□ 劉濤LIU Tao 包愛軍BAO Ai-jun 邱勝利QIU Sheng-li

Objective To explore the related risk factors of intracranial hemorrhage after cranioplasty and the choice of operation timing. Methods The clinical data of 94 patients with cranioplasty in the Second People's Hospital of Hefei were retrospectively analyzed, and the relationship between preoperative bone window depression, operation time and postoperative intracranial hemorrhage was analyzed by single factor. Results Among the 94 patients, intracranial hemorrhage occurred in 8 cases (8.51%). Univariate analysis showed that preoperative bone window depression was significantly related to postoperative intracranial hemorrhage (p<0.05). Furthermore, the stratified chi-square test showed that the risk of postoperative intracranial hemorrhage in patients with bone window depression before operation was 5.517 times higher than that in patients without bone window depression. Conclusion Cranioplasty when the bone window is flat or slightly depressed can reduce the occurrence of postoperative intracranial hemorrhage and avoid further aggravation of postoperative neurological dysfunction.

因嚴(yán)重顱腦損傷或急性腦卒中等疾患引起的腦疝或嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的部分患者，術(shù)中可能需同時(shí)去除骨瓣緩解顱內(nèi)高壓，從而導(dǎo)致顱骨缺損。對顱內(nèi)壓恢復(fù)正常者需及時(shí)行顱骨成形術(shù)，以達(dá)到腦保護(hù)和美容的目的。顱骨成形術(shù)也有其相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，如感染、顱內(nèi)出血、腦積水、癲癇等，其中術(shù)后顱內(nèi)出血作為常見手術(shù)并發(fā)癥，很多文獻(xiàn)皆有報(bào)道，但對于在去骨瓣術(shù)后不同時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的顱骨成形術(shù)而言，術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素鮮有報(bào)道，本文作一探討。

資料與方法

1.臨床資料。選擇2011年11月—2020年5月我院收治的94例因各種原因?qū)е嘛B骨缺損且行顱骨成形術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前無頭皮及顱內(nèi)感染；(2)顱骨缺損直徑大于3cm；(3)術(shù)前顱腦CT掃描無明顯腦水腫和顱內(nèi)高壓征象。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)未行CT掃描；(2)術(shù)前和/或術(shù)后顱腦CT在我院影像PACS系統(tǒng)(衛(wèi)寧健康TView v6.1.0版本)無法調(diào)取。導(dǎo)致顱骨缺損的原因如下：顱腦損傷63例，自發(fā)性顱內(nèi)出血30例，大面積腦梗死1例。納入的94例患者中男性63例，女性 31例；年齡范圍19～69歲，平均45.5±11.2歲。按照去骨瓣術(shù)與顱骨成形術(shù)之間的間隔時(shí)間分為早期和晚期手術(shù)組，其中早期手術(shù)組(去骨瓣術(shù)后2月內(nèi))30例，晚期手術(shù)組(去骨瓣術(shù)后2月后)64例。術(shù)前有骨窗凹陷者20例，無骨窗凹陷者74例。所有病例均采用鈦網(wǎng)作為顱骨成形材料。

2.手術(shù)方法。消毒鋪巾后，取原手術(shù)切口，切開頭皮，暴露顱骨，在顳肌下層面小心分離顳肌與硬腦膜界面，如術(shù)中硬腦膜破損，取自體頭皮筋膜或人工硬腦膜修補(bǔ)破損處，充分暴露骨窗后，將修剪合適的鈦網(wǎng)或電腦塑形的鈦網(wǎng)置于骨窗邊緣的顱骨處，一定數(shù)量的鈦釘固定，且使用縫線將骨窗內(nèi)硬腦膜懸吊3～5針于鈦網(wǎng)上。常規(guī)在鈦網(wǎng)外放置皮下引流管1根，根據(jù)引流量情況于術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)拔除。

3.分組情況及觀察指標(biāo)。根據(jù)術(shù)前顱腦CT判斷骨窗有無凹陷，所有患者在顱骨成形術(shù)后24～72小時(shí)內(nèi)常規(guī)行顱腦CT掃描，明確有無術(shù)后顱內(nèi)出血。按照術(shù)后是否發(fā)生顱內(nèi)出血將患者分為出血組和未出血組。觀察指標(biāo)為術(shù)前有無骨窗凹陷、不同的手術(shù)選擇時(shí)間等因素下術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率，并比較骨窗凹陷與去骨瓣術(shù)后時(shí)間之間的相關(guān)性。

4.統(tǒng)計(jì)方法。采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，χ2檢驗(yàn)，p<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1.術(shù)后顱內(nèi)出血情況。94例患者中顱骨成形術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血8例，發(fā)生率為8.51%(8/94)，其中腦內(nèi)出血5例(見圖1)，硬膜外血腫3例。圖1 患者，男，54歲，右側(cè)急性硬膜下血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)后64天行顱骨成形術(shù)，術(shù)前顱腦CT提示骨窗凹陷(左圖)，術(shù)后1天復(fù)查顱腦CT提示顱骨成形處附近腦內(nèi)出血，量約4ml(右圖)。

圖1 某患者顱骨成形術(shù)前后顱腦CT對比

2.顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的單因素分析。術(shù)前骨窗凹陷是顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的影響因素(p<0.05)；而不同年齡、性別、顱骨缺損面積、術(shù)中用時(shí)、手術(shù)選擇時(shí)間對術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均p>0.05)，詳見表1。

表1 顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的單因素分析[n(%)]

3.術(shù)前有無骨窗凹陷與不同手術(shù)選擇時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果表明晚期手術(shù)組的骨窗凹陷的發(fā)生率(28.13%)明顯高于早期手術(shù)組(6.59%), 去骨瓣術(shù)后不同時(shí)間其骨窗凹陷的發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.05)。見表2。

表2 不同手術(shù)選擇時(shí)間骨窗凹陷的比較

4.術(shù)前有無骨窗凹陷與術(shù)后顱內(nèi)出血的分層分析。上述術(shù)前有無骨窗凹陷與手術(shù)選擇時(shí)間有相關(guān)性，不能排除手術(shù)選擇時(shí)間為混雜因素，因此進(jìn)一步采用分層卡方檢驗(yàn)(Cochran-Mantel-Haenszel，CMH檢驗(yàn))。OR值同質(zhì)性檢驗(yàn)(Test of Homogeneity of Odds Ratio)結(jié)果提示層間的OR值具有同質(zhì)性(p>0.05)，因此在控制了手術(shù)選擇時(shí)間分層因素的影響后，術(shù)前有骨窗凹陷對于術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生是一個(gè)危險(xiǎn)因素，其合并OR=5.517，95% CI為1.256-24.239，p=0.033。術(shù)前有骨窗凹陷患者術(shù)后顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前無骨窗凹陷者的5.517倍。見表3。

表3 術(shù)前有無骨窗凹陷與術(shù)后顱內(nèi)出血的分層分析

討論

對于因各種疾患導(dǎo)致的顱骨缺損患者而言，顱骨成形術(shù)不僅可恢復(fù)顱骨結(jié)構(gòu)的完整性，達(dá)到美容目的，且可糾正異常的腦脊液動(dòng)力學(xué)，改善腦血流量及腦血管的調(diào)節(jié)功能，增加腦灌注，目前通過經(jīng)顱多普勒、CT及磁共振灌注等多種技術(shù)均證實(shí)這種腦血流量改善的變化，從而使患者的認(rèn)知、記憶及運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能得到進(jìn)一步改善。

雖然顱骨成形手術(shù)復(fù)雜程度較低，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率卻明顯高于其他類型的顱腦手術(shù)，Kato A等報(bào)道其發(fā)生率為10%～40%，包括感染、顱內(nèi)出血、腦積水、癲癇等，且顱骨成形術(shù)被認(rèn)為是術(shù)后顱內(nèi)出血發(fā)生率最高的手術(shù)之一。

本研究結(jié)果顯示不同年齡、性別、手術(shù)選擇時(shí)間、顱骨缺損面積、術(shù)中用時(shí)對顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p>0.05)，但術(shù)前有無骨窗凹陷與術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生顯著相關(guān)(p<0.05)。Kato A等認(rèn)為骨窗凹陷者因長期顱骨缺損狀態(tài)下自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙，在顱骨成形術(shù)后易引起再灌注損傷而發(fā)生術(shù)后腦水腫及腦內(nèi)出血。骨窗明顯凹陷者，術(shù)中皮瓣剝離困難，腦組織牽拉嚴(yán)重，且易損傷腦組織及撕裂橋靜脈導(dǎo)致顱內(nèi)出血，加之骨窗凹陷處的腦組織因長時(shí)間受壓萎縮，腦組織難以復(fù)張，易導(dǎo)致滲血的進(jìn)一步潴留。辛振學(xué)等研究發(fā)現(xiàn)骨窗重度凹陷組術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯高于輕度及中度凹陷組，其發(fā)生率分別為36.6%、4.4%及7.0%，指出此與骨窗的凹陷程度相關(guān)，因骨窗凹陷明顯，硬膜外腔閉合困難，術(shù)區(qū)容易滲血并形成硬膜外出血。

Lee JM等研究結(jié)果顯示顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，與手術(shù)選擇時(shí)間無關(guān)(p=0.632)，但術(shù)后有并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組的骨窗凹陷狀況有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.001)，且特別指出：在眾多因素中，只有骨窗凹陷與術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生相關(guān)[1]，與本研究結(jié)論基本一致。因不能排除手術(shù)時(shí)間的選擇是否為混雜因素，所以進(jìn)一步采用分層卡方檢驗(yàn)，結(jié)果表明在控制了手術(shù)選擇時(shí)間分層因素的影響后，術(shù)前有骨窗凹陷對于術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生仍是一個(gè)危險(xiǎn)因素，其風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前無骨窗凹陷者的5.517倍。

同時(shí)本研究結(jié)果顯示去骨瓣術(shù)后2月后的骨窗凹陷的發(fā)生率(28.13%)明顯高于2月內(nèi)(6.67%), 去骨瓣術(shù)后不同時(shí)間其骨窗凹陷的發(fā)生有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p<0.05)。有作者通過觀察去骨瓣減壓術(shù)后不同時(shí)間顱骨缺損處的腦萎縮情況(骨窗的最大平面處皮層至中線的距離越近代表腦萎縮越重，是骨窗凹陷程度的另一種描述)，結(jié)果表明早期腦萎縮程度小于晚期，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且隨著去骨瓣術(shù)后時(shí)間的進(jìn)展其腦組織所受影響程度越大[2]。部分去骨瓣減壓術(shù)患者4周后即可開始出現(xiàn)骨窗凹陷，且隨時(shí)間進(jìn)展有逐漸加重的趨勢[2-3]。

目前顱骨成形的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭議[4-5]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)一般認(rèn)為顱骨成形術(shù)宜在去骨瓣術(shù)后3月以上進(jìn)行，而目前多建議如無手術(shù)禁忌癥，在腦水腫消退及無感染的情況下盡早手術(shù)[6-7]，且較多研究表明早期手術(shù)在增加腦灌注及腦血流量、改善術(shù)后神經(jīng)功能、降低術(shù)后并發(fā)癥等方面較晚期手術(shù)而言具有一定優(yōu)勢[8-10]。

眾所周知，顱骨成形術(shù)后顱內(nèi)出血可進(jìn)一步加重腦組織損傷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，所以爭取早期手術(shù)的同時(shí)應(yīng)減少或避免術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生。本研究結(jié)果表明，術(shù)前骨窗凹陷是術(shù)后顱內(nèi)出血的影響因素，且隨著時(shí)間的進(jìn)展，其骨窗凹陷的發(fā)生率進(jìn)一步增加及凹陷程度進(jìn)一步加重，增加了手術(shù)的難度以及術(shù)后顱內(nèi)出血的發(fā)生率。國內(nèi)辛振學(xué)等研究表明骨窗重度凹陷組術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血的比例明顯高于輕中度凹陷組，但因骨窗開始凹陷的時(shí)間并不穩(wěn)定，建議依據(jù)骨窗的凹陷程度來決定顱骨成形術(shù)的時(shí)機(jī)，可避免因骨窗凹陷時(shí)間的不確定性所帶來的不良影響。葛宇曦等認(rèn)為骨窗平坦時(shí)手術(shù)較為適合，且指出骨窗凹陷時(shí)可能已錯(cuò)過了神經(jīng)功能恢復(fù)的最佳時(shí)期[11]。Lee JM等研究發(fā)現(xiàn)顱骨成形術(shù)后并發(fā)癥，特別是術(shù)后顱內(nèi)出血與骨窗凹陷程度密切相關(guān)，認(rèn)為以術(shù)前骨窗凹陷程度來決定何時(shí)進(jìn)行顱骨成形術(shù)比以去骨瓣術(shù)后具體時(shí)間來決定更有參考價(jià)值[1]。另有作者建議只要患者病情許可，骨窗輕度凹陷而便于顱骨材料回納時(shí)即可考慮手術(shù)。

綜上所述，我們認(rèn)為如患者腦水腫消退，顱內(nèi)壓恢復(fù)正常，一般情況穩(wěn)定，建議早期行顱骨成形術(shù)，但具體手術(shù)時(shí)機(jī)不應(yīng)盲目的以去骨瓣術(shù)后時(shí)間作為唯一參考因素，而將術(shù)前有無骨窗凹陷以及凹陷程度作為手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇依據(jù)則更有指導(dǎo)意義，特別是在骨窗平坦或輕度凹陷時(shí)手術(shù)較為合適，這對減少術(shù)后顱內(nèi)出血是有利的，可避免進(jìn)一步加重神經(jīng)功能障礙。