李一群，邢曉雪，吉學(xué)群

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193;2.天津市中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

探析《醉花窗醫(yī)案》脈診特色

李一群1，邢曉雪1，吉學(xué)群2△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193;2.天津市中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院，天津 300120)

通過對(duì)《醉花窗醫(yī)案》的分析探討脈診特色。該書作者王堉十分重視脈診在臨床中的應(yīng)用，基本上是憑脈辨證，用脈理解釋疾病的病因病機(jī)，并通過對(duì)脈象的診查來判斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，同時(shí)其脈診精微多種診法并用，在臨證時(shí)善于依據(jù)脈象來指導(dǎo)臨床處方用藥。

《醉花窗醫(yī)案》;脈診;特色

《醉花窗醫(yī)案》是清代醫(yī)家王堉所著，并未刊行，只有抄本存世，1976年由山西人民出版社排印出版。本書作者為清代醫(yī)家王堉，字蓉塘，號(hào)潤(rùn)園，山西介休縣人。其著述有二，一為《醉花窗遺稿》，注明“已刊”;一為《脈案》未刊，故《脈案》疑即本書［1］。王堉本是舉業(yè)出身并非醫(yī)生，通過博覽群書、兼收并蓄以汲取經(jīng)典醫(yī)籍之精華。其診病問藥，頗有清代儒生嚴(yán)于考據(jù)、重視格物窮理的特點(diǎn)。他重視對(duì)疾病關(guān)鍵病機(jī)的辨析，并對(duì)病機(jī)的鑒別診斷思路非常清晰，確有所長(zhǎng)。全書共有醫(yī)案101個(gè)，其辨證多從主癥、兼癥、脈診三方面入手，尤重脈診是其特色。本文通過對(duì)其醫(yī)案的分析探討其脈診的特色。

1 重視脈診，憑脈辨證

書中所載101案中，多數(shù)醫(yī)案均詳細(xì)記錄了脈象，王堉之重脈可見一斑。如原文:“郭鶴軒名昌年，醫(yī)士也，貨藥于鄉(xiāng)。甲辰夏，忽患目痛，因自知醫(yī)，用黃連、山梔、菊花、薄荷之類清之，轉(zhuǎn)益增劇。不得已，延余視之。觀其不紅至少腫，又無翳障，惟黑珠起紅一點(diǎn)。診其脈搏，沉數(shù)細(xì)弱，知為陰虛血熱，郁于肝臟，無怪寒涼之不應(yīng)也。因以杞菊地黃湯易生地而投之。一服而疼減，三服而紅點(diǎn)除，疼全止矣。［2］1”

按:臨床中我們常常會(huì)對(duì)某種疾病的認(rèn)識(shí)形成一種思維定勢(shì)，而忽略了進(jìn)一步的辨證過程。而重視脈診，憑脈辨證，才能更準(zhǔn)確地把握疾病之本。如本案中目痛，按常規(guī)可能會(huì)辨證為肝經(jīng)風(fēng)熱，多會(huì)選用清宣浮熱之黃連、薄荷、菊花等。但是王堉心有定見，憑脈辨證，診脈為沉數(shù)細(xì)弱，可知沉為病位在里，細(xì)數(shù)為陰虛血熱，此時(shí)投以寒涼藥物是藥不對(duì)癥，正如王冰所說:“寒之不寒是無水也”，故當(dāng)用滋陰壯水之法以退其熱，投以杞菊地黃湯變熟地黃為生地黃，增強(qiáng)其滋陰涼血之功效，疾病好轉(zhuǎn)。

2 脈證相參，判斷預(yù)后

2.1 脈證相悖，預(yù)后較差

在“產(chǎn)后腹痛”［2］36案中，“友人盂嘻之妻，年四十余，新產(chǎn)后，患腹中塊痛。延余診視，按其兩脈實(shí)大而堅(jiān)，知非吉象，而以至好，不便明言。乃聊以人參澤蘭湯進(jìn)，服之未效。又請(qǐng)余冶，余曰，痛不減，則藥不效，請(qǐng)延他醫(yī)視之。盂不肯，至余門者日三四次。不得已，實(shí)告曰，產(chǎn)后之脈，宜緩宜小，今見堅(jiān)大，恐難愈也”，其后果然“五十余日而歿”。

按:脈象的變化可以反映正氣與邪氣力量的轉(zhuǎn)換，因此脈診在推斷病情的預(yù)后方面有重要的意義。邪正消長(zhǎng)所產(chǎn)生的虛實(shí)變化可以通過脈象的有力、無力表現(xiàn)出來。脈虛無力多提示正氣不足，而脈實(shí)有力多提示正氣充足，尚可與邪氣斗爭(zhēng)。若久病脈見虛弱之脈，是脈證相符，經(jīng)過合理的診治疾病可有向愈之征;倘若久病氣虛、虛勞、亡血或久泄久痢而反見脈實(shí)有力，是脈證相悖，提示邪氣亢盛、正氣已虛衰之危候［3］。正如此案新產(chǎn)婦人，本應(yīng)氣血虛弱，脈象宜緩小而不應(yīng)該實(shí)大而堅(jiān)，故脈證相悖，預(yù)后較差，50余天而死亡。

2.2 得真臟脈，乃為不治

在“肝郁氣逆脈不應(yīng)病”［2］38案中:“其脈多伏，惟肝部沉堅(jiān)而澀，且三二至輒一息。知為肝郁，因以蘇子降氣湯合左金丸進(jìn)，三服而氣稍舒。又視之，肝部有長(zhǎng)象，又益顛倒木金散進(jìn)之，十劑后，腹減而氣舒，飲食進(jìn)，精神作矣。一日留晚餐，座中仍令診之，脈息如故，余未便明言，歸語家人云:三伯肝臟已絕，病恐不起。家人曰，已愈矣，何害?余曰，此脈不關(guān)此病，此病易愈，此脈不可轉(zhuǎn)也。況見肝臟，必死于立春前后。家人以余故神其說，置不信，余遂北上。至冬病作，竟醫(yī)藥無效，于臘月廿四日終于家?！?/p>

按:《素問·平人氣象論》提出了“真臟脈”的概念:“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死。所謂無胃氣者，但得真臟脈，不得胃氣也。所謂脈不得胃氣者，肝不弦、腎不石也?！闭媾K脈出現(xiàn)多提示病情危重，多預(yù)后不良或者死亡。這則病案中肝脈沉堅(jiān)而澀，且三二至輒一息，即《頻湖脈學(xué)》所謂“循刀責(zé)責(zé)”之肝的真臟脈，雖然患者病情緩解，但是脈象沒有變化，故根據(jù)脈象可以推斷出患者的死亡時(shí)間，可見王氏對(duì)脈學(xué)的研究功力非常深厚。

3 證變脈變，隨脈治之

“食積致痢”［2］案中患者夏天患有痢疾，經(jīng)過誤治臥床不起，診其脈為“俱微弱沉細(xì)，然至數(shù)勻稱，惟右關(guān)獨(dú)大，按之搏指”，王氏認(rèn)為“此病因食積致痢，初醫(yī)下其火，未去其食也。此時(shí)必肚腹膨脹，醒時(shí)見食作嘔，病雖危，不惟不即死，并可生也”。于是以平胃散加神曲、麥芽等治療，夜晚解下極多穢物，腹部舒坦而好轉(zhuǎn)。第二天診脈“小而氣虛”，用真人養(yǎng)臟湯固其痢，3劑而痢止，略進(jìn)食矣，繼續(xù)服用人參養(yǎng)榮丸半月而病情痊愈。

按:王氏善于通過脈診推測(cè)病人的臟腑陰陽虛實(shí)情況，最后根據(jù)脈診指導(dǎo)辨證及處方用藥。正所謂“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。此案王氏根據(jù)脈象“俱微弱沉細(xì)，然至數(shù)勻稱，惟右關(guān)獨(dú)大，按之搏指”，診斷為食積致痢，中醫(yī)管這種方法叫“獨(dú)處藏奸”。張景岳在《景岳全書》中還闡述了“獨(dú)處藏奸”的學(xué)術(shù)思想:“獨(dú)之為德，為群疑之主也，欲得之者，猶縱目于泰山之頂，猶認(rèn)針于滄海之中。［4］”他認(rèn)為在疾病紛繁復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中，那些與諸多癥狀不一致、反常、特殊的表現(xiàn)往往隱藏著重要的辨證線索，恰恰是辨證的關(guān)鍵所在。同樣脈象的特異變化也能給我們重要的線索。第二次診脈為“小而氣虛”，辨證屬脾氣虛弱，用真人養(yǎng)臟湯止其痢，最后服用人參養(yǎng)榮丸而痊愈，這體現(xiàn)了王氏臨床隨脈治之的臨床特色。

4 診脈精微，多法并用

4.1 診脈精準(zhǔn)，絲絲入扣

“痰結(jié)肺胃咳喘暈絕”［2］2案中:“診其右寸關(guān)脈堅(jiān)凝而滑，幾乎搏指，余則平平。乃曰:滑者痰象也，堅(jiān)凝者，痰結(jié)也，見于寸關(guān)之間，蓋頑痰結(jié)于肺胃之管。肺為清道，胃為濁道，兩道為痰所壅，故甚則暈絕也。此病非湯劑可療，非礞石滾痰丸下之不可?！庇秩纭捌⑻撌н\(yùn)大便不通”［2］7案中:“診其六脈微弱，右關(guān)尤甚，右尺脈細(xì)如絲。乃曰:此脾虛不能轉(zhuǎn)運(yùn)故也。遂立四君平胃湯，重用潞參至一兩。”

按:王氏對(duì)脈診的分析尤為精準(zhǔn)，詳細(xì)診查寸口脈之三部九候以了解臟腑之虛實(shí)傳變，在“診脈如審案”篇中王氏重點(diǎn)論述其脈診特色:“吾嘗謂診脈，須合三部十二臟腑，參考而斟酌之，方有定見。若診寸而忘尺，診右而忘左;滑則治其痰，數(shù)則去其火，雖有小效，亦難去病，況審之不清，而未必效乎。俟高明斟酌之。［2］106”可見其脈診之仔細(xì)，只有認(rèn)真診查脈象、推敲脈理，才能做到胸有定見，謹(jǐn)守病機(jī)。

4.2 詳診寸口，不忘太溪

“紅痧危癥，昏不知人”［2］5案中，患者“四肢椎床，昏不知人，提腕診脈，無一絲可見”，這種情況下王氏“按太溪，則沸如涌泉，心頭突突亂動(dòng)”，余曰他認(rèn)為:“此紅痧也，癥雖危，卻無礙。乃刺其委中、尺澤，出黑血半盞，神氣稍定。”

按:上案病情較為危重，王氏在詳細(xì)診查寸口脈“無一絲可見”的情況下，注重對(duì)太溪脈的診查。太溪脈屬古代全身遍診法三部九候的部位之一，位于足內(nèi)踝骨尖與跟腱水平連線中點(diǎn)處，為足少陰腎經(jīng)之脈，以候腎氣，腎氣之存絕診此處便可得知。在病情危重的情況下，即使寸口無脈，只要太溪脈微微跳動(dòng)，猶如樹之有根仍可救治。故診查太溪脈在危重癥臨床中具有重要意義。

5 結(jié)語

通過對(duì)王堉《醉花窗醫(yī)案》的分析總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)，王堉在脈診方面有很多自己獨(dú)到的見解和體會(huì)，基本每個(gè)病案中都有對(duì)脈象的記載和脈理的分析，可見其在四診中對(duì)脈象非常重視。其脈診精準(zhǔn)多法并用，基本上三部九侯都去診查以探求臟腑經(jīng)絡(luò)的陰陽虛實(shí)情況。由于王氏對(duì)脈象的熟悉，其常常善于運(yùn)用脈診推斷病情的預(yù)后，在疾病錯(cuò)綜復(fù)雜的變化中，始終根據(jù)脈象的變化來指導(dǎo)其臨床辨證治療。當(dāng)然中醫(yī)學(xué)重視四診合參，但脈診在臨證中的重要性確實(shí)不可小覷，如何進(jìn)一步分析、整理、挖掘古籍中脈診之精華用于指導(dǎo)臨床，這也是我們當(dāng)今面臨的重要課題。

［1］孫潔，李秋芬，王坤根.《醉花窗醫(yī)案》中的鑒別診斷方法［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38(7):844-845.

［2］王堉.醉花窗醫(yī)案［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011.

［3］李絢，劉公望.傷寒論脈診應(yīng)用之解析［J］.吉林中醫(yī)藥，2008，28(10):706-707.

［4］張景岳.景岳全書［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011: 52.

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1006-3250(2016)11-1455-02

2016-03-27

李一群(1990-)，男，在讀碩士，從事中醫(yī)藥的臨床與研究。

△通訊作者:吉學(xué)群 (1967-)，女，主任醫(yī)師，從事腦血管病及糖尿病血管并發(fā)癥的臨床與研究，Tel:15822859792，E-mail:syztj@sina.com。