柯昌興，王劍松，陳戩，韋海榮，顏汝平，詹輝，王偉，王海峰，王升濤，馬興永（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明650101）

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1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)初步體會(huì)（附56例報(bào)告）

柯昌興，王劍松，陳戩，韋海榮，顏汝平，詹輝，王偉，王海峰，王升濤，馬興永
（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明650101）

摘要：目的 探討經(jīng)尿道1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺剜除術(shù)（DiLEP）治療良性前列腺增生癥（BPH）的方法和療效。方法 對(duì)2015年4月-2015年10月1 470 nm DiLEP剜除的56例BPH患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。在精阜外上方5點(diǎn)或7點(diǎn)于外括約肌近側(cè)處用鏡鞘逆推側(cè)葉增生腺體或用激光點(diǎn)切加鏡鞘逆推的方式找到外科包膜平面，用激光進(jìn)行汽化和止血，剜除中葉、左側(cè)葉、右側(cè)葉，并推入膀胱腔，組織粉碎器粉碎剜除腺體。結(jié)果 剜除腺體時(shí)間15～65 min，組織粉碎時(shí)間5～37min，切除腺體組織29～152 g。術(shù)中無(wú)電切綜合征、直腸穿孔和膀胱穿孔病例，無(wú)輸血病例。短期尿失禁5例。術(shù)后3個(gè)月，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、最大尿流率（Qmax）均較術(shù)前明顯改善（P＜0.01）。結(jié)論 1 470 nm半導(dǎo)體激光具有良好的組織汽化和止血效果，1 470 nm DiLEP+組織粉碎，最大限度地切凈了增生腺體，止血更加徹底，還節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

關(guān)鍵詞：前列腺增生癥；經(jīng)尿道前列腺切除；方法；激光

目前，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的設(shè)備和方法繁多，目的是為了獲得更好的治療效果，或降低并發(fā)癥發(fā)生率，或降低醫(yī)療成本與費(fèi)用等。一些可以汽化前列腺組織的激光治療設(shè)備因提高了手術(shù)安全性，減少了并發(fā)癥，降低了手術(shù)難度，在我國(guó)一些大型醫(yī)院逐步開(kāi)展，筆者于2015年4月-2015年10月，采用1 470 nm半導(dǎo)體激光行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（diode laser enucleation of the prostate，DiLEP）（包括組織汽化、分塊切割、剜除+組織粉碎）120例，其中剜除+組織粉碎術(shù)56例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，年齡63～79歲，平均（71.0±2.3）歲。病程13個(gè)月～7年，平均（5.2±2.6）年?；颊咝g(shù)前均有排尿困難和膀胱刺激癥狀。術(shù)前直腸指檢、前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）、B超、尿路造影（kidney ureter bladder，KUB）+靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVU）等檢查，確診為良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH），并排除前列腺癌。根據(jù)B超測(cè)量前列腺前后、上下、左右徑計(jì)算前列腺體積為：Ⅱ度（40～50 g）17例，Ⅲ度（50～75 g）22例，Ⅳ度（75～100 g）13例，Ⅳ度（＞100 g）4例。

國(guó)際癥狀評(píng)分（international prostate symptom score，IPSS）為（24.2±4.1）分（范圍0～35分），生活質(zhì)量評(píng)分（quality of life，QOL）為（4.3±1.5）分（范圍0～6分），最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）為（8.3±2.1）ml/s（正常＞15 ml/s），殘余尿量（residual urine volume，RUV）為（97.1±15.4）ml（正常＜5 ml）。49例患者合并有不同程度的內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法

術(shù)前積極處理并存的內(nèi)科疾病，由外科、內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師共同糾正患者心、腦、肺和腎等重要臟器功能，能耐受麻醉手術(shù)后行DiLEP。對(duì)Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者先安裝臨時(shí)或永久心臟起博器；肺功能不全者控制動(dòng)脈血氧分壓＞50 mmHg；正在接受抗凝治療者術(shù)前停藥3～7 d。激光設(shè)備為武漢奇致ML-DD01F半導(dǎo)體，汽化功率30～150 W，凝固功率5～50 W。組織粉碎器為杭州好克大白鯊組織刨削粉碎系統(tǒng)。硬膜外麻醉21例，全身麻醉+氣管插管35例，截石位。

剜除+組織粉碎要點(diǎn)：①找尋外科包膜，在精阜外上方5點(diǎn)或7點(diǎn)于外括約肌近側(cè)處用鏡鞘逆推側(cè)葉增生腺體或用激光點(diǎn)切加逆推的方式找到外科包膜平面；②推剝側(cè)葉遠(yuǎn)端，鏡鞘進(jìn)入增生腺體與外科包膜之間的間隙推剝左葉或右葉腺體，切斷增生腺體與外科包膜的粘連帶和黏膜，而不強(qiáng)行推斷；③妥善止血，推剝腺體時(shí)，如判斷粘連帶內(nèi)有血管時(shí)，不要強(qiáng)行推斷，用激光切斷；對(duì)出血部位點(diǎn)對(duì)點(diǎn)止血，汽化功率100～120 W稍隔距離止血或凝固功率40～50 W接觸止血；對(duì)包膜表面上的粗大血管，凝固功率40～50 W封閉血管，以免隨后出血；④推剝中葉和對(duì)側(cè)葉遠(yuǎn)端，沿左側(cè)或右側(cè)外科包膜平面橫向推剝中葉，點(diǎn)切打斷中葉與精阜相連帶，再橫向推剝對(duì)側(cè)腺體，此時(shí)，使左側(cè)葉腺體于5-3點(diǎn)處與外括約肌分離，右側(cè)葉腺體于7-9點(diǎn)處與外括約肌分離；⑤剜除切割中葉，向膀胱頸方向推剝中葉，若中葉較小，可推剝中葉經(jīng)膀胱頸見(jiàn)到膀胱腔，旋轉(zhuǎn)鏡體180°，順行電切與包膜分離的腺體，若中葉較大或由于側(cè)葉牽拉而致推剝的張力較大，于5和7點(diǎn)順行切割分離側(cè)葉與中葉，再推剝中葉直至推入膀胱腔；⑥剜除側(cè)葉，推剝左側(cè)葉腺體至1-0點(diǎn)（12點(diǎn)），右側(cè)葉腺體至11-12點(diǎn)，于12點(diǎn)（0點(diǎn)）處，自膀胱頸至距外括約肌約1 cm順行汽化切割分離兩側(cè)葉，將左、右側(cè)葉分別推入膀胱腔；⑦粉碎組織，兩通路灌注生理鹽水，置入組織粉碎器，粉碎已剜除前列腺組織。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

膀胱持續(xù)沖洗12～24 h后改為間斷沖洗，術(shù)后1～2天下床活動(dòng)，1～3天拔出尿管。術(shù)后12～24 h恢復(fù)術(shù)前口服藥物。術(shù)后3個(gè)月評(píng)價(jià)IPSS、QOL、Qmax、RUV。隨訪1～3個(gè)月，隨訪內(nèi)容為繼發(fā)出血、尿失禁情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

剜除腺體時(shí)間15～65min，平均（32.0±15.0）min。組織粉碎時(shí)間5～37 min，平均（18.0±13.0）min。切除腺體組織29～152 g，平均（62.0±21.0）g。術(shù)中無(wú)電切綜合征、直腸穿孔、膀胱穿孔、無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例，無(wú)輸血病例。術(shù)后病檢報(bào)告均為前列腺增生。術(shù)后隨訪期間，無(wú)繼發(fā)大出血病例，短期（≤4周）尿失禁5例，無(wú)永久尿失禁病例。術(shù)后3個(gè)月，IPSS （5.6±4.1）分、QOL（1.4±0.7）分、Qmax（23.4±4.2）ml/s、RUV為（11.1±4.4）ml均較術(shù)前明顯改善（P ＜0.01）。

3 討論

經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)，目的是盡量切凈增生腺體，改善排尿和保護(hù)膀胱功能，降低并發(fā)癥的發(fā)生等。就經(jīng)尿道前列腺切除的設(shè)備而言，分為兩種類(lèi)型，其一是電平臺(tái)：?jiǎn)螛O電切、雙極等離子電切、KLS能量系統(tǒng)、Olympus能量系統(tǒng)和BOWA能量系統(tǒng)等；激光平臺(tái)：綠激光、銩激光、鈥激光、980 nm半導(dǎo)體激光和1 470 nm半導(dǎo)體激光等。經(jīng)尿道1 470 nm DiLEP，可采用組織汽化、分塊切割、剜除+組織粉碎等方法，適用于不同病情患者，提高了手術(shù)安全性，拓寬了手術(shù)適應(yīng)證。

增生腺體是病變組織，當(dāng)然是切除越干凈越好，切干凈的標(biāo)準(zhǔn)是到達(dá)外科包膜。開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)，實(shí)際上都是剜除術(shù)，剜除英文單詞是enucleation，原意是去除內(nèi)核的意義。經(jīng)尿道前列腺剜除較為理想的設(shè)備應(yīng)同時(shí)具有微爆破、汽化、止血功能。鈥激光具有良好的微爆破功能，尋找外科包膜平面相對(duì)容易，但汽化、止血功能較差，遇血管豐富或血管粗大的BPH患者止血較難以駕馭，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)［1］。綠激光、銩激光、980 nm半導(dǎo)體激光和1 470 nm半導(dǎo)體激光具有良好的汽化、止血功能，但沒(méi)有微爆破功能，綠激光不被水吸收而一般只用于前列腺汽化，銩激光、980 nm半導(dǎo)體激光、1 470 nm半導(dǎo)體激光行前列腺剜除時(shí)，像雙極等離子前列腺剜除一樣，需用鏡鞘剝離增生腺體尋找外科包膜平面。980和1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺組織汽化效率和止血效率比綠激光稍強(qiáng)。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)面而言，凝固層不能太厚，以免損傷深部組織（如神經(jīng)血管束、直腸和尿道外括約肌等），或術(shù)后壞死組織脫落的時(shí)間太長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)的尿路刺激癥狀；但仍需要達(dá)到一定深度，以滿足止血要求。SEITZ等［2］采用動(dòng)物研究，觀察到在顯微鏡下，100 W 1 470 nm激光對(duì)比格犬前列腺組織產(chǎn)生平均（2.30±0.26）mm深的凝固帶，這個(gè)深度能滿足封閉大多數(shù)前列腺組織血管的需要。而980 nm半導(dǎo)體激光產(chǎn)生的凝固層厚度是1 470 nm半導(dǎo)體激光產(chǎn)生的凝固層厚度的3.22倍，發(fā)生術(shù)后尿路刺激癥狀的風(fēng)險(xiǎn)要高［3］。1 470 nm半導(dǎo)體激光在前列腺汽化、剜除方面較綠激光、980 nm激光具有一定的優(yōu)勢(shì)。筆者選擇年齡≥60歲、身體狀況較好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、前列腺≥40 g的患者行經(jīng)尿道1 470 nm DiLEP。剜除法，用鏡鞘伸入腺體與包膜間隙，像恥骨上前列腺摘除術(shù)時(shí)手指剜除前列腺一樣推剝腺體，該法結(jié)合了經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（trans urethral resection prostate，TURP）和開(kāi)放前列腺摘除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)［4］。

1 470 nm DiLEP的體會(huì)與優(yōu)勢(shì)：①找尋外科包膜，在精阜外上方5點(diǎn)或7點(diǎn)處增生腺體較為薄弱，外科包膜相對(duì)較厚，腺體向尿道腔突出，用鏡鞘逆推側(cè)葉腺體或點(diǎn)切加逆推的方式更容易找到外科包膜；②推剝側(cè)葉遠(yuǎn)端，切斷增生腺體與外科包膜的粘連帶和黏膜，而不強(qiáng)行推斷，減少了對(duì)外括約肌造成的撕扯和撕脫外括約肌上附著的尿道黏膜，有利于控尿功能的保護(hù)［5-6］；③妥善止血，推剝腺體時(shí)，對(duì)粗大血管先有預(yù)判，用激光離斷，避免用鏡鞘強(qiáng)行推斷，減少出血和止血，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)止血，光纖頭端距出血點(diǎn)由遠(yuǎn)而近止血，避免“打成洞穴”；④推剝中葉和對(duì)側(cè)葉遠(yuǎn)端，既往在精阜正上方6點(diǎn)處點(diǎn)切加逆推的方式找到外科包膜平面，如遇前列腺小囊囊腫，易過(guò)深地誤入該囊腫，或因粘連嚴(yán)重尋找外科包膜相對(duì)困難，均有損傷直腸之憂；⑤剜除切割中葉，若中葉較大或由于側(cè)葉牽拉而致推剝的張力較大，于5和7點(diǎn)順行電切分離側(cè)葉與中葉，再推剝中葉附著于膀胱頸，減少了強(qiáng)行推剝腺體對(duì)外括約肌造成壓、扯、撬等力的損傷；⑥剜除側(cè)葉，推剝左側(cè)葉腺體附著于1-0點(diǎn)，右側(cè)葉腺體附著于11-12點(diǎn)，使剜除腺體懸掛于“頂部”，避免剜除腺體倒向?qū)?cè)而使方向迷失，也易尋找被剜除腺體遮蔽的出血點(diǎn)；于12點(diǎn)（0點(diǎn)）處，保留距外括約肌約1 cm的尿道黏膜，臨床證實(shí)可降低短期尿失禁發(fā)生率［7］；⑦粉碎組織，兩通路灌注生理鹽水，置入組織粉碎器，粉碎已剜除前列腺組織。本組56例，發(fā)生短期尿失禁5例，取得了良好的臨床療效，并發(fā)癥明顯降低。

前列腺增生癥是一種良性疾病，既要祛除疾病，又要注意對(duì)功能的保護(hù)，目的是解除排尿梗阻。對(duì)于選擇60歲以上、身體狀況較好、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的患者，應(yīng)盡量切凈腺體，達(dá)到開(kāi)放手術(shù)摘除腺體的功效。1 470 nm半導(dǎo)體激光具有良好的組織汽化和止血效果，1 470 nm DiLEP+組織粉碎，在外科包膜上止血，止血更加徹底，最大限度地切凈了增生腺體，運(yùn)用組織粉碎器節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

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（吳靜 編輯）

Preliminary experience of transurethral enucleation with 1 470 nm diode laser for benign prostatic hyperplastia（56 cases）

Chang-xing Ke, Jian-song Wang, Jian Chen, Hai-rong Wei, Ru-ping Yan, Hui Zhan, Wei Wang, Hai-feng Wang, Sheng-tao Wang, Xing-yong Ma
（Department of Urology, the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming, Yunnan 650101, China）

Abstract:Objective To evaluate the surgical effects and methods of transurethral enucleation with 1470 nm diode laser for treatment of benign prostatic hyperplastia（BPH）. Methods Clinical data of 56 cases with benign prostatic hyperplastia treated by transurethral enucleation with 1 470 nm diode laser from April 2015 to October 2015 were analyzed retrospectively. The surgical capsule was searched by way of endoscopic sheath（or adding vaporisation with 1 470 nm laser）pushing off the lateral lobe at 5 or 7 o'clock above the verumontanum. The adhesive prostatic tissue between gland and surgical capsule or between each lobe was ablated and stanched by 1 470 nm diode laser, then the middle lobe, left lateral lobe, and right lateral lobe were enucleated and pushed into bladder. The gland enucleated was performed by the morcellator system. Results The 56 cases underwent the procedure uneventfully. Enucleating gland time was 15～65 min with, morcellating tissue time 5～37 min, the weight of resected tissue was 29～152 g. There were no cases of transurethral resection syndrome, intestinal perforation, bladder perforation or transfusion. 5 cases had short term（≤4 w）urinary incontinence. There was significant difference of IPSS, QOL, Qmax before and after treatment（P＜0.01）in 3 months postoperatively. Conclusions 1 470 nm diode laser has the benefits of tissue ablation haemostasis, 1 470 nm DiLEP+tissue morcellating can not only resect the hyperplastic gland as complete as possible, stop bleeding much more thorough, but also save the operation time.

Keywords:prostatic hyperplastia; transurethral resection of prostate; methods; laser

中圖分類(lèi)號(hào)：R697.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.05.006

文章編號(hào)：1007-1989（2016）05-0026-04

收稿日期：2016-01-11

［通信作者］王海峰，E-mail：kenne126@126.com