林建濱

廈門市第五醫(yī)院神經(jīng)外科，福建廈門　361101

顱骨缺損鈦網(wǎng)修補的常見問題及處理

林建濱

廈門市第五醫(yī)院神經(jīng)外科，福建廈門361101

目的 探討顱骨缺損鈦網(wǎng)修補過程中常見的問題、防治方法及效果。方法 對2009年1月—2015年12月該院收治的146例顱骨缺損行鈦網(wǎng)修補患者進行1個月～1年的隨訪，對鈦網(wǎng)修補過程中出現(xiàn)常見問題的40例患者的臨床資料回顧性分析。結果 該組40例出現(xiàn)常見問題的患者包括：外形效果差、影響美觀10例，術前骨窗塌陷或膨出10例，頭皮下積血、積液3例，硬膜下血腫、腦挫裂傷1例，咬合疼痛6例，切口愈合不良、頭皮壞死2例，切口感染2例，癲癇3例，鈦網(wǎng)外露3例。結論 顱骨缺損鈦網(wǎng)修補雖然手術操作簡單，但對于出現(xiàn)的常見問題應予足夠的重視，通過正確的術前評估、改進手術方法、提高手術技巧、采取相應的預防性措施可以降低相關問題的發(fā)生，提高手術的成功率。

顱骨缺損;鈦網(wǎng)修補;常見問題

重型顱腦損傷，大面積腦梗塞，部分腦出血、腦腫瘤患者術后常需要去除部分骨瓣造成顱骨部分缺損，顱骨缺損后會引起顱內(nèi)壓穩(wěn)定性的改變、缺損區(qū)腦組織缺少保護易造成損傷，且影響外形美觀，對患者的生理和心理造成較嚴重的影響。使用鈦網(wǎng)修補顱骨缺損具有手術操作簡單，外形美觀、生物相容性高、排斥反應少等特點。該研究回顧性分析該院自2009年1月—2015年12月顱骨缺損行鈦網(wǎng)修補過程中出現(xiàn)常見問題的40例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2009年1月—2015年12月在該院收治的顱骨缺損行鈦網(wǎng)修補過程中出現(xiàn)常見問題的40例患者的臨床資料，其中男患者27例，女患者13例，年齡20～65歲，平均(38.3±5.7)歲，顱腦損傷23例，腦出血14例，大面積腦梗塞患者3例。顱骨缺損大?。? cm ×8 cm～11 cm×13cm，平均8 cm×10 cm。顱骨缺損部位：額顳頂部28例，額顳部4例，額部5例，枕部3例。修補時間：3～14個月，平均8個月。

1.2修補方法及技巧

目前所有患者均行氣管插管全身麻醉，術前0.5 h予抗生素預防感染。沿原手術切口切開頭皮，如出現(xiàn)骨窗塌陷，頭皮切口位于骨窗內(nèi)者可適當向外牽拉使切口位于骨窗外緣，避免切開頭皮時誤傷硬腦膜甚至腦組織。頭皮切開后予頭皮夾止血，如出現(xiàn)明顯的頭皮動脈出血才予電凝止血，避免頭皮過分電凝影響術后切口愈合。頭皮切開后應嚴格按帽狀腱膜下層分離皮瓣，皮瓣過薄易出現(xiàn)皮瓣壞死、鈦網(wǎng)外露，皮瓣過厚易損傷硬腦膜、甚至腦組織，如損傷硬腦膜，應嚴密縫合破口，避免腦脊液漏后出現(xiàn)頭皮下積液。分離皮瓣采用刀片銳性分離的方法，電凝出血點，下翻皮瓣。顳肌與硬腦膜粘連緊密，分離應格外小心，可使用低功率電刀先分離骨窗顳骨緣外的顳肌直至顳骨，而后再沿切開的顳肌向骨窗內(nèi)分離，在硬腦膜上存留2～3 mm厚的顳肌，可減少硬腦膜損傷的風險。皮瓣分離后徹底止血。暴露骨窗邊緣約1 cm，剝離骨窗緣的骨膜，在硬腦膜上預留懸吊線。將已塑形鈦網(wǎng)覆蓋于顱骨缺損區(qū)，用鈦釘固定于骨窗緣。將預留在硬腦膜的懸吊線穿過鈦網(wǎng)孔結扎固定。把分離的顳肌覆蓋于鈦網(wǎng)上并用縫線固定，鈦網(wǎng)外留置負壓引流管1條，分層縫合帽狀腱膜層、頭皮。術后48 h拔除引流管，7～10 d拆線。

2　結果

該組40例出現(xiàn)常見問題的患者包括：外形效果差、影響美觀10例，術前骨窗塌陷或膨出10例，頭皮下積血、積液3例，硬膜下血腫、腦挫裂傷1例，咬合疼痛6例，切口愈合不良、頭皮壞死2例，切口感染2例，癲癇3例，鈦網(wǎng)外露3例。

3　討論

顱骨缺損患者常出現(xiàn)頭痛、頭暈，記憶力下降，反應遲鈍，恐懼、自卑心理，顱骨缺損修補既能緩解顱骨缺損后綜合征，又能改善原發(fā)神經(jīng)功能障礙，其手術適應癥為：①顱骨缺損直徑超過3 cm。②缺損部位有礙美觀。③引起長期頭暈、頭痛等癥狀并難以緩解。④腦膜腦瘢痕形成伴癲癇者，需同時切除病灶。⑤因顱骨缺損致嚴重精神負擔，影響工作與學習者[1]。其中，顱內(nèi)有病灶、顱骨缺損部位的頭皮較薄、顱內(nèi)壓較高、神經(jīng)功能缺損嚴重、有嚴重全身性疾病者不宜進行顱骨修補術[2]。顱骨缺損的修補一般選擇在第1次手術后3～6個月進行，感染切口在切口完全愈合后6個月～1年進行為宜[3-4]。在修補過程中常出現(xiàn)以下幾種情況。

3.1外形效果差、影響美觀

早期顱骨缺損鈦網(wǎng)修補多為術中人工塑形，特別對于額、頂結節(jié)、眉弓、顳底部位的塑形不盡滿意，修補后出現(xiàn)與對側不對稱，外形效果差，影響美觀，該組中10例均為人工塑形鈦網(wǎng)。目前均采用數(shù)字化成形3D鈦網(wǎng)，外形上與對側相應顱骨完全對稱，顱骨缺損成形術后外形滿意，已解決此問題。

3.2術前骨窗塌陷或膨出

對于標準去大骨瓣減壓術后患者，部分病人出現(xiàn)術前骨窗塌陷或膨出，該組共10例。骨窗塌陷明顯者術中皮瓣剝離較困難，且術中硬膜外死腔大，術后易形成皮下積血、積液，我們采用頭低腳高位的體位訓練方法并配合增加輸液量使骨窗塌陷復位后再行手術，可避免此類問題發(fā)生[5]。當然對于罕見的骨窗嚴重塌陷患者，體位訓練方法也需要一段時間，不可操之過急。對于術前骨窗膨出患者，首先應明確是否存在腦積水可能，如合并腦積水，可先行或同時行腦室腹腔分流術。對于腦積水已行腦室腹腔分流術后患者，如使用的為可調(diào)壓分流管，可根據(jù)骨窗膨出或塌陷情況來降低或提高分流管壓力，通過調(diào)節(jié)分流管壓力，使骨窗恢復正常水平。如術前骨窗膨出，鈦網(wǎng)復位相對困難者，可采用頭高位、術前行腰大池置管引流、術中使用脫水劑等方法，基本解決該問題。術者遇到1例患者，術前骨窗正常，全麻后出現(xiàn)骨窗膨出較明顯，原因考慮為麻醉后腦血管擴張所致，因鈦網(wǎng)復位困難，先行腰大池置管引流，術中脫水降顱壓、過度通氣，骨窗膨出復位后行鈦網(wǎng)復位固定。術后復查頭顱CT未見遲發(fā)出血，腰大池置管引流1 d后拔除，患者恢復良好。

3.3頭皮下積血、積液

其發(fā)生原因多為①術中創(chuàng)面止血不徹底，特別是對于分離后的顳肌，導致滲血積聚形成；②骨窗塌陷較明顯，術中硬膜外死腔較大；③未放置引流管或引流不暢；④術中剝離時損傷硬腦膜未修補或修補不夠嚴密，導致腦脊液外漏至皮下；⑤鈦網(wǎng)邊緣外翹，慢性刺激皮下組織或顳肌，產(chǎn)生積液[6]。該組2例頭皮下積血為術中顳肌止血不徹底，滲血明顯，且引流不暢所致，術后復查頭顱CT示頭皮下積血明顯，予重新打開皮瓣，吸除積血，顳肌徹底止血，重置引流管后治愈。另1例為硬腦膜破口修補不嚴密導致腦脊液外漏形成頭皮下積液，經(jīng)反復皮下抽吸積液，局部加壓包扎后積液消失。預防措施：術中止血徹底，顱骨缺損較大者常規(guī)硬腦膜懸吊于鈦網(wǎng)上，縮小術后殘腔，放置引流管應避免扭轉(zhuǎn)、打折，保持通暢。對于因硬腦膜破損者應嚴密縫合，必要時在縫合后用明膠海綿、耳腦膠粘連，避免腦脊液漏的發(fā)生。而因鈦網(wǎng)邊緣外翹刺激產(chǎn)生積液者，多為手工鈦網(wǎng)塑形所致，可將鈦網(wǎng)邊緣適當內(nèi)翻，既可避免外翹，又與骨窗緣貼附緊密。

3.4硬膜下血腫、腦挫裂傷

該組1例為顱腦損傷術中出現(xiàn)急性腦膨出，未行硬腦膜修補而直接縫合頭皮患者。顱骨缺損修補過程中，無硬腦膜覆蓋的腦組織與帽狀腱膜下層粘連，界限不清，剝離過程中損傷局部腦組織，予止血、人工硬腦膜修補局部硬膜缺損處，術后顱腦CT檢查示局部腦挫裂傷、少量硬膜下血腫，并出現(xiàn)癲癇發(fā)作，經(jīng)抗癲癇、對癥處理后好轉(zhuǎn)出院。因此在首次手術中，如有打開硬腦膜者，術中硬腦膜重建至關重要，既可保持硬腦膜完整性，避免局部粘連愈合，降低癲癇的發(fā)生率，又可提高后期顱骨修補的安全性。

3.5咬合疼痛、無力

早期部分人工塑形鈦網(wǎng)采用顳肌外修補方法，鈦網(wǎng)固定于皮瓣與顳肌間，易造成顳肌卡壓，咬合時疼痛不適且咬力下降，該組共有6例。目前均采用顳肌下修補方法，將顳肌上緣與鈦網(wǎng)間斷縫合，顳肌呈扇形平鋪，最大限度恢復顳肌外形及生理結構，術后可避免咬合疼痛，并有利于咬合力的恢復。

3.6切口愈合不良、頭皮壞死

切口愈合不良、頭皮壞死多因為：①皮瓣剝離過薄，血運差，壞死；②皮瓣邊緣滲血，電凝過度所致；③顱骨缺損面積大，鈦網(wǎng)植入后縫合頭皮時張力過大，導致皮緣壞死；④顱腦外傷者術后頭皮切口瘢痕愈合，分離皮瓣后致瘢痕缺血，愈合不良。該組2例頭皮壞死、切口愈合不良為皮瓣邊緣滲血，電凝過度所致，經(jīng)換藥，切除局部壞死組織，重新縫合后切口愈合良好。預防措施：皮瓣邊緣滲血一般不電凝止血，避免破壞局部血運，影響切口愈合，可予下翻皮瓣或頭皮夾止血，如為動脈搏動性出血，可用低功率雙極電凝止血。皮瓣剝離時嚴格于帽狀腱膜下層分離，避免皮瓣過薄。如為切口瘢痕愈合且面積較大，可在術前于瘢痕周圍骨窗外側正常頭皮下置入頭皮擴張器，待形成足夠大的轉(zhuǎn)移皮瓣后再行顱骨修補術。術中切除原頭皮瘢痕，通過轉(zhuǎn)移皮瓣，進行無張力縫合，修復創(chuàng)面[7]。

3.7切口感染

切口感染為較嚴重的并發(fā)癥，其原因可能為：①鈦網(wǎng)術前消毒不夠嚴格；②手術違反無菌操作原則；③頭皮血運差、頭皮壞死；④患者營養(yǎng)狀態(tài)差、抵抗力低下。該組2例為切口愈合不良，繼發(fā)感染所致，經(jīng)局部清除壞死組織，加強抗感染治療、換藥等處理，待長出新鮮肉芽組織后重新縫合切口治愈。預防措施：鈦網(wǎng)消毒徹底，手術嚴格按照無菌操作原則，避免切口愈合不良，如患者營養(yǎng)狀態(tài)差，可予加強營養(yǎng)支持，好轉(zhuǎn)后再行顱骨修補。

3.8癲癇

該組3例中，1例如3.4中所述，另外2例患者為皮瓣剝離過程中過度牽拉，造成局部腦挫傷所致，經(jīng)抗癲癇治療后痊愈。因此我們在剝離皮瓣過程中應操作輕柔，避免過分牽拉，可降低癲癇的發(fā)生。另外部分病例合并有腦積水、骨窗膨出者，不可強行顱骨修補，避免產(chǎn)生顱高壓，癲癇發(fā)生，可先行或同時進行腦積水腦室腹腔分流術。

3.9鈦網(wǎng)外露

鈦網(wǎng)外露常見的原因為：①分離皮瓣時過薄，局部血運差，且長期鈦網(wǎng)與頭皮摩擦造成頭皮壞死，鈦網(wǎng)外露。②鈦網(wǎng)邊緣過于銳利且外翹，長期刺激皮瓣造成頭皮血運差、壞死，引起鈦網(wǎng)外露。③因切口愈合不良、感染所致。該組中2例為切口愈合不良、感染所致，處理如上述。1例為人工塑形鈦網(wǎng)邊緣外翻所致，予磨除銳利的鈦網(wǎng)邊緣，使其圓滑，并適當內(nèi)翻后痊愈。

萬默各，錢佳棟[8]在關于用鈦網(wǎng)修補顱骨缺損的少見并發(fā)癥及經(jīng)驗總結一文中提到，67例應用鈦網(wǎng)三維適型顱骨修補術的患者，其術后并發(fā)癥9例，其中面癱1例,張口困難1例,失血性休克1例,腦梗塞1例,頭皮縫合困難1例,眉毛上揚困難1例,顳部不整1例,皮瓣中心壞死1例,面部畸形1例，得出使用鈦網(wǎng)，可有效減少或控制常見并發(fā)癥，提高手術的成功率等結論，與該文結論相一致。

綜上所述，對于顱骨缺損鈦網(wǎng)修補患者常見問題及處理措施的分析，不斷總結臨床經(jīng)驗教訓，通過正確的術前評估、改進手術方法、提高手術技巧、采取相應的預防性措施可以降低相關問題的發(fā)生，取得比較滿意的療效，在臨床治療工作中值得推廣使用。

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Common Problems and Treatment of Titanium Mesh Repair of Skull Defect

LIN Jian-bin
Department of Neurosurgery,the Fifth Hospital of Xiamen,Xiamen,Fujian Province,361101 China

Objective To investigate the common problems,prevention and treatment methods and results of the titanium mesh repair of the skull defect.Methods Treated in our hospital in January 2009 to December 2015,146 cases of skull defect,titanium mesh in the repair of patients were followed up for 1 month to 1 year,of titanium mesh in the repair process appears the clinical data of 40 patients with common problems were analyzed retrospectively.Results This group of 40 cases of patients with common problems include:shape effect difference,affect the appearance of 10 cases,preoperative bone window collapse or bulging in 10 cases,scalp product blood and effusion in 3 cases,subdural hematoma,cerebral contusion and laceration in 1 cases,occlusal pain in 6 cases,wound healing,scalp necrosis in 2 cases,incision infection in 2 cases,3 cases of epilepsy,exposure of titanium mesh in 3 cases.Conclusion Skull defect with titanium mesh repair,although the operation is simple,but for the common problems should be enough attention,through the correct preoperative evaluation, improvement of surgical methods,improve surgical skills,to take corresponding preventive measures can reduce the related problems and improve success rate of the operation of the high.

Skull defect;Titanium mesh repair;Common problems

R683.5

A

1674-0742（2016）10（c）－0076-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.076

林建濱（1977.10-），男，福建廈門人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科。

（2016-07-27）