劉 林 李 毅 黃 文

(四川省德陽市人民醫(yī)院 1肝膽外科；2 介入科，德陽市 61800)

脾動脈栓塞術(shù)在外傷性脾破裂中的臨床應用

劉 林1李 毅1黃 文2

(四川省德陽市人民醫(yī)院 1肝膽外科；2 介入科，德陽市 61800)

目的 探討脾動脈栓塞術(shù)在外傷性脾破裂中的應用效果。方法 選取63例外傷性脾破裂患者為研究對象，其中30例行開腹脾切除術(shù)治療(開腹手術(shù)組)，33例行脾動脈栓塞術(shù)治療(脾動脈栓塞組)。對比兩組患者的臨床資料。結(jié)果 開腹手術(shù)組30例患者均痊愈；脾動脈栓塞組1次栓塞成功31例，1例再次行選擇性出血血管栓塞，無繼發(fā)出血；1例栓塞過程中發(fā)現(xiàn)脾動脈主干受損，中轉(zhuǎn)開腹脾切除術(shù)，均痊愈出院。結(jié)論 脾動脈栓塞是治療脾損傷的一種有效、微創(chuàng)的方法，而且保留了脾臟功能。

脾破裂；脾動脈；栓塞

脾是腹部內(nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中脾破裂占20.0%～40.0%，在腹部開放性損傷中脾破裂約占10.0%[1]。脾破裂直接威脅生命危險的是腹腔內(nèi)大出血，因此止血是脾破裂后首要目的。脾切除術(shù)是脾破裂治療的傳統(tǒng)方式，但脾切除術(shù)存在較大的手術(shù)風險及術(shù)后可能導致爆發(fā)性兇險感染。由于脾臟是人體最大的免疫器官，隨著現(xiàn)代醫(yī)學對脾臟功能的認識，近來主張盡可能保存脾臟[2]。本研究探討脾栓塞術(shù)在外傷性脾損傷中的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察對象為2013年1月至2016年1月本院收治的外傷性脾破裂患者63例，男41例，女22例，年齡16～72歲，平均47.5 歲。其中車禍傷 38例，墜落傷18例，摔跌傷4例，人為傷3例；受傷至入院時間為0.4～42 h；合并肝破裂者5例，合并肋骨骨折及血氣胸者6例，合并左腎挫傷或腹膜后血腫者5例，合并腸穿孔者2例，其余均為單純性脾破裂。入院后均行腹部彩超或CT檢查，均報告為脾破裂合并或未合并其他臟器傷。開腹手術(shù)組30例，術(shù)中探查脾臟損傷程度Ⅰ級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級14例，Ⅳ級2例，術(shù)中行脾臟切除及腹腔引流術(shù)，術(shù)后住院時間為8～14 d。行脾動脈栓塞術(shù)組33例，脾動脈造影顯示脾臟損傷分級Ⅰ級6例，Ⅱ級15例，Ⅲ級11例，Ⅳ級1例(脾動脈栓塞后中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)脾切除)；其中1例繼發(fā)出血，再次行選擇性出血血管栓塞，術(shù)后無繼發(fā)出血。術(shù)后住院時間為7～12 d。兩組患者在性別、年齡、受傷原因、受傷至入院時間、合并傷程度等資料方面對比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者一般資料見表1。脾動脈栓塞組全身狀況良好，生命體征穩(wěn)定。

表1 兩組患者治療前一般資料及術(shù)后住院時間

1.2 方法及材料 開腹手術(shù)組采取傳統(tǒng)開腹脾臟切除術(shù)，并探查腹腔其余臟器有無損傷，一并處理合并的肝破裂或腸破裂，術(shù)畢安置腹腔引流管。脾動脈栓塞組采用改良Seldinger技術(shù)，患者取仰臥位，局部浸潤麻醉下經(jīng)皮從右側(cè)股動脈穿刺，置入5F動脈鞘，注入2 000 U肝素，沿導絲送入RH導管，到達脾動脈主干后，造影明確脾臟損傷程度、范圍、有無活動性出血，可立即決定是否適合行脾動脈栓塞，將導管插至脾動脈主干近脾門處，給予明膠海綿顆粒(2 mm×2 mm×2 mm)行脾動脈主干栓塞。栓塞后再次造影觀察栓塞效果。如術(shù)前考慮有肝腎損傷，同時行肝動脈、腎動脈造影明確診斷，必要時行選擇性出血血管用上述方法栓塞，必要時再加用栓塞鋼圈。術(shù)后右側(cè)股動脈穿刺處安置壓迫止血器壓迫止血6 h，右下肢制動12 h，并監(jiān)測生命體征，定期復查血常規(guī)及腹部彩超，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白及腹腔積液變化情況。合并血氣胸者另行胸腔閉式引流術(shù)。腹腔積液量大者在彩超引導下行腹腔置管引流術(shù)。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥及住院時間。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0版統(tǒng)計軟件分析，計量資料采取均數(shù)±標準差表示，應用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

行開腹手術(shù)者30例，術(shù)后并發(fā)癥見表2。有14例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，其中6例為切口積液或感染所致，行切口撐開引流后緩解；2例合并左膈下積液所致，在彩超引導下穿刺置管引流后緩解，2例合并呼吸道感染，其他為不明原因發(fā)熱，對癥治療后緩解。有5例出現(xiàn)腸黏連或腸梗阻，表現(xiàn)為肛門排氣排便延遲，陣發(fā)性腹痛，其中2例表現(xiàn)為不全性腸梗阻，腹部平片顯示有階梯狀液氣平，均保守治療后緩解。26例訴切口疼痛，給予止痛對癥處理后緩解。16例有惡心、嘔吐等輕微消化道癥狀；5例出現(xiàn)氣緊表現(xiàn)，行胸X線拍片示肺不張。術(shù)后回訪至2016年1月底，暫無脾切除術(shù)后兇險性感染等術(shù)后嚴重并發(fā)癥。

行脾動脈栓塞治療者33例，均順利完成脾動脈栓塞，其中1次栓塞成功31例，1例再次行選擇性出血血管栓塞，無繼發(fā)出血；1例繼發(fā)出血，栓塞術(shù)中造影示脾蒂受損，選擇開腹脾切除術(shù)，術(shù)后痊愈。1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，系局部壓迫方法不當所致，經(jīng)糾正和延長壓迫及制動時間等對癥治療后緩解，因其為脾動脈栓塞術(shù)特有并發(fā)癥，未與開腹手術(shù)組進行比較。20例出現(xiàn)左上腹疼痛(可耐受)，25例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，17例出現(xiàn)惡心、嘔吐等輕微消化道癥狀，經(jīng)對癥治療后緩解。2例出現(xiàn)氣緊表現(xiàn)，胸片示肺不張。本組無死亡病例，均痊愈出院。結(jié)果顯示脾動脈栓塞術(shù)組出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐等脾栓塞綜合征，但其與開腹組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其他術(shù)后并發(fā)均低于開腹組。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

3 討 論

由于脾臟的解剖和功能特點，其成為腹部外傷最容易受傷的器官之一，占腹部損傷的40.0%～50.0%。脾破裂直接威脅生命的是腹腔內(nèi)大出血，止血成為脾破裂后首要目的，因而及時手術(shù)脾切除是最為有效的方法。但脾切除的巨大風險及術(shù)后導致爆發(fā)性兇險感染及血小板極度升高帶來的風險，迫使我們采取保脾的方法[3]。另外，近年來現(xiàn)代醫(yī)學認為，脾臟具有重要的合成凝血因子、免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及抗腫瘤等多種功能，要求在搶救生命的前提下盡量保留脾臟功能[4]。所以，現(xiàn)在對外傷性脾破裂的治療，外科醫(yī)生已逐漸形成了保脾觀念，并確立了外傷脾的處理原則：搶救生命第一，保脾第二。而目前對外傷性脾破裂進行保留脾臟功能的治療主要有兩種方法，即脾栓塞與外科脾修補術(shù)，但脾修補術(shù)要求手術(shù)技巧及脾破裂類型合適，且近年來對脾栓塞與手術(shù)脾切除術(shù)的比較表明，脾栓塞較脾修補術(shù)有更高的脾臟保存率[5，6]。所以針對血流動力學穩(wěn)定的患者，脾栓塞治療是保脾治療脾破裂更好的一種非手術(shù)治療方法。

本研究通過對比脾動脈栓塞與傳統(tǒng)脾切除治療脾破裂的治療療效及術(shù)后并發(fā)癥等方面發(fā)現(xiàn)，對生命體征平穩(wěn)的脾破裂患者，采取脾動脈栓塞可與脾切除達到同樣的治療效果，并且術(shù)后并發(fā)癥較脾切除術(shù)明顯減少，最重要的是保留了脾臟的功能。

脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂應遵循保脾治療的四項基本條件[7]：①脾蒂大血管未損傷，脾臟無廣泛的粉碎性損傷，脾臟或相當部分的脾塊保持完整性且血運良好，可以保留；②脾臟本身無病理改變；③沒有空腔臟器損傷及腹腔感染；④全身情況良好，生命體征平穩(wěn)。本研究脾栓塞組病人均按照上述原則選定，其中1例行脾動脈造影時發(fā)現(xiàn)脾蒂損傷，行脾動脈栓塞后中轉(zhuǎn)開腹行脾臟切除后痊愈。

脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂應注意以下幾點[8～10]：①脾破裂合并腹部空腔臟器破裂、胰腺損傷、血管損傷或者意識不清、重度休克的患者均不適于脾動脈栓塞，合并肝腎損傷或者腸系膜小血管破裂出血，可選擇脾動脈栓塞的同時行相應可疑肝動脈、腎動脈或腸系膜血管造影明確診斷，并同次或再次行選擇性出血血管栓塞；②術(shù)中栓塞脾動脈時應盡可能靠近脾門，因脾動脈沿途有細小分支動脈發(fā)出供血胰腺，靠近脾門栓塞以減少缺血對胰腺的影響，防止胰瘺、胰腺膿腫等并發(fā)癥的發(fā)生，進一步減少患者的術(shù)后疼痛；③如栓塞前血管造影發(fā)現(xiàn)造影劑持續(xù)快速外溢，應考慮脾蒂撕裂傷，可行脾動脈主干栓塞，控制出血后立即中轉(zhuǎn)開腹行手術(shù)處理；④如腹腔大量積血，可彩超定位或者在其引導下行穿刺置管引流，減少術(shù)后吸收熱的發(fā)生，加快患者恢復，并可觀察引流量及引流物性狀，結(jié)合腹部體征變化，預防腹腔內(nèi)其他臟器損傷的漏診。

脾動脈主干栓塞與部分脾栓塞術(shù)的比較[11～14]，其共同點都是通過對脾動脈的栓塞來減少或者阻止脾動脈的供血，從而達到脾破裂出血止血的目的。其不同點是：①栓塞部位不同：脾動脈主干栓塞是通過栓塞脾動脈主干以減少脾動脈對脾臟的供血，從而使小血管壓力降低，結(jié)合自身凝血系統(tǒng)的作用，使破裂小血管自行閉合，達到止血目的，而部分性脾栓塞術(shù)是在血管造影下超選擇栓塞出血血管從而達到止血的目的；②術(shù)后并發(fā)癥不同：脾動脈主干栓塞術(shù)較少導致脾臟梗死，從而術(shù)后導致脾膿腫、發(fā)熱及疼痛等并發(fā)癥較選擇性脾動脈栓塞術(shù)少。基于以上依據(jù)，本院首選行脾動脈主干的栓塞，如患者脾破裂合并小動脈瘤，為預防動脈瘤破裂出血，則行動脈瘤遠近端栓塞。

總之，在對脾破裂的處理上必須遵循搶救生命第一的原則，選擇合適的治療方案，而通過脾動脈造影不僅能明確診斷，且可判斷損傷程度，以決定治療方案。而生命體征平穩(wěn)的脾破裂患者，脾動脈栓塞是一種微創(chuàng)的治療方法，對閉合性外傷性脾破裂患者的治療效果確切，且并發(fā)癥少，最重要的是保留了脾臟的功能。

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Clinical application of splenic artery embolization in the treatment of traumatic splenic rupture

LIULin,LIYi,HUANGWen

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,2.Departmentofintervention,thePeople′sHospitalofDeyangCity,DeYang,Sichuan618000,China)

Objective To explore the clinical effect of splenic artery embolization in the treatment of traumatic splenic rupture. Methods 63 cases with traumatic splenic rupture were selected as the research object, among them, 30 cases received open splenectomy (open surgery group), 33 cases underwent splenic artery embolization (splenic artery embolization group). The clinical data of the two groups were compared. Results 30 patients of open surgery group were cured and discharged. In the splenic artery embolization group, embolization was successfully performed in 32 cases(31 cases successfully in one time, and 1 case underwented selective bleeding vascular embolization). There was no secondary bleeding. In the rest one case,splenic artery was damaged during the embolization,and open surgery was immediately given after splenic artery embolization to control bleeding. All patients were recovered. Conclusions Splenic artery embolization is an effective and minimally invasive treatment for traumatic splenic rupture,and preserves the function of the spleen.

Splenic rupture; Splenic artery; Embolization

劉林(1986～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普外科。

R 657.62

B

1673-6575(2016)05-0682-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.07

2016-06-24

2016-08-21)