王娜娜，吳明陽，金 杰

(1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，鄭州 450008;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

金杰運用加味四妙散經(jīng)驗拾萃*

王娜娜1，吳明陽1，金 杰2△

(1.河南中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，鄭州 450008;2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，鄭州 450008)

介紹金杰教授運用加味四妙散治療吉蘭-巴雷綜合征、不安腿綜合征、腰椎病和抽搐疾病的經(jīng)驗，首先分析加味四妙散的方解及其證治特點，認為本方有清熱燥濕、通筋利痹之效，其次列舉治療驗案，最后總結(jié)加味四妙散所治疾病病機總與濕熱邪氣密切相關(guān)，認為在治療濕熱引起的痿、痹證時應(yīng)抓準病因病機，靈活運用古方治療現(xiàn)代疾病。

加味四妙散;濕熱;名醫(yī)經(jīng)驗;金杰

金杰教授從1999年至今一直從事臨床教學科研工作，善于運用中西醫(yī)結(jié)合方法診斷治療精神、神經(jīng)及心理障礙性疾病，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨金杰教授臨證學習，受益匪淺，現(xiàn)將其運用加味四妙散的經(jīng)驗介紹如下。

1 加味四妙散的方解及其證治特點

四妙散載于清·張秉成《成方便讀》，而本方源自于元·危亦林《世醫(yī)得效方·卷第九》的蒼術(shù)散加味而成。蒼術(shù)散由黃柏、蒼術(shù)各等分組成。原作散劑，可治療“一切風寒濕熱，令足膝痛，或赤腫，腳骨間作熱痛，雖一點，能令步履艱苦。及臀髀大骨疼痛，令人痿。一切腳氣，百用百效”。后至元·朱震亨《丹溪心法》一書中將其改稱為二妙散［1］。四妙散由二妙散加懷牛膝、薏苡仁共4味藥物組成，主治濕熱下注之痿、痹癥。方中蒼術(shù)味苦能燥濕、性辛溫、可散寒除痹，是燥濕健脾之要藥，《珍珠囊》有云:“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除。”黃柏味苦而性寒、沉降，善清濕熱且尤長于清下焦?jié)駸帷Ｈ纭镀⑽刚摗匪?“黃柏之苦寒，降濕熱為痿，乘于腎，救足膝無力，亦除陰汗、陰痿，而益精”，“如腳膝痿軟，行步乏力，或疼痛，乃腎肝中伏濕熱，少加黃柏”。據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》載:“薏苡仁，主筋急，拘攣不可屈伸，風濕痹，下氣，久服輕身益氣”，是以方中用薏苡仁健脾胃、除濕痹、緩拘攣、舒筋絡(luò);牛膝味苦酸、性平，《名醫(yī)別錄》曰:“補中續(xù)絕，填骨髓，除腦中痛腰脊痛，婦人月水不通，血結(jié)，益精，利陰氣”，《神農(nóng)本草經(jīng)》原文:“牛膝，味苦，主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣。”金杰認為四妙散方中蒼術(shù)與黃柏配伍應(yīng)用可共奏清熱燥濕之功效，使?jié)袢ザ鵁岢?，即邪氣盛、正氣不虛之二妙散功?加入牛膝以補肝腎、強筋健，引蒼術(shù)、黃柏入下焦而祛濕清熱;宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“治痿獨取陽明”之旨，故用能獨入陽明經(jīng)脈之薏苡仁以淡滲利濕，清熱除痹，舒利筋絡(luò)。金杰根據(jù)中醫(yī)學理論及多年臨床經(jīng)驗對四妙散進行加味，加入萆薢、木瓜、豨薟草、防己以增強祛風除濕、舒筋活絡(luò)之效，加入當歸、益母草以養(yǎng)血活血通絡(luò)，加入白芍、甘草即芍藥甘草湯以增平肝柔肝、緩急止痛之效［2］，諸藥相合清熱燥濕、通筋利痹、標本兼顧，是治療濕熱痿、痹癥之妙藥。臨證運用加味四妙散治療濕熱下注型吉蘭-巴雷綜合征、不安腿綜合征、腰椎病和抽搐等多種疾病，療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，吉蘭-巴雷綜合征是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根的脫髓鞘病變及小血管炎性細胞浸潤為病理特點的自身免疫性周圍神經(jīng)病，經(jīng)典的吉蘭-巴雷綜合征被稱為急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，臨床表現(xiàn)為急性對稱性弛緩性肢體癱瘓;不安腿綜合征是指夜間或休息時出現(xiàn)的肢體難以忍受的不適感，運動、按摩可暫時緩解的一種綜合征，其臨床表現(xiàn)通常為夜間睡眠時雙下肢出現(xiàn)極度的不適感，迫使患者不停地移動下肢或下地行走，導致患者嚴重的睡眠障礙。

2 典型病案

2.1 吉蘭-巴雷綜合征

案1:王某，男，39歲，以“四肢無力2周”為主訴于2015年5月21日入院?；颊?周前感冒后出現(xiàn)四肢麻木無力、雙手持物無力、無言語不利、口角歪斜、頭痛頭暈、惡心嘔吐等癥狀，未引起重視和治療。2周以來上述癥狀進行性加重，逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)，遂來河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院治療，診斷為“吉蘭-巴雷綜合征”?；颊呒韧鶡o其他病史，否認腦出血及腦梗塞等病史。入院癥見四肢無力，雙下肢膝以下發(fā)涼，腓腸肌壓痛，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈弦滑。查體神志清，言語流利清晰，雙上肢近端肌力Ⅲ級、遠端肌力Ⅱ級，雙下肢近端肌力Ⅲ+級、遠端肌力Ⅲ級，肌張力減低，腱反射減弱，病理反射未引出，淺深感覺未見明顯異常，共濟運動不能配合。顱腦磁共振成像檢查腦內(nèi)未見明顯異常。肌電圖示周圍神經(jīng)損害。中醫(yī)診斷痿證，證屬濕熱浸淫證，西醫(yī)診斷吉蘭-巴雷綜合征。西醫(yī)給予營養(yǎng)神經(jīng)、補充維生素、改善微循環(huán)等治療并對癥處理。中醫(yī)以清熱利濕為治法，方選四妙散加減:麩炒蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁、豨薟草各30 g，茯苓20 g，當歸、益母草、木瓜、萆薢、白芍各15 g，清半夏、黃柏各10 g，陳皮、防己、炙甘草各12 g，水煎服每天1劑，每日2次。配合針灸治療每天1次。治療3周后患者四肢麻木無力明顯減輕，可自行短距離行走，繼續(xù)治療4周后出院。出院癥見四肢無力消失，雙下肢膝以下發(fā)涼、腓腸肌壓痛癥狀消失，可自行長距離行走。雙上肢近端肌力Ⅴ-級、遠端肌力Ⅳ+級，雙下肢近端肌力Ⅴ-級，遠端肌力Ⅳ+級。隨訪患者3月病情無反復。

2.2 不安腿綜合征

案2:馬某，男，53歲，主訴雙下肢不適伴雙腓腸肌痙攣2周。2015年8月17日來診，癥見雙下肢異樣不適感伴痙攣，雙腓腸肌痙攣夜間尤甚，常在夜間醒來揉按腿部，或下地行走活動稍有緩解，右下肢困沉，納眠可，二便正常，舌淡暗，苔黃膩，脈弦細。西醫(yī)診斷不安腿綜合征，中醫(yī)診斷痹癥，辨證屬濕熱下注、浸淫筋脈。治以四妙散加減:麩炒蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁、益母草、豨薟草、木瓜、萆薢、白芍各30 g，黃柏10 g，當歸、防己、炙甘草各15 g，水煎服每日1劑，每日2次。服藥6劑癥狀大減，雙下肢異樣不適感明顯減輕，雙腓腸肌痙攣基本消失，偶覺右下肢困沉。守上方6劑以鞏固療效，服后癥狀消失。

2.3 腰椎病

案3:瞿某，女，74歲，以“腰痛伴右下肢疼痛3年，加重3 d”為主訴于2015年5月2日入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)腰痛伴右下肢疼痛、麻木，自覺晨起疼痛、麻木較輕，下午逐漸加重，曾于鄭州市某醫(yī)院診斷為腰椎間盤突出癥，住院治療(具體治療不詳)好轉(zhuǎn)后出院，3 d前因勞累后致上述癥狀再發(fā)加重，今為求中西醫(yī)結(jié)合治療入住我院。患者既往有冠心病、高血壓、腰椎間盤突出癥，否認糖尿病和腦梗塞及腦出血等病史。入院癥見腰痛、右下肢疼痛伴麻木，直腿高舉試驗陽性，納眠可，二便正常，舌紫暗，苔白厚，脈弦細滑。腰椎MRI示L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎間盤膨出、腰椎諸椎間盤變性、腰椎骨質(zhì)增生、L3、L4椎體相對緣及L5、S1椎體相對緣終板變性。西醫(yī)診斷坐骨神經(jīng)痛、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，中醫(yī)診斷痹癥，肝腎虧虛證。西醫(yī)給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療并對癥處理，中醫(yī)給予四妙散合獨活寄生湯加減:麩炒薏苡仁、桑寄生、茯苓、鹽杜仲、牛膝各30 g，麩炒蒼術(shù)、黨參、秦艽、白芍、桂枝各15 g，當歸、川芎各12 g，獨活、防風、炙甘草、黃柏各10 g，熟地黃20 g，細辛3 g，水煎服每日1劑，每日2次。治療1周后患者自訴腰痛及右下肢麻木等癥狀均明顯減輕，右下肢疼痛已基本消失，繼續(xù)治療1周后出院。出院癥見腰痛及右下肢疼痛、麻木消失，直腿抬高試驗陰性。

2.4 抽搐

案4:王某，女，60歲，主訴雙下肢不自主抽搐30余年，加重伴雙上肢抽搐3 d。2015年8月18日來診，癥見雙下肢不自主抽搐夜間尤甚，3 d前出現(xiàn)雙手抽搐，活動后加重，休息后抽搐緩解，但覺雙下肢沉困，納眠可，二便如常，舌暗紅，苔黃稍膩，脈弦細滑。西醫(yī)診斷肢體痙攣，中醫(yī)診斷痙證，濕熱下注證，治以四妙散加減:麩炒蒼術(shù)、川牛膝、薏苡仁、益母草、木瓜、豨薟草各30 g，當歸、防己、萆薢、炒白芍各15 g，黃柏10 g，炙甘草12 g，服藥10劑后四肢已不抽搐，停藥則又發(fā)作，但程度較前明顯減輕，自覺癥狀已減輕90%。繼服上方10劑癥狀消失，隨訪1個月未再復發(fā)。

3 總結(jié)

加味四妙散治療病癥眾多，但其所治疾病病機總與濕熱邪氣密切相關(guān)。金杰認為隨著現(xiàn)代社會物質(zhì)生活條件的改善，飲食習慣的變化，今人多飲食不節(jié)、恣食肥甘厚味、嗜食生冷之品，終致脾胃受損，濕熱合邪蘊結(jié)脾胃，百病乃生;加之長期處于濕熱環(huán)境中，或涉水淋雨，氣候突變，感受濕邪，濕熱相搏;或為苦寒類藥物不當使用亦可損傷脾胃化生濕熱。濕熱侵襲人體?？蓪е隆皾駸峁鼟叮缬腿朊?，難舍難分”，是以徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾;因濕性趨下、重著易襲陰位，多導致下肢困重無力或關(guān)節(jié)疼痛;濕邪為陰邪易阻遏氣機，損傷陽氣致機體正氣受損，可致外邪乘虛侵襲，是故濕熱之邪又常挾他邪入侵;而濕為有形之邪，熱為無形之邪，熱邪須依附于濕邪方可留于經(jīng)絡(luò)臟腑之間，致使局部關(guān)節(jié)屈伸不利甚或紅腫疼痛，終發(fā)為痿證、痹癥。金杰根據(jù)中醫(yī)學基本理論及多年臨證經(jīng)驗，緊抓濕熱這一主要病機，運用古方四妙散加味治療濕熱引起的吉蘭-巴雷綜合征［3］、不安腿綜合征、腰椎病和抽搐等現(xiàn)代疾病，收效甚佳。現(xiàn)代藥理研究亦表明，以蒼術(shù)、黃柏為主組成的方藥具有明顯的抗炎鎮(zhèn)痛、抑制免疫病理反應(yīng)的作用［4］。趙鵬飛研究［5］發(fā)現(xiàn)，加味四妙散有減輕兔膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨基質(zhì)的降解、促進損傷軟骨修復的作用。

［1］苑景春.二妙散及其類方的沿革［J］.中醫(yī)雜志，1994，35(6): 376-376.

［2］張秀梅，段海辰.芍藥甘草湯治療不安腿綜合征體會［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2015，31(5):461-461.

［3］張松峰.金杰教授治療吉蘭-巴雷綜合征經(jīng)驗［J］.中醫(yī)學報，2013，28(187):1816-1817.

［4］郭健，黃新生.中西醫(yī)結(jié)合治療格林-巴利綜合征［J］.中國中醫(yī)急癥，2002，10(5):391-391.

［5］趙鵬飛，汪利合，李慧英，等.加味四妙散對兔膝骨關(guān)節(jié)炎IL-6和bFGF的影響［J］.中醫(yī)學報，2015，30(207):1166-1169.

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1006-3250(2016)11-1555-02

2016-05-25

河南省重點中醫(yī)學科(專科)學術(shù)帶頭人培養(yǎng)資助項目(豫中醫(yī) 201143號);河南省教育廳科學技術(shù)研究重點項目(12A360004)

王娜娜(1987-)，女，河南平頂山人，醫(yī)學碩士，從事中醫(yī)藥防治腦血管疾病的臨床與研究。

△通訊作者:金 杰，Tel:15937129358，E-mail:j159371@ 126.com。