符躍強　劉成軍　白　科

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模擬醫(yī)學(xué)教育在兒童重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的作用

符躍強劉成軍白科

【摘要】在兒童重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中開展模擬醫(yī)學(xué)教育（simulation based medical education，SBME）是適應(yīng)社會發(fā)展和倫理要求的必然趨勢。SBME內(nèi)容豐富規(guī)范，重復(fù)性和安全性強，不受時間限制。SBME能模擬各種危重癥場景，提高醫(yī)學(xué)生臨床技能，并有助于培養(yǎng)決策能力和團隊精神。然而，SBME在臨床教學(xué)中也存在局限性，可以通過精心設(shè)計、密切聯(lián)系臨床和加強人文教育等方面克服其不足。

【關(guān)鍵詞】模擬醫(yī)學(xué)教育；兒童重癥醫(yī)學(xué)；臨床教學(xué)

作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶 400014

醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。兒科學(xué)研究生需要在兒童重癥醫(yī)學(xué)科進行實習(xí)輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)對重癥患兒的搶救和診治。兒童重癥醫(yī)學(xué)科是培養(yǎng)兒科醫(yī)學(xué)生重癥搶救基礎(chǔ)知識、理論和技能的重要場所。但危重患兒病情變化快，潛在醫(yī)療糾紛的風(fēng)險大，醫(yī)學(xué)生短期內(nèi)獲得動手操作和參與診療的機會少，往往會降低研究生在重癥醫(yī)學(xué)科實習(xí)效果，影響教學(xué)質(zhì)量。

近年來隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育進步，模擬醫(yī)學(xué)教育（simulation based medical education，SBME）的應(yīng)用為臨床教學(xué)提供了新的途徑［1］。在既往重癥醫(yī)學(xué)科實習(xí)教學(xué)中傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以患者為主要操作訓(xùn)練對象。而SBME則打破了這一模式，利用計算機軟件系統(tǒng)和仿真模型模擬各種危重癥的臨床場景，以供臨床教學(xué)；SBME貼近真實，具有內(nèi)容豐富規(guī)范，重復(fù)性和安全性強等特性，對于醫(yī)學(xué)教育有重要作用［2-3］。本文初步探討對兒童重癥醫(yī)學(xué)科輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生開展SBME的重要性和局限性。

1　SBME是社會發(fā)展和倫理學(xué)的必然要求

“西醫(yī)之父”希波克拉底最早提出醫(yī)學(xué)的“不傷害原則”，不傷害原則指在醫(yī)療診治過程中不使患者的身心遭受損傷。目前對醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)也越來越重視倫理學(xué)，要求以患者為中心，不傷害患者［4］。沒有經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)和考核的醫(yī)學(xué)生如果多地進行醫(yī)療操作，即使在上級醫(yī)師指導(dǎo)下也可能有違“不傷害原則”。

SBME在培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生提高其醫(yī)療技術(shù)的同時規(guī)避對實際臨床教學(xué)中對患者傷害的風(fēng)險。因此，大力開展SBME符合倫理學(xué)的要求。

隨著社會發(fā)展，人民群眾對自身健康和疾病治療越來越重視，較多人希望能在大醫(yī)院進行診治，使教學(xué)醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)荷不斷上升。然而目前患方對疾病和醫(yī)學(xué)認(rèn)識不足，期望值和維權(quán)意識高，易造成醫(yī)療糾紛。兒科又是目前醫(yī)患矛盾的高發(fā)區(qū)，兒科醫(yī)鬧現(xiàn)象和傷醫(yī)案不時被報道。與以前相比，緊張的兒科醫(yī)療環(huán)境使兒科醫(yī)學(xué)生無法在臨床工作中獲得相應(yīng)的操作實踐機會。在此社會環(huán)境下，SBME可以幫助醫(yī)學(xué)生不斷接受培訓(xùn)提升其理論知識、動手操作能力，減少醫(yī)療風(fēng)險。

2　SBME是提高臨床知識和技能的有效手段

危重癥搶救分秒必爭，救治過程中有時可能無法向醫(yī)學(xué)生講解和示范，重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)工作有其困難之處。SBME能模擬休克、呼吸衰竭、室顫等各種危重癥，結(jié)合急救設(shè)備，能給醫(yī)學(xué)生提供相關(guān)臨床場景和救治演練。SBME實踐性、重復(fù)性強，不受時間限制，是提高醫(yī)學(xué)生危重癥搶救臨床知識和技術(shù)的有效手段。

受時間限制，醫(yī)學(xué)生在重癥醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)期間不一定有機會面對特定的危重癥，比如室顫。在兒童重癥醫(yī)學(xué)科中室顫發(fā)生率低，電除顫使用也少，室顫發(fā)生的時間不定，進行相關(guān)教學(xué)時學(xué)生往往感覺空洞，教學(xué)效果差。但是采用SBME就能很好地進行室顫急救教學(xué)。通過計算機軟件使與仿真人相連接的心電監(jiān)護上出現(xiàn)室顫心電波形，同時仿真人大動脈搏動消失，醫(yī)學(xué)生通過心電波形和重要體征評估，立即進行心肺復(fù)蘇術(shù)，并進行電除顫治療或搶救藥品推注。指導(dǎo)老師通過SBME完整地講授室顫識別、心肺復(fù)蘇和電除顫，并作示范。再通過考核來檢驗學(xué)生掌握情況，評估教學(xué)效果，并通過攝像回放來糾正錯誤和不規(guī)范之處，使教學(xué)質(zhì)量明顯提高。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式以傳授和講解知識為主，醫(yī)學(xué)生無法通過實踐來切身體會知識要點，并核實掌握程度。而SBME能幫助受培訓(xùn)者完成知識到實踐運用這一轉(zhuǎn)變，提高其臨床知識和技能，同時保障患者安全［5］。

3　SBME有助于培養(yǎng)決策能力和團隊合作精神

危重患兒的搶救既需要指揮者的決策，又必須依賴團隊力量來完成。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育注重知識單向灌輸，各種考試考核也僅僅關(guān)注醫(yī)學(xué)生對知識的掌握程度，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生在危重病情下的診治決策和應(yīng)變等方面嚴(yán)重缺乏。而在SBME中可設(shè)定場景，并指定某位醫(yī)學(xué)生帶領(lǐng)團隊，由其負(fù)責(zé)指揮，著重培養(yǎng)和鍛煉其治療決策和應(yīng)變能力，利于全面培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生。

在急救過程中醫(yī)務(wù)人員間的溝通、協(xié)調(diào)合作非常重要。但在兒童重癥醫(yī)學(xué)科中指導(dǎo)教師無法有效地在臨床急救工作中去培養(yǎng)和鍛煉醫(yī)學(xué)生的團隊合作精神。然而，SBME可以提供培養(yǎng)團隊精神的良好機會。面對模擬的臨床危重場景，參加培訓(xùn)的數(shù)名醫(yī)學(xué)生需要群策群力短時間評估病情、搶救施治，整個環(huán)節(jié)都必須相互信任和協(xié)作，以達到成功救治患兒的目的。如在心跳呼吸驟停場景中，醫(yī)學(xué)生如果沒有團隊精神，各行其是勢必引起搶救的紊亂和錯誤。經(jīng)過SBME培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生團隊合作精神明顯增強。

4　SBME在兒童重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)中存在的局限性

仿真人及計算機技術(shù)的發(fā)展為兒童重癥醫(yī)學(xué)科開展模擬醫(yī)學(xué)教育提供了良好的基礎(chǔ)，但是目前它們并不能模擬危重患兒全部的癥狀、體征和情緒變化，如果醫(yī)學(xué)生僅僅滿足于SBME培訓(xùn)成果而脫離臨床可能引起不良后果。因此SBME并不能完全替代重癥醫(yī)學(xué)科內(nèi)危重患兒診治的床旁教學(xué)和技術(shù)指導(dǎo)。另外，SBME搶救的主要情節(jié)步驟來源于臨床，但又不完全等同于臨床搶救工作。因此指導(dǎo)教師在情節(jié)設(shè)計和考核評估中均應(yīng)考慮到實際臨床工作中的可能情況進行糾正和補充。

醫(yī)學(xué)是一門愛的科學(xué)。但是SBME在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通教育方面存在不足。醫(yī)學(xué)生在面對仿真人時容易存在這是在面對“機器”，是在技術(shù)培訓(xùn)的思想認(rèn)知，可能無法產(chǎn)生對待真實患兒的責(zé)任心、同情心和關(guān)愛，在培訓(xùn)室中也認(rèn)為無需就患兒情況與患兒或家屬進行相應(yīng)醫(yī)患溝通或病情告知，從而造成與實際臨床工作的脫節(jié)，不利于醫(yī)學(xué)生的全方位培養(yǎng)。因此，指導(dǎo)教師在SBME時需要進行醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)、人文關(guān)懷和醫(yī)患溝通教育。讓醫(yī)學(xué)生尊重仿真人，像對待真實患兒一樣對待仿真人，牢記“不傷害原則”。

綜上，SBME能有效提高醫(yī)學(xué)生臨床知識和技能，并有助于培養(yǎng)決策能力和團隊合作精神。但是，也必須正視SBME存在局限性，可以通過與臨床工作結(jié)合、精心設(shè)計和加強人文教育等方面克服其不足。

參考文獻

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The Role of Simulated Medical Education in the Clinical Teaching of Pediatric Critical Care Medicine

FU Yueqiang LIU Chengjun BAI Ke Department of Critical Care Medicine，Children’s Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014，China

［Abstract］Carrying out simulation based medical education （SBME） in clinical teaching of pediatric critical care medicine is an inevitable trend to adapt to the social development and the ethical requirements. SBME is rich in content， repetitive and safe and without time constraints. SBME can simulate a variety of critical scenarios， improve the clinical skills of medical students and help to develop the ability of decision making and team spirit. However， there are also some limitations in SBME. Through careful design，close contact with clinical， strengthen the humanities education and so on to overcome the shortcomings of SBME.

［Key words］Simulation based medical education， Pediatric critical care medicine， Clinical teaching

【中圖分類號】G642

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）12-0012-02

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．12．008

通訊作者：劉成軍，E-mail：liucwd@163．com