周慧成

心電圖QRS波終末變形對急性下壁心肌梗死患者預(yù)后的影響

周慧成

急性下壁心肌梗死；QRS波終末變形；預(yù)后

體表心電圖是急性心肌梗死（AMI）最常用的診斷方法，通過ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)或ST段抬高振幅可判斷AMI時心肌缺血程度、梗死范圍和預(yù)后。近年來心電圖上QRS波終末變形的臨床意義日益引起重視。心電圖上QRS波是心室除極過程中產(chǎn)生的波形，QRS終末變形可能反映心室肌早期除極過程或病變心室肌晚期復(fù)極過程。國外有研究[1－2]表明，QRS終末變形的急性心肌梗死患者猝死風(fēng)險增加。本研究通過回顧性分析80例急性下壁心肌梗死患者入院時的心電圖，探討Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末變形與患者預(yù)后的關(guān)系。

1 臨床資料

1．1 一般資料 2008年2月—2013年6月我院心內(nèi)科住院確診的急性下壁心肌梗死患者86例，男55例，女31例，年齡42～78歲，平均（57．35±14．87）歲。根據(jù)入院后首份12導(dǎo)聯(lián)心電圖QRS波終末變形情況，分為觀察組（首份心電圖有QRS波終末變形)和對照組(首份心電圖無QRS波終末變形）。兩組性別、年齡、吸煙情況、合并癥（高血壓病、糖尿病、高血脂癥等）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

1.2 QRS波終末變形標(biāo)準(zhǔn)[3－4]（1）在ST段抬高、T波直立的基礎(chǔ)上，以rS波為主的導(dǎo)聯(lián)上S波消失；（2）在ST段抬高、T波直立的基礎(chǔ)上，以qR波為主的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J點抬高（≥1/2R波振幅）；（3）上述變化發(fā)生在≥2個相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)或胸導(dǎo)聯(lián)。均符合2007 年ESC/ACCF/AHA/WHF制定的“急性心肌梗死”診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床癥狀：發(fā)作性心前區(qū)(或胸骨后)壓榨性疼痛，病程＜12h，持續(xù)時間＞20min；（2）肌鈣蛋白（cTnI）升高，超過參考值上限10倍以上，連續(xù)觀察有動態(tài)變化；（3）心電圖顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF至少兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm；（4）無溶栓禁忌證。排除：（1）心電圖顯示左、右束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征，Q－T間期延長，心室肥大者；（2）再發(fā)急性心肌梗死者；（3）起搏器植入術(shù)后者；（4）心臟瓣膜病或先天性心臟病者；（5）嚴(yán)重的全身性疾病；（6）發(fā)病時間超過12h者；（7）臨床資料不全者。

1.4 治療方法 所有患者入院后均常規(guī)檢測心電圖、心肌酶譜和肌鈣蛋白的動態(tài)變化。按急性心肌梗死的擴冠、抗凝、防猝死等治療原則給予硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、抗血小板聚集的藥物及他汀類降脂藥物等治療，同時予以降血壓降血糖等合并癥的治療。靜脈溶栓之前一次性嚼服阿司匹林腸溶片0．3g，氯吡格雷0．3g，并予普通肝素5000U靜脈推注。采用尿激酶靜脈溶栓治療，溶栓治療失敗者視病情給予補救經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）或行擇期PCI治療。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

表2 兩組患者心電圖比較[例（%）]

表3 兩組患者并發(fā)癥和左心功能比較[例（%）]

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩組入院時和溶栓2h后記錄心電圖變化情況和心肌酶譜；住院期間并發(fā)癥情況（心力衰竭、心源性休克、室性心動過速或心室顫動、心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常）及住院期間死亡數(shù)；彩色多普勒超聲心動圖儀檢查出院時左心功能、左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）。隨訪1年觀察兩組患者再發(fā)心肌梗死情況及病死率。

心源性休克的診斷需符合以下兩個條件[6]：（1）收縮壓降至80mmHg以下，至少持續(xù)30min，心率＞120次/min，有心音低鈍、脈搏細(xì)弱無力等心輸出量降低的表現(xiàn)；（2）有意識模糊、反應(yīng)遲鈍，皮膚蒼白，四肢濕冷，尿量減少（＜20mL/d）等末梢循環(huán)不良的癥狀。

1.6 心電圖記錄與測量 采用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機記錄，心電圖記錄紙速25mm/s，電壓10mm/mv。心電圖記錄時各導(dǎo)聯(lián)都在同一固定位置，固定兩名有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)師測量分析心電圖。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的J點測量ST段抬高的幅度（∑ST），以ST段抬高幅度最大的導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)；靜脈溶栓2h后，測量ST段抬高幅度最大的導(dǎo)聯(lián)，以ST段下降幅度超過50%做為再灌注成功的標(biāo)準(zhǔn)，即ST段回落（STR）[7]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心電圖變化比較 兩組患者開始出現(xiàn)癥狀到靜脈溶栓的時間、補救PCI和擇期PCI方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。入院時，觀察組患者ST段抬高幅度（∑ST）明顯高于對照組（P＜0．01）；溶栓2h后，觀察組∑ST仍明顯高于對照組（P＜0．01）；觀察組ST段回落少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組CK－MB峰值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥和左心功能比較 觀察組住院期間室性心律失常、三度房室傳導(dǎo)阻滯及心源性休克發(fā)生率、死亡率高于對照組（P均＜0．05），左室射血分?jǐn)?shù)低于對照組（P＜0．01）。見表3。

2.3 兩組隨訪1年后臨床事件發(fā)生情況 隨訪1年，觀察組與對照組再發(fā)心肌梗死分別為7例（24．13%）、4例（8%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；觀察組與對照組分別死亡3例（10．34%）、1例（2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

以往急性下壁心肌梗死患者的預(yù)后主要依靠體表心電圖ST－T動態(tài)演變過程來判斷，常用指標(biāo)有壞死性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)，ST段抬高幅度及抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)。Birnbaum等[3]在1993年首次發(fā)現(xiàn)急性前壁心肌梗死的患者心電圖QRS波終末變形對患者的預(yù)后有重要的影響。近年研究[8－9]表明，QRS波終末變形對急性心肌梗死患者預(yù)后評估比以往人們經(jīng)常使用的心電圖ST段抬高幅度及導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能更有價值。

本研究結(jié)果顯示,入院時觀察組ST段抬高的幅度（∑ST）明顯高于對照組（P＜0．01）；溶栓2h后，觀察組∑ST仍明顯高于對照組（P＜0．01）；觀察組ST段回落少于對照組（P＜0．01）。說明QRS波終末變形患者入院時病情較無QRS波終末變形者嚴(yán)重。靜脈溶栓治療后早期ST段回落是預(yù)測心肌缺血再灌注的有力指標(biāo)，而觀察組患者靜脈溶栓2h后ST段回落不良，說明患者早期心肌缺血再灌注不良。冠狀動脈完全閉塞后，如果能早期實現(xiàn)再灌注，特別是2h之內(nèi)，瀕死的心肌能得到完全的挽救，不會發(fā)生永久性損害，反之亦然。因此，觀察組患者由于早期心肌缺血再灌注不良，住院期間并發(fā)癥和死亡率高，隨訪1年后再發(fā)心肌梗死率也增高。觀察組CK－MB峰值明顯高于對照組（P＜0．01），說明QRS波終末變形的急性下壁心肌梗死患者梗死面積大，導(dǎo)致住院期間室性心律失常、三度房室傳導(dǎo)阻滯、心源性休克的發(fā)生率高于對照組。

關(guān)于QRS波終末變形的機制目前尚未完全闡明，F(xiàn)eldman等[10]通過動物實驗證明，蒲肯野纖維在急性冠狀動脈閉塞時，其傳導(dǎo)速度受缺血缺氧影響較小，而在心肌長期嚴(yán)重缺氧時，其傳導(dǎo)延遲，電活動受損，這可能導(dǎo)致面向缺血區(qū)的QRS波終末向量可能被背離缺血區(qū)的其它電活動所抵消，體表心電圖表現(xiàn)為R波振幅增高而S波振幅降低或消失，因此心電圖出現(xiàn)QRS波終末變形。也有研究認(rèn)為，QRS波終末變形可能與側(cè)支循環(huán)的狀態(tài)密切相關(guān)。心肌梗死時，冠狀動脈出現(xiàn)急性完全閉塞，只能依靠側(cè)支循環(huán)來維持缺血區(qū)的心肌供血，如果側(cè)支循環(huán)豐富，則心肌細(xì)胞存活相對較多，QRS波群的終末部分不會變形反之，則心肌細(xì)胞存活少，QRS波群終末部分出現(xiàn)變形[11]。

綜上所述，心電圖觀察QRS波終末變形為一項無創(chuàng)、費用低且采集方便及時的檢查方法，具有較好的使用價值。由于靜脈溶栓治療即使溶栓成功，冠狀動脈也不是完全暢通，部分可能存在殘余狹窄，尤其是易發(fā)生出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；相比之下，PCI可能比靜脈溶栓更有優(yōu)勢。急性下壁心肌梗死患者在早期通過觀察心電圖是否存在QRS波終末變形，盡快對患者預(yù)后做出正確判斷，有助于患者選取最佳的再灌注治療方法，對改善患者心功能，提高生存質(zhì)量及降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥具有重要意義。

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（收稿：2015-06-08 修回：2015-08-10）

浙江省武義縣第一人民醫(yī)院心電圖室（武義 321200）