馬淑霞 張 驍 閆永彬

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州450000）

活用溫病理論分期論治兒童社區(qū)獲得性肺炎淺談※

馬淑霞 張 驍 閆永彬*

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，鄭州450000）

兒童社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率逐年增高，是嚴(yán)重危害兒童健康的呼吸道疾病之一。本病屬中醫(yī)學(xué)的“風(fēng)溫肺熱病”范疇，筆者結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)溫病理論，應(yīng)用衛(wèi)氣營血辨證，將本病分為“熱在肺衛(wèi)”“痰熱壅肺”“營熱內(nèi)盛”“正虛邪戀”四型論治，創(chuàng)新了本病的辨證體系，體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療兒童社區(qū)獲得性肺炎中的優(yōu)勢。

溫?。恍l(wèi)氣營血；兒科；社區(qū)獲得性肺炎；中醫(yī)藥療法

兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。隨著抗生素的濫用，產(chǎn)生細(xì)菌譜耐藥性增加，以及各種原因?qū)е滦虏〉脑w的相繼出現(xiàn)，使中醫(yī)藥在治療兒童感染性肺炎方面的優(yōu)勢，開始被發(fā)掘并受到各方的關(guān)注，中西醫(yī)結(jié)合治療使療效明顯提高。筆者在多年的臨床實(shí)踐中，依據(jù)溫病理論，應(yīng)用衛(wèi)氣營血辨證，分期治療兒童社區(qū)獲得性肺炎收到較好的療效，現(xiàn)粗淺論述如下：

1 病因病機(jī):溫?zé)嵋u肺、肺氣郁閉

依據(jù)兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床表現(xiàn)[1]和發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)，屬于中醫(yī)學(xué)的“溫病”“風(fēng)溫”“風(fēng)溫肺熱病”“肺熱病”范疇。清·張聿青《溫疫說·補(bǔ)》：曰：“夫炎者熱也，肺炎者肺熱之謂也”。清·陳平伯曰：“風(fēng)溫為病春月與冬季居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱，咳嗽、煩渴”。說明溫邪的侵襲是感染性肺炎致病的主要原因。《內(nèi)經(jīng)·刺熱》：“肺熱病者，先浙然厥，惡風(fēng)寒，身熱甚，咳喘，痛走胸膺背．不得大息?！闭f明肺熱病是由于風(fēng)熱外襲，傷及肺衛(wèi)，肺氣郁閉，肺失宣肅之職，氣機(jī)壅遏，氣道不利，肺氣上逆則咳嗽、咯痰陣作，病變以上焦手太陰肺經(jīng)為中心。故溫?zé)嵋u肺、肺經(jīng)熱盛，肺氣郁閉，宣肅失常是兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病機(jī)。

2 病變分期：衛(wèi)氣營血，古今相合

衛(wèi)氣營血辨證為清·葉天士首創(chuàng)，葉氏在長期的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)溫病的整個(gè)發(fā)展過程具有一定的規(guī)律性，即其病理變化主要表現(xiàn)為人體衛(wèi)氣營血的功能失調(diào)或?qū)嵸|(zhì)損害。在病程的不同發(fā)展階段，由于病理損害部位不同，因而其證候表現(xiàn)也有所差異：“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直需涼血散血。[2]”溫病整個(gè)病程發(fā)展演變，就是衛(wèi)氣營血病理變化相互影響、相互轉(zhuǎn)化的具體反映。衛(wèi)氣營血傳變特點(diǎn)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感染性肺炎臨床病變分期相吻合[3]，所以葉氏的衛(wèi)氣營血為理論，可以指導(dǎo)“溫病”“風(fēng)溫肺熱病”的辨證論治。而“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，進(jìn)一步論述了本病的病因、傳變規(guī)律。

3 辨證論治：衛(wèi)氣營血，分期論治

根據(jù)衛(wèi)氣營血理論將兒童社區(qū)獲得性肺炎分為衛(wèi)分證(熱在肺衛(wèi))，氣分證(痰熱壅肺)，營分證(營熱內(nèi)盛或熱入營血)，正虛邪戀（氣陰兩虛、余邪未清）四型論治。

3.1 熱在肺衛(wèi)辛涼清解以透熱熱在肺衛(wèi)(肺炎初期)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，惡風(fēng)，口微渴，少汗，咳嗽痰少，咽痛，鼻塞，流涕，舌質(zhì)紅，苔薄自，脈浮數(shù)。應(yīng)選用葉氏“在衛(wèi)汗之可也”，但絕非應(yīng)用汗法，而要宣通衛(wèi)分，辛涼透邪，使郁熱透達(dá)，方選銀翹散。但此時(shí)患兒病情重，傳變迅速，很快傳入氣分，衛(wèi)氣同病，出現(xiàn)高熱不退癥狀，可合用麻杏石甘湯以辛涼宣泄，清肺解毒，配合僵蠶，蟬蛻以助肺氣宣降，加魚腥草、川貝母、陳皮、姜半夏以清肺透熱，理氣化痰、調(diào)和脾胃。兩方共湊辛涼清解以透熱之功，往往收到較好療效。但此期應(yīng)注意大寒清氣之品不可過多使用，否則容易寒凝郁遏，不利于邪氣透出。

3.2 痰熱壅肺清熱化痰以透邪邪入氣分，痰熱壅肺（肺炎中期），臨床表現(xiàn)為高熱不退，寒戰(zhàn)，咳嗽，痰黃黏厚，胸痛，喘促憋悶，口渴，咽紅，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。葉氏謂“到氣才可清氣”熱熾氣分，里熱亢盛，外蒸上炎，需用辛寒之劑以達(dá)熱出表，使里熱外透；此期痰熱內(nèi)盛，熱壅于肺，肺氣郁閉，宣肅失常瘀阻不通。治以清熱解毒，化痰逐瘀，通暢氣機(jī)，方選白虎湯、千金葦莖湯及經(jīng)驗(yàn)方魚蛤石花湯加減，白虎湯清肺胃之熱、透氣分熱邪；千金葦莖湯清肺化痰、解毒逐瘀；魚蛤石花湯中魚腥草、金銀花、清泄肺熱，杏仁、前胡宣肺止咳，海蛤粉、川貝母、橘紅化痰止咳平喘?？杉咏鹗w麥清肺解毒；全方共湊清熱化痰、逐瘀透邪之功。此期救治得當(dāng)，病情向愈，若邪熱內(nèi)盛或正不勝邪，則病情加重傳入營分。

3.3 營熱內(nèi)盛清營涼血以透熱營熱內(nèi)盛（肺炎重證期），邪熱內(nèi)盛，正不勝邪，逼邪內(nèi)陷，熱陷心營，病機(jī)為營分熱盛而血中津液耗傷，表現(xiàn)為身熱夜甚，咳聲重濁，咯黃黏痰，口反不渴，煩躁哭鬧不寐，甚者可見斑點(diǎn)隱隱或出疹，舌絳而鮮艷潤澤，舌上無苔等。葉氏提出“人營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、元參、羚羊角等物”的治法，吳又可《溫疫論》曰：“邪氣內(nèi)郁，陽氣不得宣布，積陽為火，陰血每與熱搏”。治應(yīng)采用清營涼血，瀉肺滌痰，方以清營湯合經(jīng)驗(yàn)方解毒清肺湯加減，羚羊角，生地黃、玄參、牡丹皮、天花粉等清營涼血，養(yǎng)陰生津；僵蠶、蟬蛻二藥皆升浮宣透，可透達(dá)郁熱；大青葉、魚腥草、金蕎麥、海蛤粉等清肺滌痰，款冬花、紫菀、炙枇杷葉等化痰止咳；桃仁、紅花活血化瘀通絡(luò)。熱陷心營加石菖蒲，郁金以開竅醒神。病重者加服安宮牛黃丸。若邪在營不解，進(jìn)一步入里，深入血分，以神志昏狂，譫語，或發(fā)斑，各部位出血等為辨證要點(diǎn)，此時(shí)病情深重，危及生命，應(yīng)及時(shí)搶救。

3.4 正虛邪戀清養(yǎng)活瘀以驅(qū)邪正虛邪戀（肺炎恢復(fù)期），恢復(fù)期正氣已虛，毒邪留戀，氣陰兩虛。臨床表現(xiàn)為低熱，偶咳，少氣乏力，口燥咽干，面色萎黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)等。吳又可《溫疫論》說“暴解之后，余焰尚在，陰血未復(fù)”，葉氏提出“救陰不在血，而在津與汗”，綜合二者理論生津應(yīng)以甘寒藥為主，治以清肺養(yǎng)陰，活血化瘀，方以沙參麥冬湯、瀉白散加減，配合活血化瘀藥以促進(jìn)炎證吸收。方中南北沙參、麥冬，五味子以益氣養(yǎng)陰；地骨皮、桑白皮、天花粉、魚腥草清肺余熱；紫菀、冬花、炙枇杷葉以潤肺化痰止咳；桃仁、紅花、當(dāng)歸以活血化瘀通絡(luò)促進(jìn)炎證吸收。氣虛明顯者加黃芪，白術(shù)，防風(fēng)以益氣固表。

4 驗(yàn)案舉例

劉某，男，7歲。以“發(fā)熱、咳嗽5天”就診。證見發(fā)熱39.5℃、咳嗽頻作、有痰、痰黃黏厚，以夜間咳嗽加重，刺激性咳嗽，伴喘息、納呆、腹脹、大便干、舌質(zhì)紅、苔黃厚膩、脈滑數(shù)。查T：39.5℃，R：40次/分，P：130次/分，體重28 kg。咽充血明顯、扁桃腺II度大，右肺叩診實(shí)音、呼吸音明顯減低。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞略高，血清肺炎支原體抗體IgM（+），X線檢查：右肺下葉大片實(shí)變影。中醫(yī)診斷：“風(fēng)溫肺熱病”（痰熱閉肺型）。西醫(yī)診斷：大葉性肺炎。治療以清熱解毒，化痰逐瘀，通暢氣機(jī)，予千金葦莖湯合魚蛤石花湯加味，葦莖、薏苡仁各20 g，冬瓜仁、金蕎麥、魚腥草、金銀花各15 g，生石膏30 g，海蛤粉、前胡、葶藶子、款冬花各10 g，川貝母7 g，桃仁、桔梗、紫菀、生大黃各6 g。每日1劑，水煎服。同時(shí)予靜脈點(diǎn)滴阿奇霉素8～10 kg/d，3天后熱降明顯，繼續(xù)治療，一周后體溫正常，咳嗽明顯減輕，痰減少，乏力，汗多，舌質(zhì)淡、苔白、脈滑數(shù)，停用靜脈點(diǎn)滴阿奇霉素，4天后改為口服阿奇霉素，中藥上方去金銀花、生石膏、生大黃、金蕎麥。加黃芪、南北沙參、麥冬各15 g，紅花6 g，每日1劑，水煎服。兩周后癥狀體征完全消失，復(fù)拍胸片示：兩肺紋理粗亂，未見實(shí)變影。

按：本病屬中醫(yī)的“溫病”“風(fēng)溫肺熱病”范疇。屬感受風(fēng)溫之邪、熱熾氣分，里熱亢盛；邪熱犯肺、灼津?yàn)樘?、痰熱?nèi)盛，熱壅于肺，阻于氣道，肺氣郁閉，宣肅失常，瘀阻不通而表現(xiàn)為熱、咳、痰、喘癥狀。熱盛津乏咽干則表現(xiàn)為頑固性刺激性咳嗽。臨床表現(xiàn)以痰熱閉肺型癥狀為主，治以清熱解毒，化痰逐瘀，通暢氣機(jī)使邪熱外透，方中葦莖、薏苡仁、冬瓜仁清肺熱，化痰排膿，魚腥草、金銀花清熱解毒、生石膏清泄肺熱而不傷陰，杏仁、前胡宣肺降氣止咳，海蛤粉、川貝母、桔?；抵箍绕酱?，葶藶子瀉肺化痰，款冬花，紫苑化痰止咳、桃仁活血逐瘀。服用一周，療效明顯，體溫正常，咳嗽減輕，痰減少，但伴有乏力，汗多，舌質(zhì)淡、苔白，脈滑數(shù)證屬熱病后傷津，氣陰兩虛，余邪未清，故以前方去金銀花、生石膏、生大黃、金蕎麥以減輕清熱解毒之力。加南北沙參，麥冬以養(yǎng)陰潤肺生津、黃芪補(bǔ)益肺氣、托里透痰。桃仁、紅花活血化瘀以促進(jìn)炎證吸收，其余藥物仍兼清余熱，全方共奏清肺養(yǎng)陰，益氣活瘀促進(jìn)肺部炎證吸收，隨癥加減，辯證施治。配合應(yīng)用阿奇霉素以清除肺炎支原體感染，更加有效的祛除病邪，減少并發(fā)癥，縮短療程、提高療效。使患兒早日恢復(fù)健康

5 體會

近年來，兒童社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率逐漸增多，隨著抗生素濫用，耐藥菌株的不斷增加，中西醫(yī)結(jié)合治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的療效明顯提高。臨床中以邪在衛(wèi)、氣分階段較常見。在一般情況下，若處理得當(dāng)，病邪即可逐漸解除。如果正不勝邪，邪熱內(nèi)陷，逆?zhèn)餍陌?，可出現(xiàn)神昏、痙厥等癥；或因邪毒深重，正氣潰散而形成邪陷氣脫的危候。病的后期，邪熱漸退，機(jī)體正氣未復(fù)，往往表現(xiàn)出氣陰兩傷，余邪未清的證候。在病程的不同階段，結(jié)合疾病不同的病變特點(diǎn)，采用恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，才能更有效地祛除病邪、固護(hù)正氣、縮短療程、提高療效。

[1]中華醫(yī)學(xué)會兒科分會呼吸學(xué)組.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂).中華兒科雜志[J].2013，5(11)：745-752.

[2]林培政.溫病學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：166-168.

[3]王志龍，劉蘭林.肺部感染性疾病中醫(yī)證治研究概況[J].中醫(yī)藥臨床雜志，2008，20(6):631-632.

Discussion on the Application of the Theory of Epidemic Febrile Disease in the Staging Treatment of Community-acquired Pneumonia in Children

MA Shuxia,ZHANG Xiao*,YAN Yongbin
(Department of Pediatrics,the First Affiliated Hospital of Henan University of TCM,Zhengzhou 450000,China)

The incidence of community-acquired pneumonia(CAP)in children is increasing year by year.It is one of the respiratory diseases that seriously harm the health of children.It is belongs to traditional Chinese medicine of"wind-warm pyretic pulmonary disease".Combined with many years of clinical experience,on the basis of warm disease theory,the authors applied syndrome differentiation of weifen,qifen,yingfen,and xuefen,this disease was divided into the four type of governance innovation, such as"heat invading lung syndrome","phlegm-heat obstructing the lung","excessive heat in the ying system"and" syndrome of lingering pathogen due to deficient vital qi".The system of syndrome differentiation was innovated,and the advantage of the traditional Chinese medicine in treating the CAP in children was reflected.

epidemic febrile disease;differentiation of weifen,qifen,yingfen,and xuefen;pediatrics;community-acquired pneumonia; therapy of TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.24.059

1672-2779（2016）-24-0129-03

張文娟本文校對：翟文生

2016-11-29）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目

*通訊作者：yanyongbin827@sina.com