段君鋒 駱永強(qiáng) 李友青

關(guān)鍵詞胸腰椎骨折；右美托咪啶；圍手術(shù)期；應(yīng)激反應(yīng)

右美托咪啶對(duì)胸腰椎骨折患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)影響的臨床觀察

段君鋒 駱永強(qiáng) 李友青

關(guān)鍵詞胸腰椎骨折；右美托咪啶；圍手術(shù)期；應(yīng)激反應(yīng)

研究[1]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)及預(yù)后均有較大影響。為探討右美托咪啶對(duì)胸腰椎骨折患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，本研究納入86例胸腰椎骨折手術(shù)患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2012年6月—2014年5月本院脊柱外科接受手術(shù)治療的胸腰椎骨折（T10～L5骨折）患者86例，其中男65例，女21例，年齡21～64歲，平均（42．3±19．8）歲；其中車禍傷54例，高空墜落傷21例，跌倒摔傷7例，其他原因致傷4例；根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。均無(wú)心腦血管系統(tǒng)疾病病史，無(wú)呼吸系統(tǒng)功能障礙性疾病病史，無(wú)內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)疾病病史，同時(shí)除外神經(jīng)精神疾病患者。86例隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各43例，兩組性別、年齡、致傷原因、ASA分級(jí)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

2 治療方法

兩組術(shù)前均禁飲食8～12h，予靜吸復(fù)合全身麻醉，行后正中入路椎體骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。觀察組麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪啶1μg/kg靜脈泵注，泵注時(shí)間≥10min，再予右美托咪啶0．2μg/（kg·h）維持，手術(shù)結(jié)束前30min停用。對(duì)照組則不予右美托咪啶。兩組麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0．1mg/kg+舒芬太尼0．5μg/kg+順式阿曲庫(kù)銨0．15mg/kg+丙泊酚0．8mg/kg。兩組麻醉維持：吸入七氟醚（濃度為2．5MAC），丙泊酚2mg/ （kg·h）+舒芬太尼0．5μg/（kg·h）持續(xù)泵入，術(shù)中間斷追加順式阿曲庫(kù)銨以維持肌肉松弛狀態(tài)。縫皮時(shí)停用七氟烷及丙泊酚和舒芬太尼。兩組術(shù)中液體維持均以晶體液為主，同時(shí)適當(dāng)給予膠體液或血液制品。

觀察指標(biāo)：（1）循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)：觀察兩組麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管完成時(shí)（T1）、手術(shù)進(jìn)行1h（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）以及氣管插管拔管時(shí)（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）。（2）血液學(xué)指標(biāo)：于T0、T2、T3三個(gè)時(shí)刻抽取靜脈血3mL，檢測(cè)血糖水平，并靜置半小時(shí)之后離心分離血清，－70℃凍存，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平。（3）其他指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間、氣管插管拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)評(píng)分[3]1分為無(wú)嗆咳，2分為輕度嗆咳1～2次，3分為中度嗆咳3～4次，4分為重度嗆咳≥5次）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，采用方差分析，以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 兩組循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)比較 與T0相比，兩組T1、T4時(shí)MAP明顯升高（P＜0．05），T2時(shí)明顯降低（P＜0．05）；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，觀察組T1、T4時(shí)MAP明顯降低（P＜0．05）。與T0比較，觀察組T1、T4兩個(gè)時(shí)點(diǎn)HR明顯升高（P＜0．05），T2時(shí)明顯降低（P＜0．05），對(duì)照組T1、T2、T3、T4四個(gè)時(shí)點(diǎn)HR均明顯升高（P＜0．05）；與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，觀察組T1、T2、T3、T4四個(gè)時(shí)點(diǎn)HR均明顯降低（P＜0．05）；見(jiàn)表2～3。

表2 兩組患者M(jìn)AP比較（mmHg±s）

表2 兩組患者M(jìn)AP比較（mmHg±s）

注：與T0比較，*P＜0．05；與對(duì)照組比較，△P＜0．05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)43 43 T0 85．6±5．8 85．1±6．2 T1 99．7±6．3* 88．7±6．4*△T2 79．5±6．1* 80．1±6．2* T3 86．7±6．3 83．9±6．1 T4 100．7±6．5* 88．8±6．4*△

表3 兩組患者HR比較（次/分，±s）

表3 兩組患者HR比較（次/分，±s）

注：與T0比較，*P＜0．05；與對(duì)照組比較，△P＜0．05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)43 43 T0 75．0±3．9 74．6±4．2 T1 91．2±4．2* 80．1±4．3*△T2 82．1±4．3* 69．7±4．4*△T3 86．9±4．5* 75．4±4．6△T498．6±4．8* 90．4±4．7*△

3.2 兩組血糖及皮質(zhì)醇指標(biāo)比較 與T0比較，觀察組T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)血糖值均無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），對(duì)照組T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)均顯著高于T0（P＜0．05）；觀察組T3時(shí)點(diǎn)顯著低于對(duì)照組（P＜0．05），見(jiàn)表4。兩組血清皮質(zhì)醇水平各時(shí)點(diǎn)之間以及兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表5。

表4 兩組患者血糖比較（mmol/L，±s）

表4 兩組患者血糖比較（mmol/L，±s）

注：與T0比較，*P＜0．05；與對(duì)照組比較，△P＜0．05

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)43 43 T0 4．82±1．34 4．71±1．33 T2 5．65±1．32* 5．26±1．31 T3 6．46±1．33* 5．13±1．32△

表5 兩組患者血皮質(zhì)醇比較（×103μmol/L±s）

表5 兩組患者血皮質(zhì)醇比較（×103μmol/L±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)43 43 T0 3．28±1．26 3．32±1．24 T2 3．49±1．22 3．78±1．19 T3 3．71±1．24 3．75±1．22

3.3 其他指標(biāo) 觀察組術(shù)后蘇醒時(shí)間、氣管拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)評(píng)分少于對(duì)照組（P＜0．05），兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；見(jiàn)表6～7。

表6 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管嗆咳反應(yīng)比較（±s）

表6 兩組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間和拔管嗆咳反應(yīng)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0．05

組別 例數(shù) 術(shù)后蘇醒時(shí)間（min） 拔管嗆咳評(píng)分（分）對(duì)照組觀察組43 43 19．2±2．9 16．1±2．7△3．2±0．3 1．4±0．2△

表7 兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較（±s）

表7 兩組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)43 43手術(shù)時(shí)間（h）2．3±0．4 2．4±0．3術(shù)中出血量（mL）499．7±118．9 501．1±120．2

4 討論

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體受到外來(lái)傷害性刺激時(shí)所產(chǎn)生的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。如果外界刺激因素較為強(qiáng)烈且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，則可能對(duì)機(jī)體造成一定的損傷。外科手術(shù)是一種外界傷害性刺激，可促使機(jī)體產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)[4]。應(yīng)激反應(yīng)如果較為強(qiáng)烈，可能導(dǎo)致某些手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，或影響患者術(shù)后恢復(fù)。機(jī)體對(duì)外界刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)臨床主要表現(xiàn)為血糖升高、兒茶酚胺及免疫抑制性垂體激素釋放增加，同時(shí)可合并交感神經(jīng)系統(tǒng)功能的活化等。過(guò)度的應(yīng)激反應(yīng)將不利于患者手術(shù)的進(jìn)行以及術(shù)后的康復(fù)，并對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響[5]。對(duì)于外科手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，適當(dāng)?shù)穆樽矸椒昂侠淼穆樽硭幬飸?yīng)用可以改善患者的高代謝狀態(tài)，減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6－7]。

胸腰椎骨折多需外科手術(shù)治療，而該手術(shù)一般適合采用全身麻醉。隨著麻醉藥物的研究進(jìn)展，許多新藥逐漸應(yīng)用于臨床。其中右美托咪啶對(duì)于α2腎上腺素能受體具有高選擇性的高效激動(dòng)作用，具有良好的中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及對(duì)抗焦慮的作用，該藥物通過(guò)對(duì)腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2A腎上腺素能受體的作用而產(chǎn)生類似“交感神經(jīng)切斷”的效果，從而達(dá)到抑制去甲腎上腺素釋放的目的，發(fā)揮其抗交感神經(jīng)及抗傷害性感受的效應(yīng)[8－9]。此外，右美托咪定對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響，本研究選擇持續(xù)緩慢靜脈泵入右美托咪定的給藥方法。研究發(fā)現(xiàn)觀察組MAP、HR及血糖與麻醉誘導(dǎo)前比，雖也有一定波動(dòng)，但均較對(duì)照組平穩(wěn)，說(shuō)明右美托咪定對(duì)手術(shù)操作刺激的應(yīng)激反應(yīng)較小。這與Guler等[10]研究結(jié)果一致，手術(shù)后拔管前給予右美托咪啶靜注，可以減少拔管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究中兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者血清皮質(zhì)醇水平各時(shí)點(diǎn)之間以及兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量及血皮質(zhì)醇對(duì)MAP、HR的影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩種麻醉方法均能夠取得較為理想的麻醉效果，但觀察組術(shù)后蘇醒較快，且術(shù)后氣管插管拔管時(shí)嗆咳反應(yīng)較輕微。右美托咪啶用于胸腰椎骨折患者全麻手術(shù)，能夠獲得理想的麻醉效果，同時(shí)能夠維持呼吸循環(huán)的相對(duì)穩(wěn)定，多數(shù)患者對(duì)該藥具有較好的耐受性，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。研究[11]證明，與中青年患者相比，老年患者在交感神經(jīng)激活后，血中去甲腎上腺素濃度增加較為明顯。因?yàn)槔夏昊颊呒词乖陟o息狀態(tài)下，交感神經(jīng)也處于慢性激活狀態(tài)，交感神經(jīng)張力緩慢增加，從而導(dǎo)致老年患者心血管系統(tǒng)功能的變化較容易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，所以本研究未納入年齡大于65歲的患者。老年胸腰椎骨折手術(shù)麻醉中應(yīng)用右美托咪定對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的影響值得進(jìn)一步研究。

綜上所述，右美托咪啶具有良好的中樞性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，用于胸腰椎骨折患者的全身麻醉，能夠獲得理想的麻醉深度，雖然對(duì)血壓、心率具有一定影響，但相對(duì)較輕，同時(shí)術(shù)后蘇醒較快，患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)較輕。

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（收稿：2015-07-08 修回：2015-09-07）

杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院麻醉科（杭州 311400）

段君鋒，Tel：13777566433；E－mail：fydif@qq．com