吳世寨 區(qū)國集 陳友明

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院骨科，肇慶市 526040)

椎體成形術(shù)聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床研究

吳世寨 區(qū)國集 陳友明

(廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院骨科，肇慶市 526040)

目的 探討硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)聯(lián)合后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折合并脊髓受壓患者的效果。方法 150例胸腰椎骨折合并脊髓受壓患者隨機分為觀察組和對照組，每組75例。觀察組接受硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)聯(lián)合后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療，對照組僅采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療。觀察比較兩組術(shù)前術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)及隨訪半年的情況。結(jié)果 治療1個月后，觀察組患者觸覺評分、運動評分、Cobb′s角及傷椎高度等各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；隨訪半年，觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)要優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)聯(lián)合后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折效果良好。

胸腰椎骨折；脊髓受壓；硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)；后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定

近年來各種車禍和墜落傷的發(fā)生率越來越高，脊柱骨折呈逐年上升趨勢，伴隨著神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)，已成為當(dāng)今創(chuàng)傷骨科的常見病和多發(fā)病[1，2]，而受傷部位一般位于T11～L2的脊髓節(jié)段，胸腰椎段的骨折占脊柱骨折的90.0%以上[3]。我科通過硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)聯(lián)合后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折合并脊髓受壓患者，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2014年11月確診為胸腰椎骨折合并脊髓受壓患者150例，其中男74例，女76例，隨機分為觀察組與對照組各75例。觀察組男39例，女36例，年齡33～66歲，平均年齡(46.25±10.23)歲；對照組男35例，女40例，年齡31～68歲，平均年齡(42.48±9.63)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用骨科學(xué)》[4]、《骨與關(guān)節(jié)損傷》[5]對胸腰椎骨折合并脊髓受壓診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。詳細(xì)詢問受傷情況，行下肢神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和查體，急診CT以檢查確診：椎體骨折伴脊髓損傷(下肢感覺、肌力或大小便障礙)；椎體壓縮1/2及以上；椎體后凸畸形角大于30°；椎管內(nèi)占位1/3及以上；椎體骨折伴脫位；伴椎體不穩(wěn)、伴新鮮腰椎峽部裂，癥狀明顯。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡20～70歲；③有明顯的外傷史，節(jié)段性脊柱骨折，損傷部位為T11～L2；④受傷到手術(shù)未超過7 d時間；⑤依從性強，愿意接受本臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<20歲或>70歲的患者，妊娠期、哺乳期的患者；②有嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病和惡性腫瘤的患者；③多節(jié)段的骨折；④病理性或者陳舊性及骨質(zhì)疏松性骨折；⑤脊柱骨折伴有強直性脊柱炎；⑤不愿意接受本臨床研究，依從性差者。

1.5 方法

1.5.1 對照組 僅采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)，復(fù)合麻醉，取俯臥位，腹部盡可能懸空，在C臂透視下進(jìn)行定位，以受傷的椎體作為中心，在背部行縱行切口，暴露出受傷脊椎相鄰的棘突和椎板，定位以后在相鄰的椎體椎弓根內(nèi)打入椎弓根釘，然后探查受傷及脊髓受壓情況，采用L形的椎桿將椎管內(nèi)骨折塊打向椎體前方進(jìn)行復(fù)位，解除受壓情況，同時對神經(jīng)根管進(jìn)行減壓處理，確定之后將椎弓根釘與連接棒進(jìn)行連接，撐開器復(fù)位，將相鄰的橫突打磨之后行橫突間植骨融合術(shù)，確定定位，再次探查之后逐步修復(fù)傷口，放置引流管。術(shù)后當(dāng)引流管液體少于30 mL的時候可以拔除引流管，放置支具1～3個月，定期進(jìn)行術(shù)后復(fù)查以了解恢復(fù)情況。

1.5.2 觀察組 采用硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)聯(lián)合后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)，氣管插管麻醉成功后，擺放患者體位為標(biāo)準(zhǔn)俯臥位，椎體成形術(shù)選用美國 WRIGHT公司生產(chǎn)的MIIGl15型硫酸鈣骨水泥，以傷椎為中心取后正中縱行切口，逐層分離皮膚、皮下組織，暴露傷椎及其上下相鄰棘突、椎板及關(guān)節(jié)突，C臂透視監(jiān)視下常規(guī)上下兩鄰椎經(jīng)椎弓根置入椎弓根螺釘，然后探查受傷及脊髓受壓情況，上棒后縱向撐開傷椎復(fù)位，固定并恢復(fù)椎體高度。若術(shù)前影像檢查發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)骨折塊占位、椎管破損嚴(yán)重且明顯伴有神經(jīng)受壓，應(yīng)行椎管減壓。檢查在C型臂引導(dǎo)下經(jīng)過傷椎椎弓根穿刺到椎體的前中1/3位置進(jìn)入套管，抽凈傷椎內(nèi)部積血，均勻攪拌CSC灌注劑至糊狀，使用 5 mL注射器緩慢注入傷椎椎體內(nèi)，注入時密切觀察是否出現(xiàn)漏出，以便及時處理。如確認(rèn)操作無誤，留置引流管，關(guān)閉切口。

1.6 檢查指標(biāo)和方法 對患者治療前、術(shù)后1個月的觸覺、運動、Cobb′s角及傷椎高度進(jìn)行評估，隨訪半年，對神經(jīng)功能評價按照ASIA評分法[6]比較兩組的神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.7 評分標(biāo)準(zhǔn) 采用美國脊髓損傷學(xué)會的分級標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評定，A級：完全性損傷，無任何運動、感覺功能存在；B級：不完全性損傷，在神經(jīng)平面以下，存在感覺功能，但無運動功能；C級：不完全性損傷，大部分的關(guān)鍵肌肌力<3級，在神經(jīng)平面以下存在運動功能；D級：不完全性損傷，大部分的關(guān)鍵肌肌力>3級，在神經(jīng)平面以下有運動功能存在；E級：正常，感覺、運動功能正常。其中A、B、C級評定為無恢復(fù)，D、E級評定為有恢復(fù)。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以 (x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觸覺、運動評分比較 經(jīng)過治療1個月后觀察組患者觸覺、運動評分指標(biāo)均優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者觸覺、運動評分比較 [(x±s)，分]

2.2 Cobb′s角及傷椎高度比較 觀察組Cobb′s角及傷椎高度指標(biāo)均優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者Cobb′s角及傷椎高度比較 (x±s)

2.3 神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較 隨訪半年，觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)要優(yōu)于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.354，P=0.000)。

3 討 論

胸腰段脊柱是應(yīng)力集中的交匯區(qū)域，其損傷可能會導(dǎo)致上位或者下位運動神經(jīng)元損傷或者復(fù)合損傷，主要由損傷馬尾神經(jīng)引起。由于生理解剖位置的特殊原因，骨折發(fā)生時脊柱的穩(wěn)定性狀態(tài)十分復(fù)雜，要確定脊柱穩(wěn)定性程度具有一定的難度，都應(yīng)該通過分析來判斷其脊柱骨折后需要的治療方法[8]。

3.1 胸腰段脊柱內(nèi)固定的不同治療方法 單純通過傳統(tǒng)的短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)可使骨折塊復(fù)位，恢復(fù)椎體高度、解除脊髓的壓迫，達(dá)到對椎管減壓的目的[6]。短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)對解剖手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，解剖層次清晰，能夠使胸腰椎骨折達(dá)到較好的固定復(fù)位的目的，但由于患者內(nèi)骨質(zhì)的力度不夠，高度很難恢復(fù)?，F(xiàn)階段胸腰椎骨折的分類和治療上，國內(nèi)外學(xué)者尚未達(dá)成統(tǒng)一的觀點，其中常用的手術(shù)方法為前路椎板減壓內(nèi)固定術(shù)，具有減壓的優(yōu)勢，但不利于處理后的脊柱損傷的修復(fù)，存在一定內(nèi)固定失敗的風(fēng)險[9]。

3.2 后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定手術(shù)的優(yōu)缺點 后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定手術(shù)對生理曲度和脊柱的穩(wěn)定性方面表現(xiàn)較為優(yōu)秀，但是仍存在減壓不徹底、斷釘、斷棒、螺釘松動和后凸角矯正丟失等問題。因此椎體內(nèi)容易形成骨缺損，導(dǎo)致血腫組織填充機化，穩(wěn)定性不夠，難以承受過度的應(yīng)力，影響后期骨折的愈合，造成內(nèi)固定的松動，以及復(fù)位角度丟失、椎體骨折再次發(fā)生的危險[10，11]。

3.3 硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)及后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)治療的優(yōu)勢 近年來較為認(rèn)同的觀點是結(jié)合硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)。硫酸鈣作為無機鹽成分，成骨細(xì)胞可吸附于其晶體上，血管新生，成骨細(xì)胞長入，促進(jìn)新骨的生成，其降解速度快，30～60 d即可完全吸收降解，在降解過程中成骨細(xì)胞長入，成骨速度與硫酸鈣降解速度相當(dāng)，形成大量骨小梁和骨髓，這種特性使傷椎內(nèi)始終填充完整無空腔，有利于內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定[12，13]。未降解的硫酸鈣既可促進(jìn)骨的生成，可行使骨傳導(dǎo)功能，最終，所有硫酸鈣可完全降解，被新生骨組織完全替代。該聯(lián)合治療方法不僅可以起到穩(wěn)定傷椎，恢復(fù)椎體高度，重建中體強度，同時還能有效維持復(fù)位的效果，恢復(fù)脊柱的生理曲度，符合內(nèi)固定物的應(yīng)力要求，降低再次坍塌、復(fù)位角度丟失等并發(fā)癥的發(fā)生，加強了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，使神經(jīng)根管及椎管容積增加，有效解除神經(jīng)根的壓迫及脊髓受壓的狀況，無需再行植骨融合之勞，減少了手術(shù)創(chuàng)傷出血，縮短手術(shù)時間，減輕了患者的痛苦，降低再次手術(shù)的風(fēng)險[14，15]。

3.4 治療效果比較 本研究通過觀察硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)聯(lián)合后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折合并脊髓受壓工作中的應(yīng)用效果，探索該手術(shù)方法對本病的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示，兩組患者治療前的各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；經(jīng)過治療1個月后觀察組患者觸覺、運動評分、Cobb′s角及傷椎高度等各項指標(biāo)均優(yōu)于對照組，觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)要優(yōu)于對照組。

綜上所述，硫酸鈣骨水泥椎體成形術(shù)聯(lián)合后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定術(shù)，在胸腰椎骨折合并脊髓受壓的臨床手術(shù)方式的改進(jìn)中能有效提高治療效率，可明顯解除患者的脊髓壓迫，降低了術(shù)后并發(fā)癥，更加經(jīng)濟有效地促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中需進(jìn)一步建立和完善術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練制度，以保障患者的術(shù)后康復(fù)。

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Clinical study of vertebroplasty and posterior short-segment pedicle screw fixation in the treatment of thoracolumbar fractures

WUShizhai,OUGuoji,CHENYouming

(Departmentoforthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofZhaoqing,Zhaoqing526040,China)

Objective To investigate the calcium sulfate bone cement vertebroplasty and posterior short-segment pedicle screw fixation in the treatment of patients with thoracolumbar fracture and spinal cord compression. Methods A total of 150 patients with thoracolumbar fracture and spinal cord compression were randomly divided into control group and observation group,75 cases in each group. Patients in observation group received calcium sulfate bone cement vertebroplasty and posterior short-segment pedicle screw fixation treatment, while the patients in the control group received posterior pedicle screw fixation. The recovery of neurological function was compared between the two groups before and after operation, and the situation of the patients were followed up for six months. Results After 1 month of treatment, the tactile scores, motor score, Cobb′s angle and vertebral height of observation group were superior to those of control group, the differences were statistically significant (P<0.05);Follow-up for six months, neurological function recovery of observation group was better than that of control group, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion It’s effective in the treatment of thoracolumbar fractures using calcium sulfate cement vertebral plasty combined with posterior pedicle screw fixation.

Thoracolumbar fracture; Spinal cord compression; Calcium sulfate bone cement vertebroplasty; Posterior short-segment pedicle screw fixation

吳世寨(1973～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：脊椎疾病的診治。

R 683.2

B

1673-6575(2016)05-0675-04

10.11864/j.issn.1673.2016.05.05

2016-07-13

2016-09-10)