縱振坤

【摘 要】臨床實(shí)踐是專業(yè)學(xué)位研究生獲取基礎(chǔ)理論、經(jīng)驗(yàn)、技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此臨床教學(xué)在專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)中至關(guān)重要。本文基于作者對(duì)神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生的特點(diǎn)，將臨床教學(xué)分為初、中、末三階段，探討神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)方略。

【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；專業(yè)學(xué)位；臨床教學(xué)

【Abstract】Clinical practice is the key link to obtain the basic theory， experience and skills of professional degree graduate students， so the clinical teaching is very important in the training of professional degree graduate students. This paper discuss clinical teaching strategy of neurosurgery professional degree， based author of neurosurgical specialized degree graduate student experience of clinical teaching， combined with the characteristics of a graduate degree in neurosurgery. The clinical teaching is divided into early， middle and late stages .

【Key words】Neurosurgery； Professional degree； Clinical teaching

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生是醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校及有關(guān)科研部門的重要人才資源，是臨床、科研、教學(xué)的主力軍。近年來(lái)臨床專業(yè)學(xué)位研究生的招生數(shù)量逐年遞增，關(guān)于培養(yǎng)和教育的質(zhì)量問(wèn)題已成為需要我們高度重視的問(wèn)題[1]。神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教學(xué)可分為初、中、末三階段，本文是作者在對(duì)神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)工作中一些認(rèn)識(shí)和思考的總結(jié)。

1 初期的臨床教學(xué)方略

此階段臨床教學(xué)的目的主要是使神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生逐步進(jìn)入和適應(yīng)本專業(yè)的工作狀態(tài)。

1.1 啟發(fā)研究生的學(xué)習(xí)興趣

引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)通過(guò)對(duì)重要診斷依據(jù)的追尋，從而最終獲得正確診斷及鑒別診斷。帶教老師在展示各類檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)充分激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，建立可靠的記憶系統(tǒng)。已確診結(jié)果去回顧性分析初診結(jié)果的疏漏之處。比如臨床上急診收治一例顱腦損傷患者，32歲男性，因車禍致頭部外傷2小時(shí)入院，神志嗜睡，行頭顱CT檢查示：右顳頂部在顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間一雙凸鏡形高密度影，量約50毫升。那么該患者的出血部位究竟是硬膜外血腫還是硬膜下血腫，對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)可能就會(huì)產(chǎn)生疑問(wèn)。帶教老師為了強(qiáng)化學(xué)生對(duì)該例患者病變性質(zhì)的理解和認(rèn)識(shí)，就可以采取一些特殊教學(xué)方式以激勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。譬如可以讓同學(xué)們每人都先做出自己的初步判斷寫在紙上，然后大家共同去觀摩該例患者的手術(shù)，通過(guò)術(shù)中的實(shí)際觀察來(lái)明確該患者的出血部位。通過(guò)術(shù)中證實(shí)，答錯(cuò)者給予適當(dāng)“懲罰”，答對(duì)者給予適當(dāng)“獎(jiǎng)勵(lì)”。通過(guò)這種“獎(jiǎng)懲”機(jī)制，是同學(xué)們?cè)跐撘颇屑由盍藢?duì)該種疾病的理解和認(rèn)識(shí)。

1.2 反復(fù)強(qiáng)化研究生對(duì)神經(jīng)外科重大醫(yī)療原則的認(rèn)識(shí)和重視

在神經(jīng)外科的日常工作中，必須要不斷向?qū)W生們強(qiáng)調(diào)每一個(gè)細(xì)節(jié)的重要性[2]，要讓學(xué)生們充分認(rèn)識(shí)到，如果我們?cè)诠ぷ髦休p視了一些細(xì)節(jié)的重要性，那都有可能最終帶來(lái)災(zāi)難性后果，甚至釀成嚴(yán)重的醫(yī)療事故。舉例來(lái)說(shuō)，對(duì)于重型顱腦損傷患者收治到醫(yī)院后，我們往往把關(guān)注點(diǎn)集中在對(duì)于該患者手術(shù)救治上。無(wú)疑手術(shù)的順利和成功對(duì)于患者的最終預(yù)后是至關(guān)重要的一環(huán)，手術(shù)成功后患者的生命體征逐漸穩(wěn)定，救治成功的希望逐漸增加，但術(shù)后如果我們忽視了諸如切口愈合情況這樣一些細(xì)節(jié)的觀察和及時(shí)處理，那往往可能導(dǎo)致一些不可逆轉(zhuǎn)的惡果發(fā)生。因此帶教老師在臨床帶教過(guò)程中應(yīng)不斷強(qiáng)化學(xué)生對(duì)手術(shù)切口愈合重要性的認(rèn)識(shí)。告知切口愈合不良常常導(dǎo)致腦脊液漏，甚至腦組織外漏，最總造成逆行性感染而導(dǎo)致死亡。因而要使學(xué)生們認(rèn)識(shí)到術(shù)后常規(guī)換藥時(shí)應(yīng)同時(shí)注意觀察切口愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)有切口愈合不良甚至裂開等情況，應(yīng)立即采取清創(chuàng)縫合等補(bǔ)救措施。

2 中期的臨床教學(xué)方略

此階段臨床教學(xué)的目的主要是著重提升神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行歸納、總結(jié)的能力，真正做到對(duì)所學(xué)知識(shí)的活學(xué)活用。

2.1 啟發(fā)引導(dǎo)式教學(xué)方法

比如臨床上接診了一位重型顱腦損傷的患者，入院時(shí)昏迷，積極術(shù)前準(zhǔn)備后，急診全麻下行“開顱腦挫裂傷清除術(shù)”，術(shù)后即行氣管切開，患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱該如何處理？帶教老師與其直接告訴學(xué)生怎樣處理，不如向?qū)W生先提出一系列具有針對(duì)性的相關(guān)問(wèn)題，讓學(xué)生自己先考慮后提出個(gè)處理方案，帶教老師對(duì)其提出的方案給與客觀評(píng)價(jià)，最終幫助學(xué)生整理出科學(xué)合理的診療路徑和診療思維方法。譬如對(duì)于該患者的術(shù)后發(fā)熱問(wèn)題，帶教老師可以先向?qū)W生提出以下問(wèn)題：該患者是術(shù)后早期發(fā)熱還是中后期發(fā)熱？早期發(fā)熱可能性最大的原因是什么？如果是中后期發(fā)熱，有沒(méi)有必要行腦脊液檢查，了解腦脊液性狀及送檢培養(yǎng)？是否需了解手術(shù)切口愈合情況？患者昏迷氣管切開，呼吸道開放，有沒(méi)有肺部感染的可能？是否需要多次送檢痰培養(yǎng)已明確有無(wú)肺部感染？目前是否有使用抗生素的依據(jù)？等等這樣一系列問(wèn)題的提出，將激發(fā)學(xué)生自主思考能力，有助于學(xué)生學(xué)會(huì)全面分析問(wèn)題，并掌握正確合理的處理方案。讓學(xué)生充分地參與分析、決策臨床問(wèn)題，有利于鞏固和豐富學(xué)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.2 強(qiáng)調(diào)對(duì)類似病例進(jìn)行對(duì)比總結(jié)的重要性

臨床教學(xué)中我們通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生將發(fā)生在不同醫(yī)生、不同醫(yī)院的同種病例進(jìn)行橫向比較，以強(qiáng)化學(xué)生對(duì)同類臨床問(wèn)題的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。比如在講到高血壓腦出血的手術(shù)治療時(shí)，帶教老師可以列舉患者年齡、一般狀況、出血部位及出血量均相似而被收治在不同醫(yī)院的多位病例。有的醫(yī)生對(duì)于這種病例可能采取的是骨瓣開顱血腫清除的方法，有的醫(yī)生采取的可能就是小骨窗開顱血腫清除的方式，而還有的醫(yī)生則可能采取是微創(chuàng)鉆孔外引流的手術(shù)方式。帶教老師通過(guò)對(duì)同一疾病不同手術(shù)方式所導(dǎo)致不同手術(shù)效果的橫向比較，便可以極大程度的促進(jìn)學(xué)生對(duì)這一疾病多種治療方法的深入理解，真正做到對(duì)所學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通，學(xué)會(huì)活學(xué)活用。

2.3 注重對(duì)臨床操作的修正反饋

用最終效果來(lái)評(píng)估治療方法的準(zhǔn)確性及正確性，能夠很好地反饋修正學(xué)生對(duì)于臨床操作及決策的記憶和理解。比如重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦積水患者，下一步準(zhǔn)備行“腦室腹腔分流術(shù)”。手術(shù)中分流管腦室端所植入的位置是否理想直接決定手術(shù)效果。手術(shù)過(guò)程中穿刺點(diǎn)的正確選擇及穿刺方向的準(zhǔn)確無(wú)誤至關(guān)重要，直接決定手術(shù)成敗。如穿刺方向錯(cuò)誤，可能導(dǎo)致分流管腦室端穿不到側(cè)腦室內(nèi)，甚至可能損傷到重要腦結(jié)構(gòu)。學(xué)生在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)際操作前，應(yīng)全面了解患者的影像學(xué)資料，估算出最佳穿刺路徑，在腦海中構(gòu)建出頭顱與影像資料的三維空間關(guān)系。在手術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料的顯示結(jié)果構(gòu)建出術(shù)中患者側(cè)腦室在顱內(nèi)的三維空間位置，用以指導(dǎo)術(shù)中分流管腦室端的穿刺方向，有突破感后抽出穿刺針，見有腦脊液順暢涌出，證實(shí)手術(shù)成功。術(shù)后行頭顱CT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果所顯示分流管位置，結(jié)合回顧手術(shù)過(guò)程。這種通過(guò)后效果來(lái)反饋前過(guò)程的學(xué)習(xí)方式，非常有助于糾正手術(shù)偏差，加強(qiáng)學(xué)生的操作性記憶。

3 后期的臨床教學(xué)方略

此階段臨床教學(xué)的目的主要是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[3]，要讓學(xué)生認(rèn)清什么是自己能力范圍內(nèi)能夠做到的，何種情況下必須向上級(jí)帶教老師請(qǐng)示匯報(bào)。

3.1 提倡不要因循教條，學(xué)會(huì)批判性繼承

教科書介紹給學(xué)生的知識(shí)是一般常規(guī)性性規(guī)律，但由于目前科學(xué)發(fā)展水平所限，其難以包括具體臨床實(shí)踐過(guò)程中可能面臨的所有復(fù)雜因素，因而一般性規(guī)律與具體的特殊性之間便會(huì)產(chǎn)生沖突。帶教老師在臨床教學(xué)過(guò)程中應(yīng)該教育學(xué)生學(xué)會(huì)不要恪守陳規(guī)要學(xué)會(huì)將知識(shí)的一般性規(guī)律與特殊性相結(jié)合，警惕個(gè)別案例特殊性存在的可能性。恪守教條不利于學(xué)生形成全面準(zhǔn)確的知識(shí)框架。[4]比如臨床上收治了一例椎管內(nèi)腫瘤的患者。術(shù)前根據(jù)患者所行椎管磁共振檢查顯示結(jié)果表明該患者應(yīng)是髓外硬膜下病變，但在實(shí)際手術(shù)過(guò)程我們卻發(fā)現(xiàn)該患者實(shí)際上是脊髓內(nèi)病變。這一事實(shí)說(shuō)明書本上的理論知識(shí)代表一般性規(guī)律，但不能否認(rèn)特殊性的存在。因此帶教老師應(yīng)在臨床帶教過(guò)程中讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到批判性繼承的必要性。

3.2 建立模擬臨床環(huán)境，從而幫助學(xué)生建立良好的臨床應(yīng)變能力

嘗試設(shè)立多種模擬臨床場(chǎng)景，檢驗(yàn)學(xué)生的分析思維過(guò)程，這是對(duì)神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行臨床訓(xùn)練的積極方式。比如帶教老師可以在學(xué)生沒(méi)有任何準(zhǔn)備的情況下，給學(xué)生列舉一例顱腦損傷患者病情發(fā)生突然變化，意識(shí)障礙，呼吸、心跳變得深慢，要求學(xué)生在床邊迅速做出原因分析并作出緊急處置方案。這種臨床環(huán)境的模擬設(shè)定，可以激發(fā)出學(xué)生強(qiáng)烈的自主能動(dòng)性，強(qiáng)化其臨床應(yīng)變能力。

綜上分析，臨床帶教老師如果能從學(xué)生的角度出發(fā)去理解、分析臨床教學(xué)的學(xué)習(xí)過(guò)程，我們就不難發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)過(guò)程中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，結(jié)合臨床教學(xué)初、中、后期三個(gè)階段的側(cè)重點(diǎn)，因人施教，相信一定會(huì)使神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教學(xué)水平提升到一個(gè)新的臺(tái)階。

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[責(zé)任編輯：王偉平]