朱明雨，張勇，范永紅，呂曉峰

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科，云南曲靖　655000

關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效評(píng)價(jià)

朱明雨，張勇，范永紅，呂曉峰

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨二科，云南曲靖655000

目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的療效。方法 方便選取2013年11月—2015年10月間在該院進(jìn)行治療的39例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，研究采用關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的效果，并對(duì)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果39例患者經(jīng)治療后有34例患者達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率達(dá)到87.18%，出現(xiàn)兩例治療不理想的情況（兩例患者分別為Ⅴ型1例、Ⅵ型1例）；骨折平均愈合時(shí)間為（4.2±1.1）月；無(wú)一例出現(xiàn)感染及并發(fā)癥情況。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折具有微創(chuàng)、復(fù)位精準(zhǔn)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床治療應(yīng)用。

關(guān)節(jié)鏡輔助；經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定；治療；脛骨平臺(tái)骨折

脛骨平臺(tái)是人體膝關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨與股骨下端接觸的平面，是構(gòu)成人體關(guān)節(jié)的重要組成內(nèi)容。當(dāng)出現(xiàn)外部暴力直接打擊膝內(nèi)側(cè)或外測(cè)時(shí)，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生外翻或內(nèi)翻，導(dǎo)致外側(cè)或內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折或韌帶損傷；或膝關(guān)節(jié)同時(shí)遭受沖擊力和扭轉(zhuǎn)力作用時(shí)導(dǎo)致脛骨內(nèi)側(cè)或外側(cè)平臺(tái)塌陷形成骨折[1]。是一種常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷。目前對(duì)脛骨平臺(tái)骨折的治療方法有保守治療和手術(shù)治療方法等，對(duì)于無(wú)明顯位移的骨折情況采用保守治療已形成共識(shí)，但對(duì)有移位及粉碎性骨折或伴有合并癥的治療方法存在分歧，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2-4]。為獲得手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的相關(guān)資料，進(jìn)行該文內(nèi)容的研究，對(duì)自2013年11月—2015年10月在該院治療的35例脛骨平臺(tái)骨折患者為對(duì)象進(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取在該院進(jìn)行治療的39例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，患者基本資料為：男性患者23例，女性患者13例；年齡在17～53歲之間，平均年齡為（43.2± 3.6）歲。經(jīng)臨床X線及CT檢查，患者的骨質(zhì)分類情況為：Ⅰ型15例；Ⅱ型11例；Ⅲ型6例；Ⅳ型4例；Ⅴ型2例；Ⅵ型1例。致病原因?yàn)檐嚨?6例，遭意外傷害8例，高處墜落5例。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法①患者取仰臥位后進(jìn)行麻醉 （行連續(xù)硬脊膜外阻滯方法），對(duì)出血的使用止血帶進(jìn)行止血。選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查（采用液體灌注系統(tǒng)），并清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，觀察脛骨平臺(tái)骨折結(jié)構(gòu)損傷情況（包括半月板、前后叉韌帶、骨折塊移位、關(guān)節(jié)面損傷等），并根據(jù)受損情況選擇對(duì)應(yīng)的鋼板內(nèi)固定方法。②根據(jù)骨折分型情況選擇不同的骨折復(fù)位方法及內(nèi)固定方式，對(duì)Ⅰ型外側(cè)平臺(tái)單純楔形或縱向劈裂骨折，參照檢查的影像結(jié)果采用空心螺釘固定，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡在距關(guān)節(jié)面下2～3 cm左右位置行縱或橫切開(kāi)，切開(kāi)長(zhǎng)度在1 cm左右為宜，通過(guò)大復(fù)位鉗在關(guān)節(jié)鏡輔助下將骨折部位復(fù)位；并通過(guò)切口在距關(guān)節(jié)面下2～3 cm處平行施入克氏針（按患者實(shí)際受損情況選擇克氏針的數(shù)量），行C臂機(jī)透視選擇最佳克氏針固定位置，后采用空心鉆對(duì)病癥部位鉆孔，將事項(xiàng)選擇好的帶墊空心釘擰入 （按患者實(shí)際受損情況選空心釘數(shù)量）；對(duì)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脛骨平臺(tái)骨折患者在關(guān)節(jié)鏡觀察后，使用探鉤通過(guò)骨折處關(guān)節(jié)面下進(jìn)行撬撥使關(guān)節(jié)面復(fù)位或采用關(guān)節(jié)外頂擠的方法將骨折復(fù)位。在關(guān)節(jié)面下3 cm位置利用前交叉韌帶脛骨定位器對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷處施行克氏針（2～3枚），使用空心鉆鉆孔后撤出克氏針，使塌陷關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)面下的軟骨下骨處于浮動(dòng)的狀態(tài)，使用對(duì)應(yīng)的實(shí)心圓柱鐵棒通過(guò)已形成孔進(jìn)行頂擠，使關(guān)節(jié)面復(fù)位，并采用自磷酸鈣人工骨或自體骨對(duì)形成的脛骨隧道骨缺損處進(jìn)行充填植骨，后利用復(fù)位鉗對(duì)劈裂的骨塊進(jìn)行復(fù)位，并根據(jù)骨折的不同情況采用對(duì)應(yīng)的經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)后進(jìn)行鋼板固定。

1.2.2術(shù)后處理對(duì)經(jīng)過(guò)手術(shù)后的患者采用棉墊伸膝位加壓包扎，并對(duì)患者施行一定的抗感染藥物。對(duì)大部分患者在術(shù)后的第二天即可進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捿o導(dǎo)，主要對(duì)患者的股四頭肌、踝關(guān)節(jié)等進(jìn)行長(zhǎng)收縮功能鍛煉。并根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練，對(duì)Ⅳ-Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折，可根據(jù)術(shù)中復(fù)位固定的穩(wěn)定性酌情給予術(shù)后長(zhǎng)腿石膏固定。通常采用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的患者在術(shù)后12周左右基本關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

2　結(jié)果

39例脛骨平臺(tái)骨折患者通過(guò)術(shù)后X線片檢查，基本達(dá)到解剖復(fù)位，并且內(nèi)固定可靠牢固，術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)觀感染、骨筋膜室綜合征、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥；在后期的隨訪中觀察到患者的骨折均達(dá)骨性愈合[平均愈合時(shí)間（4.2±1.1）月]。按照通用的骨折評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（骨折愈合、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肢體外形）共有34例達(dá)到優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到中等標(biāo)準(zhǔn)的有3例，不理想的有2例。優(yōu)良率達(dá)到87.18%。

3　討論

脛骨平臺(tái)骨折在日常生活中并不少見(jiàn)，其中因交通意外造成的比例較高，另外因工作生活不當(dāng)而出現(xiàn)的意外造成脛骨平臺(tái)骨折也不少見(jiàn)[4]。一旦發(fā)生對(duì)其生活造成嚴(yán)重影響，如果得不到高質(zhì)量的有效治療會(huì)對(duì)患者的后期生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響如出現(xiàn)畸形愈合、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等，已有研究表明因治療不當(dāng)而造成預(yù)后不佳的比例可高達(dá)20%左右[5-6]，在該研究中可以看到在隨后回訪中治療優(yōu)良率達(dá)87.18%，效果顯著。目前的治療主要分保守和手術(shù)兩類治療方法，在手術(shù)治療中又主要分為傳統(tǒng)及微創(chuàng)兩種方法[7]。相對(duì)與傳統(tǒng)手術(shù)方法，關(guān)節(jié)鏡輔助下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在對(duì)無(wú)壓縮的劈裂骨折情況可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行復(fù)位，并采用小切口松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定，使用關(guān)節(jié)鏡有下述優(yōu)點(diǎn)：出血量少、恢復(fù)時(shí)間短、感染率低等、疼痛感低等。在研究中可以發(fā)現(xiàn)，具有較好的治療優(yōu)良率。并且患者可以再較短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行功能鍛煉，已有研究表明早期活動(dòng)可以促進(jìn)關(guān)節(jié)囊分泌滑液營(yíng)養(yǎng)膝關(guān)節(jié)軟骨，同時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)可在骨折界面產(chǎn)生一定的活動(dòng)，可促進(jìn)軟骨局部間充質(zhì)細(xì)胞向軟骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率,，而且預(yù)防關(guān)節(jié)粘連、深靜脈血栓的形成，對(duì)患者的康復(fù)可以起到積極有效的促進(jìn)作用[8]。同時(shí)我們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，采用該手術(shù)方式對(duì)Ⅴ型、Ⅵ型患者的治療效果并不理想，患者中共有Ⅴ型患者2例，Ⅵ型患者1例，治療后共有2例患者的治療效果不理想。這說(shuō)明雖然該手術(shù)方法具有相應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，但在使用時(shí)需根據(jù)患者的實(shí)際骨折情況加以選擇。我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡技術(shù)更多適用于簡(jiǎn)單骨折，而對(duì)復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，比如SCHATZKERⅤ型、Ⅵ型患者來(lái)說(shuō)，需要認(rèn)識(shí)到關(guān)節(jié)鏡的主要作用是復(fù)位監(jiān)控，而治療更需要的是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定或外固定。值得一提的是對(duì)于骨折合并半月板及韌帶損傷的患者而言，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)給我們提供了更多、更好的選擇，大部分我們可以一起同時(shí)行相應(yīng)的手術(shù)處理。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，我們相信對(duì)重度骨折患者會(huì)有更有效可靠安全的微創(chuàng)手術(shù)方式。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折具有較好的療效，在應(yīng)用中可以對(duì)癥治療，具有較高的手術(shù)治療價(jià)值。

[1]張會(huì)久,胡雅光,韓露,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折27例療效觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2014,20 (2):183-188.

[2]張宗凱,王玉聰.關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2014,26(5):549-551.

[3]趙朝清,焦麗,陳亮.關(guān)節(jié)鏡輔助小切口內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折39例[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(2):141-143.

[4]林立國(guó),王家輝,周細(xì)作,等.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折56例臨床分析[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(2): 144-145.

[5]高笛.關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)與開(kāi)放性鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2014,41(4):54-57.

[6]吳彬,王海濱,賈存嶺,等.關(guān)節(jié)鏡輔助下鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].實(shí)用骨科雜志,2014(5):420-422.

[7]邵玲娃,周勝虎,許成志,等.膝關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(12): 1269-1270.

[8]庾明.關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效比較[J].海南醫(yī)學(xué),2014(10): 1441-1444.

Evaluation of the Therapeutic Effect of Arthroscopic Assisted Percutaneous Plate Internal Fixation for the Treatment of Tibial Plateau Fractures

ZHU Ming-yu,ZHANG Yong,FAN Yong-hong,LV Xiao-feng
First People's Hospital of Qujing Second Department of Orthopaedics,Qujing,Yunnan Province，655000 China

Objective To investigate the effect of arthroscopic assisted percutaneous plate fixation of tibial plateau fractures. Methods Convenient selection from November 2013 to October 2015 in 39 cases of tibial plateau fracture were treated in our hospital patients as the research object,research the effect of arthroscopic fixation of percutaneous plate,and the analysis and evaluation of effect Results Among the 39 patients after treatment,34 patients reached excellent standard,the excellent rate reached 87.18%,there is not an ideal treatment for two cases(two cases were 1 cases of type V,1 cases of type VI);the average fracture healing time was(4.2±1.1)months;no case of infection and complications.Conclusion Arthroscopic assisted percutaneous plate fixation of tibial plateau fractures with minimally invasive,accurate reduction, quick recovery,suitable for clinical application.

Arthroscopy assisted;Percutaneous plate internal fixation;Treatment;Tibial plateau fracture

R687.32

A

1674-0742（2016）10（c）－0071-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.071

朱明雨（1978.3-），男，云南曲靖人，本科，主治醫(yī)師，主要從事骨科臨床研究工作。

（2016-07-27）