黃 業(yè) 謝逢春 易文楓

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院ICU，南寧市 530022)

連續(xù)性血液凈化對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的影響▲

黃 業(yè) 謝逢春 易文楓

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院ICU，南寧市 530022)

目的 探討連續(xù)性血液凈化治療對(duì)危重膿毒癥患者免疫功能的影響。方法 選取危重膿毒癥患者30例進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療。治療24 h后，對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、免疫球蛋白、血?dú)夥治鲆约澳δ軝z測(cè)，進(jìn)行急性生理與慢性健康評(píng)分，記錄患者病情。結(jié)果 在連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中，30例患者血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定狀態(tài)；治療24 h后，患者的心率、呼吸頻率以及體溫均有所降低，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)。在治療48 h后，患者急性生理與慢性健康評(píng)分顯著下降，臨床癥狀明顯得到改善。治療前和治療48 h后，患者各項(xiàng)免疫功能參數(shù)明顯升高(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)危重患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，能改善機(jī)體免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，使穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，有利于危重患者的預(yù)后。

血液凈化；膿毒癥；免疫功能

筆者對(duì)2012年1月至2016年1月入住我院進(jìn)行治療的30例危重膿毒癥患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，觀察分析治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的30例危重膿毒癥患者作為研究對(duì)象，其中男17例，女13例，年齡28～67歲，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例，重癥胰腺炎7例，重癥肺炎16例，泌尿系統(tǒng)感染4例，均排除腎功能嚴(yán)重不全患者。

1.2 方法 患者均在診斷重癥膿毒癥后2 h內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療。使用中心靜脈置管建立靜脈通道，根據(jù)患者病情選擇靜脈置管位置，8例選擇頸內(nèi)靜脈置管，22例選擇股靜脈置管。使用的治療設(shè)備為Fresnius AV 600S血液濾過(guò)器，使用的置換液為我院自行配制而成，置換液的量為3 500～4 500 ml/h。使用低分子肝素聯(lián)合氯化鈉進(jìn)行沖洗以達(dá)到抗凝的效果。如患者有出血傾向，可使用無(wú)肝素進(jìn)行抗凝。在進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理措施。所有患者在治療出現(xiàn)好轉(zhuǎn)、死亡或自動(dòng)出院時(shí)，即可停止連續(xù)性血液凈化治療。治療時(shí)間為16～72 h。

1.3 觀察指標(biāo) ①治療24 h后，對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)、免疫球蛋白檢測(cè)、血?dú)夥治鲆约澳δ軝z測(cè)，觀察生命體征變化；②使用急性生理和慢性健康評(píng)分(APACHE-II)對(duì)患者的生理異常進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～60分，分值越高，則說(shuō)明患者的病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，使用(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)， 以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療結(jié)果 30例患者在連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中，其血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定；治療24 h后，患者的心率、呼吸頻率以及體溫均有所降低，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)。治療前，有5例患者因病情需要而使用升壓藥，在治療后，升壓藥的劑量逐漸減少，最后停用。8例患者存在代謝性酸中毒，在治療12 h后，酸中毒癥狀被有效糾正。5例患者在治療前排尿量不足，在治療后尿量顯著增多，尿素氮含量恢復(fù)正常水平。

2.2 急性生理和慢性健康評(píng)分變化 急性生理和慢性健康的APACHE-II評(píng)分情況如下：治療前(18.72±5.68)分，治療30 min為(17.54±6.73)分，治療24 h為(16.80±8.12)分， 治療48 h為(12.84±9.13)分，治療72 h為(10.66±9.08)分?；颊咧委?0 min及24 h后的急性生理和慢性健康評(píng)分均無(wú)明顯變化(P>0.05)，治療48h及72 h后，其急性生理和慢性健康評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，臨床癥狀得到顯著改善。

2.3 免疫功能的變化 治療前和治療48 h后，患者的各項(xiàng)免疫功能參數(shù)均明顯升高，治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療前后患者的免疫功能變化 (g/L)

3 討 論

近年來(lái)，臨床上連續(xù)性血液凈化被應(yīng)用于治療危重膿毒癥患者，取得了顯著療效，有效地提高了危重疾病患者的存活率，推動(dòng)了危重疾病患者搶救的研究進(jìn)展。危重膿毒癥患者由于其自身疾病的險(xiǎn)惡，其機(jī)體的免疫機(jī)制往往進(jìn)入免疫失衡狀態(tài)，體內(nèi)調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂，加速了病情的惡化進(jìn)度，對(duì)疾病的治療造成了十分不利的影響。研究表明[1]，對(duì)危重患者進(jìn)行血液凈化治療，能在一定程度上調(diào)節(jié)免疫功能，從而提高患者的存活率。目前，國(guó)內(nèi)的重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)連續(xù)性血液凈化治療十分重視，連續(xù)性血液凈化已被應(yīng)用于危重膿毒癥患者的治療中。盡管連續(xù)性血液凈化能夠有效的治療危重患者，但由于治療的時(shí)機(jī)不同，治療的效果也有所不同。在臨床上，對(duì)于連續(xù)性血液凈化的治療效果仍然存在著爭(zhēng)議[2]。

3.1 膿毒癥患者機(jī)體免疫狀態(tài) 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在經(jīng)過(guò)手術(shù)后，很容易出現(xiàn)全身性的炎癥反應(yīng)，這時(shí)候機(jī)體會(huì)釋放出大量的炎癥介質(zhì)，當(dāng)炎癥介質(zhì)釋放過(guò)多而抗炎癥介質(zhì)平衡出現(xiàn)紊亂時(shí)，患者機(jī)體免疫機(jī)制會(huì)進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)，這種狀態(tài)通常被稱為“代償性抗炎反應(yīng)綜合征”[3]。創(chuàng)傷后發(fā)生的免疫抑制的程度通常與患者機(jī)體受到創(chuàng)傷的程度以及炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度呈正比，主要表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)外周血中的淋巴細(xì)胞數(shù)量大量減少，淋巴細(xì)胞活性減弱，T淋巴細(xì)胞不能迅速的進(jìn)行有絲分裂，NK細(xì)胞和LAK細(xì)胞的活性明顯降低[4]。危重膿毒癥患者的免疫功能失衡時(shí)，導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征，增加了治療的難度，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)苯訉?dǎo)致死亡病例的發(fā)生。因此，在對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行治療的過(guò)程中，改善免疫功能是十分重要的，能夠遏制病情的惡化，為成功搶救增加了希望。

3.2 血液凈化在膿毒癥中應(yīng)用 近年來(lái)，連續(xù)性血液凈化技術(shù)不斷發(fā)展，在臨床上的應(yīng)用范圍也越來(lái)越廣泛。在國(guó)內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)室中，連續(xù)性血液凈化得到普及，其臨床療效也得到普遍肯定，已經(jīng)成為目前治療危重膿毒癥患者的治療措施之一，其地位幾乎達(dá)到了和機(jī)械通氣同等的水平[5]。近10年來(lái)，血液凈化技術(shù)發(fā)展迅速，特別是連續(xù)性血液凈化技術(shù)，在臨床上已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用，大大提高了危重患者的存活率。目前，連續(xù)性血液凈化僅用于單純性的全身性炎癥反應(yīng)患者的治療中，排除了腎功能嚴(yán)重不全患者[6]，這是由于連續(xù)性血液凈化治療腎功能嚴(yán)重不全的療效尚未明確。但對(duì)全身性炎癥反應(yīng)伴腎功能不全患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，能夠預(yù)防多器官功能障礙的發(fā)生，提高患者的存活率[7]。

3.3 血液凈化對(duì)免疫功能的影響 膿毒癥時(shí)炎癥反應(yīng)的主要特征是炎癥介質(zhì)的局部和全身釋放及血管屏障功能受損，凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)啟動(dòng)，生理性纖溶系統(tǒng)受抑制，血管內(nèi)廣泛微血栓形成導(dǎo)致微循環(huán)障礙，組織缺血缺氧，出現(xiàn)器官功能障礙。膿毒癥患者機(jī)體中存在大量的各種炎癥介質(zhì)，是造成機(jī)體繼發(fā)性損傷的原因之一。膿毒癥治療前，免疫功能處于明顯抑制狀態(tài)，血液靜化治療可以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，清除大量炎癥介質(zhì)，避免了炎癥介質(zhì)的級(jí)聯(lián)效應(yīng)，減輕淋巴細(xì)胞異常凋亡，改善組織氧合和心肺功能，重建機(jī)體內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，改善紊亂的免疫功能[8]。本研究中，30例膿毒癥患者在治療24 h后，患者的心率、呼吸頻率以及體溫均有所降低，臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)。治療48 h后，其急性生理和慢性健康評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，臨床癥狀得到顯著改善。治療前和治療48 h后，各項(xiàng)免疫功能參數(shù)升高(P<0.05)。這說(shuō)明連續(xù)性血液凈化能夠清除血液中的內(nèi)毒素，減輕應(yīng)激性反應(yīng)帶來(lái)的損害，使免疫功能得到改善，與付素珍等[8]報(bào)道的研究結(jié)果相似。本研究樣本例數(shù)較少，存在局限性，需進(jìn)行大樣本臨床研究為膿毒癥的CBP治療提供參考。

綜上所述，對(duì)危重膿毒癥患者進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療，能夠有效解除免疫抑制狀態(tài)，改善機(jī)體的免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)，具有使患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用，有利于危重患者的預(yù)后。

[1] 李金寶,鄧小明,朱科明. 連續(xù)性血液凈化對(duì)多器官功能障礙綜合征患者免疫功能的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,16(3):279-282.

[2] 李科慧,周紅衛(wèi),史應(yīng)龍.連續(xù)性血液凈化補(bǔ)充氨基酸對(duì)危重癥患者血清氨基酸譜和細(xì)胞免疫功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(8):2094-2096.

[3] 鄒曉榮,吳雅嵐,李 芳,等.連續(xù)性血液凈化治療膿毒癥的臨床療效及機(jī)制研究[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(1):79-81.

[4] 蘭 凱,羅 群.連續(xù)性血液凈化對(duì)機(jī)體免疫功能影響的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(11):1317-1319.

[5] 夏彥平,張 楠.連續(xù)性血液凈化(CBP)在ICU中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥前沿,2012,2(14):313-313.

[6] 劉 通.連續(xù)性血液凈化對(duì)MODS患者的治療作用及其對(duì)機(jī)體免疫功能的影響[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,11(7):123,125.

[7] 周紅衛(wèi),李 穎,史應(yīng)龍,等.連續(xù)性血液凈化治療對(duì)重癥肺炎合并急性腎損傷患者免疫功能的影響[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志,2013,33(1):40-44.

[8] 付素珍.連續(xù)性血液凈化對(duì)膿毒癥患者免疫功能及預(yù)后的影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(17):2731-2734.

The impact of continuous blood purification on the prognosis of patients with severe sepsis

HUANGYe,XIEFengchun,YIWenfeng

(TheFirstPeople′sHospitalofNanning,Nanning530022,CHINA)

Objective To investigate the effect of continuous blood purification therapy on immune function in patients with severe sepsis. Methods 30 cases of patients with severe sepsis received continuous blood purification treatment. 24 h later, blood routine examination, immunoglobulin detection, blood gas analysis and blood coagulation function, acute physiology and chronic health score was examine and recorded. Results In the process of continuous blood purification treatment, the hemodynamics of 30 patients were maintained at stability. 24 h after treatment, the heart rate, respiratory rate and body temperature were decreased, the clinical symptoms improved. 48 h later, the acute physiology and chronic health scores decreased significantly, the clinical symptoms were improved significantly. Before and 48 h after therapy, the immune function parameters of the patients were significantly increased (P<0.05). Conclusion Continuous blood purification treatment in patients with severe sepsis, can improve immune function, reduce inflammation, stabilize internal environment, and is conducive to the prognosis of patients.

Blood purification; Sepsis; Immune function

廣西南寧市科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：20143318)

黃業(yè)(1977～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：危重癥救治。

R 459.5

B

1673-6575(2016)05-0673-03

10.11864/j.issn.1673.2016.05.04

2016-06-29

2016-08-24)