梁新強(qiáng) 劉亞虎

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科，桂林市 541000)

·微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿·

微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展現(xiàn)狀

梁新強(qiáng) 劉亞虎

(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科，桂林市 541000)

梁新強(qiáng)，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師/教授，碩士生導(dǎo)師，廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院神經(jīng)外科主任，畢業(yè)于廣西醫(yī)科大學(xué)，現(xiàn)任廣西醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)委員，廣西醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)委員，廣西中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)神經(jīng)外科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，桂林市醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)會(huì)副主任委員，桂林市醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病治療委員會(huì)副主任委員。擅長(zhǎng)于顱內(nèi)腫瘤、腦血管疾病、顱腦外傷、腦積水、三叉神經(jīng)痛等疾病的診療。曾在北京天壇醫(yī)院、上海華山醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，三十多次參加神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議和學(xué)習(xí)班。主持廣西自然科學(xué)基金等多項(xiàng)科研項(xiàng)目，參與國(guó)家“十五”至“十三五”科技攻關(guān)項(xiàng)目的科研課題研究，其中兩項(xiàng)科研分別獲桂林市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)及廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣三等獎(jiǎng)。發(fā)表專業(yè)論文50多篇。

神經(jīng)外科；微創(chuàng)；發(fā)展現(xiàn)狀

德國(guó)學(xué)者Bauer和Hellwig于1992年首次提出了微創(chuàng)神經(jīng)外科(minimally invasive neurosurgery，MINS)的概念，涵蓋和體現(xiàn)了現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)的尖端。眾所周知，我國(guó)最早使用“minimally invasive neurosurgery，MINS”這一名詞者，是神經(jīng)外科醫(yī)師劉承基教授，他將該詞翻譯為“微侵襲神經(jīng)外科”，并在1995年以《中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志》出現(xiàn)在學(xué)術(shù)界。趙繼宗院士將“minimally invasive neurosurgery，MINS”翻譯為“微創(chuàng)神經(jīng)外科”，該概念要求具有最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)下，力求以最小的手術(shù)切口，最輕微的炎癥反應(yīng)，最小的瘢痕愈合。微創(chuàng)神經(jīng)外科不等于不充分外科，其主要包括以下六個(gè)方面。

1 微骨孔入路

1971年，Wilson首先提出了“微骨孔入路”(key hole approach)，并形象地介紹了微骨孔入路手術(shù)的概念。1991年Fukushima發(fā)表了第一篇以3 cm直徑的骨窗，經(jīng)縱裂微骨孔入路手術(shù)治療前交通動(dòng)脈瘤的論文。Axel Pernezky于1999年出版了有關(guān)微骨孔入路的專著，并確立了微骨孔入路的概念。

微骨孔入路是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要標(biāo)志。微骨孔入路采用小切口，避免了傳統(tǒng)手術(shù)入路的無(wú)效開(kāi)顱部分，減少了開(kāi)顱手術(shù)所帶來(lái)的創(chuàng)傷，同時(shí)可以縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血少，還可以降低術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)及并發(fā)癥，以最小的手術(shù)損傷獲得與常規(guī)開(kāi)顱同樣的甚至更好的效果[1]。同時(shí)微骨孔入路手術(shù)，患者恢復(fù)快，可以縮短住院時(shí)間，從而減少住院費(fèi)用。

微骨孔手術(shù)原理與經(jīng)過(guò)門(mén)鏡窺視技術(shù)相同，通過(guò)小骨窗的合理利用來(lái)獲得廣闊的手術(shù)術(shù)野，故采用微骨孔手術(shù)時(shí)，其精確的個(gè)體化設(shè)計(jì)是非常重要的[2]。目前，微骨孔入路可用于顱內(nèi)腫瘤、高血壓腦出血、三叉神經(jīng)痛的手術(shù)，特別是顱底病灶的治療，如顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤和海綿狀血管瘤等。不過(guò)微骨孔入路應(yīng)用范圍也有其局限性，不適宜對(duì)巨大的腦動(dòng)靜脈畸形和癲癇手術(shù)[3]。

2 內(nèi)鏡神經(jīng)外科

1910年美國(guó)醫(yī)師Lespinasse首次應(yīng)用硬質(zhì)膀胱鏡成功完成2例腦積水患兒的側(cè)腦室脈絡(luò)叢電灼術(shù)，標(biāo)志內(nèi)鏡神經(jīng)外科的開(kāi)始。1986年，Griffith總結(jié)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)，提出“內(nèi)鏡神經(jīng)外科(endoscopic neurosurgery)”，從此神經(jīng)內(nèi)鏡的發(fā)展進(jìn)入了一個(gè)新階段。1994年，Bauer提出“微創(chuàng)內(nèi)鏡神經(jīng)外科(mininally invasive endoscopic neurosurgery，MIEN)”。神經(jīng)內(nèi)鏡引入我國(guó)后得到廣泛應(yīng)用和發(fā)展，主要應(yīng)用于腦積水、垂體瘤、動(dòng)脈瘤、顱底病變等。

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，推動(dòng)著內(nèi)鏡神經(jīng)外科迅速前行。目前，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療的疾病種類從特定的腦室、腦池疾病以及顱底疾病擴(kuò)展到包括脊柱脊髓疾病、硬膜下血腫、腦室內(nèi)出血、腦血管病變、腦脊液漏、三叉神經(jīng)痛、面肌痙攣、腦膿腫、腦實(shí)質(zhì)腫瘤、動(dòng)脈瘤等各種神經(jīng)外科領(lǐng)域[4]。尤其針對(duì)復(fù)雜的顱底手術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡可利用鼻腔、鼻竇及口腔與顱底相互毗鄰的解剖學(xué)特點(diǎn)，及內(nèi)鏡視角靈活的光學(xué)特點(diǎn)，可以清晰顯示顱底深部結(jié)構(gòu)，使術(shù)者更清楚辨別病變及其毗鄰解剖關(guān)系，進(jìn)而在最大限度保護(hù)正常結(jié)構(gòu)的前提下切除病變[5]。目前已使用內(nèi)鏡經(jīng)鼻顱底擴(kuò)展入路切除位于前中后顱底中線區(qū)域的脊索瘤、腦膜瘤以及部分顱咽管瘤，并取得良好的手術(shù)效果[6]。

在內(nèi)鏡神經(jīng)外科迅速發(fā)展的同時(shí)， 不斷提出新的問(wèn)題及挑戰(zhàn)。目前，就應(yīng)如何使用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除涉及或延展到Meckl腔區(qū)、巖斜區(qū)、頸靜脈孔區(qū)等顱底中線外側(cè)區(qū)域的病變?nèi)允菃?wèn)題。用何種方案重建顱底以及適應(yīng)證的選擇，都需要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)解答。

總之，從臨床技術(shù)、基礎(chǔ)研究、人才培訓(xùn)等方面全面重視，創(chuàng)新發(fā)展，內(nèi)鏡神經(jīng)外科必將取得輝煌成就[7]。

3 影像引導(dǎo)神經(jīng)外科或稱神經(jīng)導(dǎo)航

影像引導(dǎo)神經(jīng)外科(image guided neurosurgery)亦稱神經(jīng)導(dǎo)航(neuronavigation)或無(wú)框架腦立體定向技術(shù)[8]。神經(jīng)導(dǎo)航的核心主要包括圖像和定位兩部分。目前，廣泛應(yīng)用于功能神經(jīng)外科和顱內(nèi)腫瘤等外科手術(shù)。比如腦深部電刺激(deep brain stimulation，DBS)發(fā)展為一種微創(chuàng)、可逆、可調(diào)控的神經(jīng)外科療法，廣泛應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)障礙性疾病的治療[9]。

神經(jīng)導(dǎo)航具有很高的精確性，可以在術(shù)前根據(jù)患者的具體情況，設(shè)計(jì)最合理的手術(shù)入路，減少了不必要的暴露和損傷。而且神經(jīng)導(dǎo)航可以提供實(shí)時(shí)的精確定位，還能區(qū)分病灶和周圍組織的界限，使術(shù)者能夠區(qū)分肉眼不易辨認(rèn)的正常與病變組織，從而徹底切除病灶。另外，神經(jīng)導(dǎo)航通過(guò)與多系統(tǒng)的融合，比如與腦磁圖結(jié)合定位功能區(qū)，從而降低神經(jīng)功能損傷，進(jìn)一步減少醫(yī)源性損傷，達(dá)到真正意義上的微創(chuàng)[10]。

目前，神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)仍存在一定局限性，導(dǎo)航的精確性受到術(shù)中腦移位和腦組織變形的影響。雖然可以通過(guò)術(shù)中磁共振、超聲等糾正，但問(wèn)題尚未完全解決。另外，進(jìn)口神經(jīng)導(dǎo)航設(shè)備及糾正補(bǔ)償系統(tǒng)如術(shù)中磁共、超聲設(shè)備昂貴，而國(guó)產(chǎn)導(dǎo)航設(shè)備在影像處理方面薄弱，目前大范圍應(yīng)用存在一定困難。

4 血管內(nèi)神經(jīng)外科

血管內(nèi)神經(jīng)外科(endovascular neurosurgery)是在計(jì)算機(jī)數(shù)字減影(digital subtraction angiography，DSA)系統(tǒng)的引導(dǎo)下，借助導(dǎo)引器械(導(dǎo)管、導(dǎo)絲)將藥物或其他特殊材料遞送到神經(jīng)系統(tǒng)的血管病變部位，對(duì)病變累及的神經(jīng)系統(tǒng)血管進(jìn)行診斷與治療，以達(dá)到栓塞、溶解、擴(kuò)張、成形和抗腫瘤等治療目的。最早可追溯到1904年Bawbarn用石蠟油和凡士林混合物注入頸外動(dòng)脈行腦膠質(zhì)瘤術(shù)前栓塞。此后技術(shù)不斷發(fā)展，1983年始我國(guó)開(kāi)始了腦血管的血管內(nèi)手術(shù)，1995年中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)成立血管內(nèi)治療專業(yè)組。近年來(lái)，隨著球囊再塑形技術(shù)、支架結(jié)合彈簧圈技術(shù)及雙微導(dǎo)管技術(shù)等血管內(nèi)治療新技術(shù)的不斷發(fā)展，以及在可通過(guò)靜脈入路技術(shù)治療腦血管病的臨床理念指導(dǎo)下，血管內(nèi)治療發(fā)展迅速。

目前，血管內(nèi)治療主要臨床適應(yīng)證有腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、頸動(dòng)脈海綿竇瘺、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、頸或椎動(dòng)脈狹窄、急性腦梗死，以及血供豐富的腦腫瘤術(shù)前栓塞等。尤其在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療方面，血管內(nèi)栓塞治療應(yīng)用最為廣泛。盡管其微創(chuàng)技術(shù)具有吸引力，但長(zhǎng)期隨訪證實(shí)，血管內(nèi)治療動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)和再出血率高于外科夾閉手術(shù)。目前認(rèn)為選擇治療方法時(shí)，要用循證醫(yī)學(xué)的方法制定個(gè)體化治療方案[11]。但是針對(duì)開(kāi)顱手術(shù)顯露及處理困難的患者，例如椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤、眼動(dòng)脈瘤、床旁突動(dòng)脈瘤、巨大、梭形動(dòng)脈瘤等以及老年人和耐受能力差者[12]，血管內(nèi)治療不失為最好的選擇。另外，對(duì)于微小腦動(dòng)靜脈畸形(brain arteriovenous malformation，BAVM)具有相當(dāng)療效，但對(duì)于較大的動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)治療尚有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為，聯(lián)合治療是目前BAVM治療的趨勢(shì)，包括栓塞縮小血管內(nèi)徑的大小，降低血流量，繼而適于手術(shù)切除或放射治療，尤其是應(yīng)重視多學(xué)科協(xié)作治療BAVM。

5 立體放射神經(jīng)外科

立體定向放射神經(jīng)外科(stereotactic radioneurosurgery)是一種以毫米級(jí)水平誤差精準(zhǔn)地“交叉聚焦照射”一次性高劑量摧毀顱內(nèi)靶區(qū)的立體定向放射神經(jīng)外科技術(shù)。上個(gè)世紀(jì)50年代，由瑞典神經(jīng)外科專家Leksell教授定義，60年代付諸臨床實(shí)踐，特別是80年代后在世界范圍傳開(kāi)。1993年我國(guó)開(kāi)始引進(jìn)Leksell伽馬刀立體定向放射治療系統(tǒng)，現(xiàn)有近18臺(tái)在臨床使用。同時(shí)，1995年我國(guó)開(kāi)始設(shè)計(jì)和生產(chǎn)γ-刀設(shè)備，約有60臺(tái)在各地使用，每年起碼有2～3萬(wàn)名患者接受治療。國(guó)際放射外科協(xié)會(huì)(international radiosurgery association，IRSA)2003年至今制訂了5篇放射外科實(shí)踐指南，其中2009年又更新了前兩個(gè)指南，這樣大大規(guī)范了立體定向放射外科的治療。目前，對(duì)小型顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 ，單次治療后三年完全閉合率可達(dá)70.0%～90.0%；較大的AVM兩次治療后五年的預(yù)期閉塞率為60.0%～70.0%，相關(guān)并發(fā)癥為3.0%～5.0%；對(duì)于難治性三叉神經(jīng)痛的總有效率接近90.0%，相關(guān)不良反應(yīng)<10.0%；聽(tīng)神經(jīng)瘤行伽馬刀后，腫瘤控制率為95.0%～98.0%。對(duì)于垂體瘤γ-刀治療尚不被認(rèn)為是首選方法?？傊?，這種新技術(shù)的發(fā)展一直存在著爭(zhēng)議[13]。

立體定向放射技術(shù)除了γ-刀以外還包括X-刀和粒子刀。立體定向放射神經(jīng)外科雖稱外科，但卻沒(méi)有切口和出血等外科手術(shù)的并發(fā)癥和痛苦，他也有別于常規(guī)放療，不依賴病變組織對(duì)射線的敏感度，是一種新型的放射治療[14]。

6 分子神經(jīng)外科

分子神經(jīng)外科(molecular neurosurgery)主要包括神經(jīng)干細(xì)胞治療和基因治療等。神經(jīng)干細(xì)胞具有高度的自我更新能力和多方向分化的潛能，在生理或病理情況下能夠維持組織器官內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性等特點(diǎn)[15]。近年來(lái)神經(jīng)干細(xì)胞療法成為多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療的新途徑，主要應(yīng)用有：直接細(xì)胞移植；作為基因載體，攜帶多種目的基因、通過(guò)對(duì)生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子的調(diào)控，誘導(dǎo)自身神經(jīng)干細(xì)胞分化進(jìn)行自我修復(fù)。目前，神經(jīng)干細(xì)胞療法已廣泛應(yīng)用于帕金森病、腦血管病、腦腫瘤、脊髓損傷、阿爾茨海默病等疾病的治療。

人類歷史上最偉大的計(jì)劃——人類基因組計(jì)劃不僅是破譯人類基因的密碼，更重要的是在分子水平尋找預(yù)防、診斷、治療疾病的方法[16]?；蛑委煹闹饕獞?yīng)用有：神經(jīng)細(xì)胞的基因置換、恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)特定位置細(xì)胞功能的基因治療、腦腫瘤的基因治療、腦卒中的基因治療。

微創(chuàng)技術(shù)在我國(guó)神經(jīng)外科領(lǐng)域應(yīng)用的時(shí)間雖然不長(zhǎng)，但在某些方面已達(dá)到了較高水平；然而神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展還很不平衡，微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的普及仍需要一個(gè)過(guò)程。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用及術(shù)中檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，使得一些位于腦深部，以及過(guò)去認(rèn)為一些“禁區(qū)”的手術(shù)成為可能[17]。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2001～2005年，全國(guó)65家醫(yī)院開(kāi)展微骨孔入路手術(shù)4 211例，填補(bǔ)了2000年前的空白。神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)從2000年以前的7家醫(yī)院實(shí)施270例手術(shù)，2006年發(fā)展到51家醫(yī)院實(shí)施3 498例手術(shù)。值得欣慰的是，我國(guó)神經(jīng)外科學(xué)界在努力趕上世界先進(jìn)水平的同時(shí)，還在發(fā)展功能MRI導(dǎo)航技術(shù)和手術(shù)中熒光造影技術(shù)的應(yīng)用。相信隨著微創(chuàng)理念的不斷加深，經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，研究不斷深入以及相關(guān)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，更新的技術(shù)不斷引入，微創(chuàng)技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的發(fā)展將達(dá)到一個(gè)新的高度。

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2016-09-08)