李如輝，王靜波

(浙江中醫(yī)藥大學，杭州 310053)

噎膈反胃論略

李如輝，王靜波

(浙江中醫(yī)藥大學，杭州 310053)

從噎膈反胃病名概要及命名依據(jù)、噎膈反胃臨床表現(xiàn)及其相互關系、噎膈反胃病癥的病因病機、噎膈反胃病癥的特殊性以及精神調(diào)攝的價值等5個方面闡釋了歷代醫(yī)學文獻有關噎膈反胃的若干重要理論成果。

噎膈;反胃;文獻整理研究

噎膈、反胃雖早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)就有了記載，但在漫長的發(fā)展過程中，一直散見于臨床綜合性醫(yī)籍、本草學以及方劑學等著作之中，直至清代才出現(xiàn)惟一一部專著《醫(yī)學噎膈集成》，但其非集大成之作，僅輯有醫(yī)論3篇方論82則。正如《醫(yī)學噎膈集成》序所云:“蓋是書之規(guī)模粗立，論癥之原委未精，茲不過匯輯眾方，草創(chuàng)成貼，斯病之真機，多有未能盡善?！?/p>

新中國成立以來，有關研究絕大多數(shù)為臨床報道，且數(shù)量亦相當有限，不上千篇。其余則見于各種內(nèi)科著作，但多數(shù)亦僅作常識性介紹，且稍具規(guī)模并有所深入者不在多數(shù)，有關專著仍未見報道。鑒于此，本文選取噎膈、反胃若干重要理論問題作一探討。

1 噎膈、反胃病名概要及命名依據(jù)

上自春秋戰(zhàn)國秦漢時期的《內(nèi)經(jīng)》，下逮清代的《醫(yī)學噎膈集成》，隨著歷代醫(yī)家對噎膈、反胃病癥認識的不斷深入，出于對噎膈、反胃病癥的分與合、病因病機、臨床癥狀等不同認識，噎膈、反胃病癥歷史文獻曾經(jīng)出現(xiàn)過大量的不同名稱。其中，噎又有五噎、卒噎、猝噎、氣噎、噎氣、噎塞、憂噎、食噎、噎食、勞噎、思噎、澀飯病、鼠噎、干噎、哽噎等諸名，膈有鬲、隔、嗝、五膈、憂膈、恚膈、氣膈、膈氣、寒膈、喜膈、熱膈、飲膈、食膈、隔食、酒膈、勞膈、血膈、痰膈、梅核膈、水膈、積膈、燥膈等諸名，噎膈又有膈噎、噎嗝、嗝噎、膏肓、外感噎隔、內(nèi)傷噎隔、上焦膈噎、中焦膈噎、下焦膈噎等諸病名，反胃又有胃反、翻胃、翻心、胃翻、番胃、食嘔等諸名。其命名依據(jù)大致有病位命名，如上焦膈噎、中焦膈噎、下焦膈噎;病因命名如外感噎隔、內(nèi)傷噎隔等;癥狀命名如反胃、翻胃、澀飯病、鼠噎等;病機、病位、癥狀綜合命名如噎、膈等。

2 噎膈、反胃臨床表現(xiàn)及其相互關系

縱觀歷代醫(yī)論可以對噎膈、反胃在概念上作如下界定:噎膈乃以吞咽障礙為臨床表現(xiàn)特征的一種疾病。分而言之，噎即噎塞，指吞咽時哽噎不順，食物阻塞不下吞咽困難。膈即隔拒，指飲食不下，或吞食即吐。噎可單獨出現(xiàn)，而為膈證之前期;輕者“梗塞不暢”為噎，重者“全不納谷”為膈;噎輕膈重，噎為膈之始，膈為噎之漸?！峨s病廣要·臟腑類·膈噎》云:“膈與噎，其證雖異，而其因相均，其治亦相出入，是以不得區(qū)而析之?！惫室醪⒎Q合而為一病。

反胃指飲食入胃以后，經(jīng)過較長時間又復吐出，以朝食暮吐、暮食朝吐、宿食不化、脘腹脹滿為主要臨床特征的一種疾病。

關于反胃與噎膈的關系大致有兩種觀點，一是認為反胃變成噎膈。如《石室秘錄·卷三·射集·變治法》云:“反胃變噎膈”、“反胃而變成噎膈”、反胃失治誤治“遂成噎膈之癥矣”。蔣寶素亦認為，嘔吐、反胃、噎膈、關格諸證相通，由嘔吐進而發(fā)展為反胃，由反胃進而發(fā)展為噎膈，由噎膈進而發(fā)展為關格:“……即由嘔吐而反胃，反胃而噎膈，噎膈而關格……嘔吐即反胃噎膈關格之始，關格即噎膈反胃嘔吐之終也”(《醫(yī)略十三篇·卷十三·關格考(附刻)》)?！朵t(yī)案·翻胃》指出膈重而翻胃輕。二是認為噎膈變?yōu)榉次?。如《醫(yī)燈續(xù)焰·卷十八(補遺)·噎膈》就以噎膈為“翻胃之先驅”，求證于臨床，應該說二者均具有其實踐基礎與依據(jù)，不可偏執(zhí)。

3 噎膈、反胃病癥的病因病機

噎膈、反胃均屬于脾胃系統(tǒng)疾病，因脾、胃、大腸、小腸、三焦以及“七沖門”之吸門、賁門、幽門、闌門等臟腑器官功能失常而成。同時又與肝、膽、心、肺、腎等臟腑功能異?；蚓?、津氣、陰陽失調(diào)以及虧耗等密切相關。

3.1 病因

噎膈、反胃既為內(nèi)傷病，內(nèi)傷病因自然為其主要病因。

3.1.1 內(nèi)傷病因

(1)情志失調(diào):情志失調(diào)與噎膈、反胃的發(fā)病有著密切聯(lián)系，于此《內(nèi)經(jīng)》可謂垂訓于先。如《素問·通評虛實論》云:“隔塞閉絕，上下不通，則暴憂之疾也?！薄端貑枴ぱ獨庑沃尽吩?“形苦志苦，病生于咽嗌?！崩顤|垣甚至以之為戧害脾胃元氣的元兇?！镀⑽刚摗ぞ碇小り幉≈侮枴り柌≈侮帯吩?“皆先由喜、怒、悲、憂、恐，為五賊所傷，而后胃氣不行，勞役、飲食不節(jié)繼之，則元氣乃傷?！遍L期精神抑郁、焦慮愁憂，肝氣郁結，土失疏泄，津停血瘀;或惱怒太過，肝氣亢逆，致肝脾不和、肝胃不和;或思慮太過、所思不遂、勞神過度致脾氣虧虛、心血暗耗;或氣結中焦，脾胃氣滯，水谷不化。劉立力對106例萎縮性胃炎的病因病機分析發(fā)現(xiàn)，情志、飲食因素占發(fā)病的76.88%［1］。朱建華對43例消化性潰瘍病人的發(fā)病因素分析發(fā)現(xiàn)，單純因情志因素誘發(fā)者29例占67%［2］。《灸法秘傳·應灸七十證·噎膈》甚至于認為“總屬七情之變”。正因如此，張銳《雞峰普濟方·卷第一·諸論》關于噎膈為“神思間病”一說，備受元、明、清三代醫(yī)家所推崇。

(2)飲食所傷:飲食不節(jié)，過饑則氣血生化無源，脾胃運化、受納、腐熟功能減退;過飽則食滯胃腸，脾胃損傷，食積、痰飲阻滯胃脘在所難免。嗜食肥甘厚膩、耽戀酒食、偏嗜辛熱溫燥、喜食腌制食物、過食生冷等，或聚濕生痰，或氣滯血瘀，或燥熱燔灼，津血干涸，以上均可導致噎膈、反胃。故關于噎膈、反胃病因的認識，在強調(diào)七情的同時多數(shù)醫(yī)家又重視飲食不節(jié)病因。如王九峰云:“噎膈則以七情所致。由于飲食者，亦間有之”(《王九峰醫(yī)案(二)·中卷·噎膈》)，其中又以嗜酒最為重要?！昂镁浦?，日事沉湎，谷食少而胃失養(yǎng);胃虛欠運，漸生濕熱，上蒸會厭，中滯胃脘，多成噎膈”(《友漁齋醫(yī)話·第五種·證治指要一卷·噎膈(附翻胃)》)。“酒客多噎膈”(《醫(yī)碥·卷三·雜癥·反胃噎膈》)。

(3)勞逸過度:思慮勞神過度，心血暗耗，脾氣虧虛;房勞過度，腎精虧虛，腎氣不足甚則腎陰腎陽兩虛。故《古今醫(yī)徹·卷之二·雜癥·膈噎論》云:“故患膈噎者，欲噓既槁之血液而復生之，莫若屏七情，絕嗜好，遠幃幕，心似已灰木，身如不系舟……畢竟此疾多得于憂患之人，而安逸者未嘗有，則知藥石之不勝病也?！薄斑h幃幕”即保腎精，可見恣情縱欲乃噎膈、反胃病因之重要一端。

3.1.2 外感病因 噎膈、反胃雖為內(nèi)傷疾病，但由于人與自然界之間的整體性，外感病因在噎膈、反胃發(fā)病中的作用亦不可忽視。正如《脾胃論·卷下·脾胃損在調(diào)飲食適寒溫》所云:“腸胃為市，無物不受，無物不入。若風、寒、暑、濕、燥，一氣偏勝，亦能傷脾損胃?！蓖飧酗L邪，脾風、胃風之疾作。外感寒邪，甚則直中脾胃。外感濕邪，內(nèi)舍于脾，運化失司，水濕內(nèi)生。感于秋燥，胃陰銷鑠枯涸等。如程國彭云:“噎隔，燥癥也”(《醫(yī)學心悟·卷三·噎隔》)，林佩琴云:“燥有外因，有內(nèi)因”(《類證治裁·卷之一·燥癥》)。而秦景明則將外感病因導致的噎膈直接稱為“外感噎隔”(《癥因脈治·卷二·噎隔論》)。

3.1.3 其他病因 人體自身的完整性與統(tǒng)一性，決定了噎膈、反胃亦可因心、肺、肝、腎等臟腑疾病傳變而來。如龔廷賢云:“故胃脘疼痛，吞酸噯氣，嘈雜惡心，皆膈噎反胃之漸者也(《壽世保元·卷五·心胃痛》)?！庇秩纭端貑枴に疅嵫ㄕ摗氛f:“腎者，胃之關也?！蔽戈柼?、胃陰涸之噎膈、反胃根源總在于腎陽衰、腎水涸。又魏玉璜云:“若膈癥乃肝火犯胃，木來侮土，謂之賊邪，胃脘枯槁，不復用事。惟留一線細竅，又為痰涎瘀血閉塞，飲食不能下達。即勉強納食，仍復吐出(《續(xù)名醫(yī)類案·卷十四·膈》)等。內(nèi)生病理產(chǎn)物停積，阻滯胃脘、咽嗌、胸膈等，乃噎膈、反胃的重要病機，其中尤以痰飲、瘀血、水濕為要。

3.2 病機

噎膈、反胃之病機執(zhí)簡馭繁，正如黃元御所說:“總緣中氣不治，所以升降反作，出納無靈也”(《四圣心源·卷五·雜病解上·噎膈根原》)。其證以虛為本，或氣血虧虛，或津血干涸，或水槁火寂;以實為標，或水濕內(nèi)停，或痰飲阻滯，或痰瘀交結，或氣滯痰凝，或燥熱燔灼，最終則導致脾胃運化失司與失調(diào)，升降失司與失調(diào)。

4 噎膈、反胃病癥的特殊性

噎膈、反胃病癥在病勢、診斷、治療以及預后等諸多方面都有著顯著的特殊性。

4.1 病情危篤、預后差

李時珍云:“噎膈反胃危篤諸疾(《本草綱目·金石部卷第八·金石之一·鉛》)?！薄侗Ｃ柙E·卷之二十八·膈噎》云:“反胃之疾，十有九死。”孫一奎更是生動地記述了自身的臨床觀察結果:“反胃癥，沫大吐者多死，予目擊十數(shù)人矣(《赤水玄珠·第四卷·嘔吐噦門·嘔沫》)?！薄讹L勞臌膈四大證治》《臨證指南醫(yī)案》《古今醫(yī)徹》《馮氏錦囊秘錄》均以膈為四大重證之一。《醫(yī)學源流論·卷上·脈·脈癥輕重論》認為噎膈、反胃“百無一生”。

4.2 發(fā)病緩慢、癥狀隱微不顯

虞摶敏銳地觀察到噎膈初起“其端甚微”的發(fā)病特點?！夺t(yī)學源流論·卷上·脈·脈癥輕重論》指出“噎膈反胃”初起“脈如常人”，久之則脈見“驟變”，因此噎膈、反胃診斷宜從癥舍脈，此說甚合臨床實際。甚至于多有“至死脈不變者”(《張氏醫(yī)通·卷四·諸嘔逆門·噎膈》)，這無疑極大增加了早期診斷的困難。

4.3 具有家族遺傳性

羅國綱觀察到“有三世死于反胃者”這一臨床現(xiàn)象(《羅氏會約醫(yī)鏡·卷之八·雜證·論反胃噎膈》)。就當前的醫(yī)學成就判斷，該觀察即把握反胃的家族遺傳性特征，無疑這是關于反胃家族遺傳性的最早記載。《醫(yī)學衷中參西錄》不但觀察到“姑上有兩姊，皆以此疾逝世”噎膈這一家族遺傳現(xiàn)象，而且以“氣同者其病亦同”對這一遺傳現(xiàn)象作了理論解釋(《醫(yī)學衷中參西錄·一·醫(yī)方·十四·治膈食方》)，較之羅國綱“有三世死于反胃者”的純粹臨床現(xiàn)象描述，無疑更為深入。

4.4 早治顯得尤其重要

由于噎膈、反胃病癥的特殊性，早治原則顯得尤為重要。黃凱鈞強調(diào)諸癥的早期治療，指出噎癥“早治多愈”，膈癥“輕則易治，重則難愈”，噎膈“早治十愈八九”，若“病已八九分”則“治療為難”。羅國綱亦強調(diào)“治之宜早”(《羅氏會約醫(yī)鏡·卷之八·雜證·論反胃噎膈》)，以上認識對于提高噎膈、反胃病癥的療效具有重要的意義。

5 精神調(diào)攝的價值

由于噎膈、反胃多起于七情內(nèi)傷，縱情恣欲，無情草木不能治有情之病。正如程國彭所云:“藥逍遙而人不逍遙，亦無益也(《醫(yī)學心悟·卷三·噎膈》)。”精神調(diào)攝所具有的突出重要價值，為歷代醫(yī)家所重視?！薄读_氏會約醫(yī)鏡·卷之八·雜證·論反胃噎膈》云:“絕嗜欲，戒惱怒，薄滋味，卻思慮;外治以藥餌，庶可挽回而壽終矣?！薄额櫵蓤@醫(yī)鏡·卷九·嗝》云:“須得病者慎自能養(yǎng)靜，可保延年。若縱七情，雖用藥得當，終難挽回?！?/p>

［1］劉立力.160例萎縮性胃炎的病因病機分析［J］.北京中醫(yī)，1991(1):13.

［2］朱建華.情志與消化性潰瘍關系初探［J］.北京中醫(yī)學院學報，1992，15(1):58.

Literature Research on Dysphagia And Nausea

LI Ru-hui，WANG Jing-bo

(Zhejiang Chinese Medicine University，Hangzhou，Zhejiang 310053，China)

Dysphagia and nausea were recorded in many important ancient traditional chinese medical literatures.This article mainly discusses the research achievements on them，including:nomenclature，clinical manifestation，etiology and pathogenesis，specific characteristics，the value of mental adjustment.

Dysphagia;Nausea;Literature Research

R256.32

A

1006-3250(2016)11-1443-03

2016-04-09

李如輝(1963-)，男，浙江溫州人，教授，醫(yī)學博士，從事中醫(yī)基礎理論的發(fā)生學研究。