病例，回顧性分析入組病例臨床資料，總結膽管損傷的影響因素。結果 入組320例患者中膽管損傷共計11例，經(jīng)臨床對癥救治后治愈9例，另行肝門膽管-空腸Roux-en-Y吻合的1例患者術后伴有發(fā)熱以及膽漏癥狀，臨床采取引流處理后治愈；1例膽管損傷病例于術后發(fā)現(xiàn)，行肝門膽管-空腸Roux-en-Y吻合術時發(fā)生膽漏，給予引流后治愈。結論 腹腔鏡膽囊切除術操作中膽管損傷較為常見，術者應嚴格、系統(tǒng)地訓練腹腔鏡操作技術，熟悉并掌握膽管解剖以及變異知識，手術過程中應高度警惕膽管損傷，細致辨認肝外三管，做好醫(yī)源性膽管損傷的預防工作。

膽囊切除術；腹腔鏡；膽管損傷；醫(yī)源性；影響因素

腹腔鏡膽囊切除術屬于臨床較為常見的一種微創(chuàng)術式，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，術創(chuàng)較輕微，有利于患者術后早期康復，因此被臨床視為良性膽囊疾病治療的一種經(jīng)典術式。但在初開展腹腔鏡膽囊切除術時，膽總管的損傷是常見的且是嚴重的手術誤傷，統(tǒng)計數(shù)字顯示膽管損傷在腹腔鏡膽囊切除術中的發(fā)生率約在0.3%～3.4%[1-2]。如何盡量減少該類手術誤傷，提高手術質量，是對開展腹腔鏡膽囊切除術時值得研究的課題。該文以2013年4月—2015年4月期間該院收治的320例行腹腔鏡膽囊切除術的患者為研究對象，探討致膽管損傷的危險因素，旨在為臨床提供一定指導和幫助?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年4月—2015年4月期間該研究收治的320例腹腔鏡膽囊切除術患者納入該次研究，其中男197例，女 123例；年齡24～69歲，平均年齡（50.4±6.7）歲；其中122例為急性結石性膽囊炎，68例為慢性萎縮性膽囊炎，84例為慢性結石性膽囊炎，46例為膽囊息肉樣病變。其中手術致膽管損傷共計11例，10例均為術中發(fā)現(xiàn)，另1例為術后發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

回顧性分析入組病例臨床資料，分析膽管損傷原因如下：6例為膽管解剖變異，其中2例為膽囊管繞行自膽總管后方，至膽總管左側損傷肝總管；3例為膽囊

管匯入右肝管損傷右肝管；1例為迷走肝管受損。4例為局部病理因素引發(fā)解剖結構紊亂，主要由于膽囊反復慢性炎癥以及急性膽囊炎導致粘連或形成瘢痕，患者膽囊三角結構術野不清晰，其中2例為分離鉗刺穿肝總管，2例為肝總管被剪斷。另有1例為操作方法不當或術者經(jīng)驗不足所致，經(jīng)術后探查發(fā)現(xiàn)為鈦夾夾閉部分膽總管形成狹窄。

損傷后救治方法如下：其中10例為術中發(fā)現(xiàn)，3例行腹腔鏡下處理迷走肝管膽漏，余7例均為中轉開腹手術，其中包括肝總管橫斷行肝總管對端縫合聯(lián)合外引流1例、肝總管橫斷行肝管-空腸Roux-en-Y吻合術2例、肝總管側壁損傷行肝管-空腸Roux-en-Y吻合術2例、肝總管側壁損傷行肝總管修補術聯(lián)合外引流1例、右肝管側壁損傷行右肝管修補術聯(lián)合外引流1例。余1例為術后發(fā)現(xiàn)，手術結束后5d時伴有黃疸，胰膽管造影檢查發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄，常規(guī)開腹探查可見鈦夾將膽總管部分夾閉，將鈦夾拆除后給予膽總管引流處理。

2 結果

入組病例均成功隨訪，膽管損傷共計11例，經(jīng)臨床對癥救治，并在3～6月內留置T管引流，治愈9例，另行肝門膽管-空腸Roux-en-Y吻合的1例患者術后伴有發(fā)熱以及膽漏癥狀，臨床采取引流處理后治愈；1例膽管損傷病例于術后發(fā)現(xiàn)，行肝門膽管-空腸Rouxen-Y吻合術時發(fā)生膽漏，給予引流后治愈。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的危險因素較多，例如解剖變異、病理因素以及意識不足、腹腔鏡技術操作尚不熟練等等，其中解剖變異包括膽囊管匯合于右肝管、肝總管與膽囊管并行低位匯合、不同部位膽囊管自水平方向匯向膽總管、迷走膽管、膽囊管橫跨膽總管或于右肝管匯合、膽囊管過細或過短以及右副肝管存在等[3-5]。

該組中2例為膽囊管繞行自膽總管后方，至膽總管左側損傷肝總管；3例為膽囊管匯入右肝管損傷右肝管，1例為迷走肝管受損而導致膽瘺。亦有文獻報道[6-7]稱，迷走膽管受損合并膽瘺是腹腔鏡膽囊切除術后膽瘺的一個重要影響因素，臨床應予以重視。而病理因素導致術中膽管受損則多見于急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎和反復發(fā)作的慢性膽囊炎病例，患者Calot三角處于嚴重水腫與充血狀態(tài)，組織較為脆弱，有較大幾率發(fā)生出血[8-9]。該組11例膽管損傷病例中2例為分離鉗刺穿肝總管，2例為肝總管被剪斷。此外，術者意識不足，未充分認識腹腔鏡膽囊切除術的潛在危險性，一旦發(fā)生損傷往往無法及時察覺。一部分低年資醫(yī)師操作經(jīng)驗不足，但對于手術適應癥有嚴格把握，操作時小心謹慎，此類醫(yī)師往往屬于操作失誤觸碰膽管引發(fā)損傷，而非橫斷性損傷。

根據(jù)筆者個人工作經(jīng)驗總結發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術時損傷膽總管多見于如下幾種情況：（1）膽囊三角區(qū)粘連嚴重，三角區(qū)解剖辨認不清時；（2）病人過于肥胖，三角區(qū)由于脂肪覆蓋，再加上電凝鉤游離三角區(qū)脂肪時滲血影響局部解剖的辨認；（3）手術操作中，抓提膽囊的彈簧鉗鉗夾的位置過低，太靠近膽囊管匯入膽囊的位置，將膽總管一起上提，造成游離時損傷膽總管；（4）開始電凝鉤分離三角區(qū)時位置過低；（5）消瘦病人的膽囊管和膽總管容易被一起上提，并將門靜脈誤認為膽總管[10]。其中以膽囊急性炎癥以及膽囊三角慢性炎癥反復發(fā)作引起Calot三角出現(xiàn)異常解剖改變在臨床上更為多見[11-12]。該組中4例患者由于膽囊反復慢性炎癥以及急性膽囊炎導致粘連或形成瘢痕，膽囊三角結構術野不清晰而導致膽管受損，占總損傷的36.4%，與白洪祥等[13]報道相符。臨床認為在預防病理因素相關性解剖異常方面，倘若在術前能夠緩解或糾正膽囊三角炎性變化，則可有效降低術中出現(xiàn)膽管受損的幾率[14]。因此，應充分掌握膽囊管的解剖，重視膽囊三角的解剖，時刻警惕膽管的解剖變異；在進行腹腔鏡膽囊切除時解剖膽囊管必須遵循術野暴露清晰、精細解剖的原則，即使顯露肝總管、膽囊管及膽總管的交接部也必須看清三者的關系，才能切斷膽囊管；如果三者關系不清，則宜采用逆行或順逆相結合的膽囊切除法，必要時術中行膽囊管造影也有助于防止發(fā)生膽管損傷。此外，在解剖關系不清、持續(xù)出血以及有膽汁泄漏的情況下，適當放寬中轉開腹手術的適應證。術中膽管造影是預防和發(fā)現(xiàn)膽管損傷有效措施[15]。同時筆者認為，術者也應掌握手術技巧，應重視膽囊后三角解剖。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術操作中膽管損傷較為常見，術者應嚴格、系統(tǒng)地訓練腹腔鏡操作技術，熟悉并掌握膽管解剖以及變異知識，手術過程中應高度警惕膽管損傷，細致辨認肝外三管，做好醫(yī)源性膽管損傷的預防工作。

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Clinical Analysis of Laparoscopic Cholecystectomy Leading to Bile Duct Injury

ZHAO Jian
Second Department,Zhaotong Second People's Hospital,Zhaotong,Yunnan Province,657000 China

Objective To observe and analyze the risk factors of laparoscopic cholecystectomy leading to bile duct injury in order to guide the clinical prevention work.Methods The clinical materials of 320 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy treated from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed and the influencing factors of bile duct injury were summarized.Results There were 11 cases with bile duct injury of the 320 selected patients,and 9 cases were cured after clinical symptomatic treatment,there was 1 case with the symptoms of fever and bile leakage after the operation of hepatic hilar bile duct jejunum roux-en-Y anastomosis and was cured after dainage treatment,1 case with bile duct injury was found after operation,who was missed diagnosis in the operation of hepatic hilar bile duct jejunum rouxen-Y anastomosis and was cured after drainage.Conclusion Bile duct injury is common in the operation of laparoscopic cholecystectomy,operators should train laparoscopic operation technique strictly and systematically and know and master biliary anatomy and variation of knowledge,and they also should highly alert for bile duct injury in the process of operation, identify extrahepatic three tube carefully and complete the prevention work of iatrogenic bile duct injury.

Cholecystectomy;Laparoscopic;Bile duct injury;Iatrogenic;Influencing factors

R4

A

1674-0742（2016）01（a）－0078-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.01.078

2015-12-11）

趙?。?971.9-），男，云南昭通人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科臨床工作。