徐大飛　楚蘭　黃仕高

550000 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(徐大飛、楚蘭)；556700貴州省錦平縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(黃仕高)

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Susac綜合征研究進(jìn)展

徐大飛楚蘭黃仕高

550000 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(徐大飛、楚蘭)；556700貴州省錦平縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(黃仕高)

關(guān)鍵詞:Susac綜合征；治療；臨床表現(xiàn)；檢查

Susac綜合征(Susac-syndrome)又稱腦、視網(wǎng)膜、耳蝸微血管病，其主要臨床特征為急性多發(fā)性腦病、視網(wǎng)膜小動脈分支閉塞(branch retinal artery occlusion，BRAO)和感音性耳聾三聯(lián)征[1]。于1979年由Susac等首次報道[2]，但1994年才將其正式命名為一種獨(dú)立的新認(rèn)識的疾病[1]。Susac綜合征非常罕見，目前世界上報道的病例約300多例[3]，國內(nèi)報道5例。Susac綜合征的發(fā)病機(jī)制未明，多見于7～72歲女性[4]。病程具有單相性、波動性、自限性特點(diǎn)，持續(xù)2個月至11年不等，一般為2～4年，穩(wěn)定后可遺留不同程度的認(rèn)知功能、聽力和視力障礙[5-6]。易誤診為多發(fā)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦炎、腦栓塞等疾病。提高對Susac綜合征的認(rèn)識可避免誤診、漏診。

1病因與機(jī)制由于全球病例報道較少，Susac綜合征的流行病學(xué)不詳，病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚。免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療對其有效，推測其可能為與免疫機(jī)制異常相關(guān)的一種自身免疫性疾病[4]。通過對其視網(wǎng)膜微動脈和腦組織活檢研究，推測其發(fā)病可能與自身免疫介導(dǎo)的微小血管炎引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞損害，導(dǎo)致大腦、視網(wǎng)膜和耳蝸的微動脈阻塞和微小梗死有關(guān)。1979年Susac等[2]對其腦組織活檢發(fā)現(xiàn)，腦微小血管炎(<100 mm的毛細(xì)血管前動脈)引起的軟腦膜和皮質(zhì)微血管的中膜和外膜硬化，導(dǎo)致微動脈阻塞和微小梗死。Susac綜合征患者血漿存在較高滴度抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(anti-endothelial cell antibodies，AECA)，檢出率約為30%，高滴度IgG和IgM的AECA介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞損害[4]，推測該病是自身免疫介導(dǎo)的血管內(nèi)皮病。

2臨床表現(xiàn)急性或亞急性起病，多見于7～72歲女性，平均年齡為31歲，男性少見，男女性別比為1∶3[4，7]。病程特點(diǎn)為單相性、波動性和自限性，也有少數(shù)呈復(fù)發(fā)性和緩慢進(jìn)展性，持續(xù)2個月至17年不等，平均病程4.5年[4，7]，但大多數(shù)患者在2年后病情會穩(wěn)定或緩解。但也有報道其復(fù)發(fā)率達(dá)76%[4]，多在間隔4年后，推測可能與未給予免疫抑制劑治療有關(guān)。以多發(fā)性腦病形式起病者約64%，運(yùn)動障礙癥狀約24%，共濟(jì)失調(diào)約44%，視力障礙約96%，聽力障礙約84%。由于該病少見，易造成對其認(rèn)識不足、診斷困難。有研究結(jié)果顯示[4]，從發(fā)病至確診的時間為0～126個月，平均7個月。典型的“三聯(lián)征”包括急性多發(fā)性腦病、視網(wǎng)膜動脈分支閉塞和聽力喪失。

2.1前驅(qū)癥狀 多以頭痛、疲勞感開始，頭痛發(fā)生在腦病癥狀之前的數(shù)天至數(shù)個月，呈輕中度頭痛或偏頭痛，尤其是伴隨BRAO和聽覺喪失的患者[8]，腦病時多伴隨持續(xù)性劇烈全頭痛，長期頭痛患者多伴有認(rèn)知功能改變，記憶和精神紊亂。

2.2多發(fā)性腦病 腦病是由于多灶性血管炎造成神經(jīng)系統(tǒng)損害，其癥狀和體征取決于受累的部位和范圍，臨床表現(xiàn)多種多樣[4，7，9]，臨床誤診率高。(1)神經(jīng)精神癥狀：意識模糊、癇性發(fā)作、間斷性頭暈；人格改變，多疑，行為古怪、妄想、攻擊行為、欣快、抑郁等，這些表現(xiàn)可掩蓋腦病的癥狀。(2)運(yùn)動癥狀：輕偏癱、腱反射亢進(jìn)、肌陣攣、病理征陽性、眼球震顫、腦神經(jīng)麻痹、復(fù)視、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、辨距不良。(3)認(rèn)知功能障礙癥狀：定向力障礙、記憶喪失、情感淡漠，晚期可出現(xiàn)不同程度的癡呆，嚴(yán)重時不能與人交流，偶發(fā)緘默。

2.3BRAO Susac綜合征出現(xiàn)BRAO，發(fā)病機(jī)制不詳，但患者中出現(xiàn)BRAO約占94%[4]。視力下降可見于單眼或雙眼，癥狀輕重不一，視野缺損并不嚴(yán)重。眼底熒光血管造影發(fā)現(xiàn)BRAO是診斷本病的關(guān)鍵[7，10]。典型的視網(wǎng)膜病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜小動脈外周分支多發(fā)性閉塞，呈節(jié)段性視力喪失或閃光暗點(diǎn)，可見于早期或晚期才出現(xiàn)，多數(shù)視網(wǎng)膜外周部損害，程度廣泛或輕微，所致視力障礙并不明顯；但后極閉塞可致明顯視力喪失。

2.4聽覺喪失 聽覺喪失是Susac綜合征的主要癥狀之一，聽力障礙約占84%[4]。多為急性單側(cè)或雙側(cè)不對稱性感音性耳聾損害，可伴耳鳴、眩暈、惡心、嘔吐、眼震和步態(tài)不穩(wěn)。聽力圖顯示對低頻和中頻音調(diào)的聽覺喪失最為嚴(yán)重[1，11]，尤其是低頻音調(diào)的喪失，可能為耳蝸頂端小動脈閉塞所致。值得注意的是，在Susac綜合征發(fā)病初期上述典型的三聯(lián)征可能并不同時出現(xiàn)。起病突然，也可以亞急性發(fā)病，其程度可由輕到重不等。有報道顯示[4]，約有62%患者起病時，僅有腦病癥狀，沒有視力及聽力癥狀。也可以出現(xiàn)如BRAO和神經(jīng)系統(tǒng)征候群，或者雙側(cè)聽神經(jīng)感音性聽覺喪失和雙側(cè)BRAO，但沒有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)，甚至僅有特發(fā)性BRAO。這些病例可能是Susac綜合征的頓挫型[12]，與Susac綜合征的關(guān)系尚不十分清楚。

3實(shí)驗(yàn)室檢查

3.1影像學(xué)檢查 Susac綜合征易誤診，主要與下列因素有關(guān)：其存在多系統(tǒng)廣泛受累、影像學(xué)與多發(fā)性硬化、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他疾病相似、缺乏對Susac綜合征的認(rèn)識[13]。影像學(xué)改變是Susac綜合征的一個重要特征[14]，頭部CT常無特異性表現(xiàn)；腦血管造影多為正常，偶見小血管閉塞或狹窄[12，15]。頭部MRI為Susac綜合征首選的影像學(xué)檢查手段，Susac綜合征患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累約88%[4]，常見部位如胼胝體(膝部、體部和壓部)為96%，腦室周圍白質(zhì)為96%，其次半卵圓中心、內(nèi)囊、丘腦、腦干、小腦、大腦腳和小腦腳。在急性期強(qiáng)化占70%，軟腦膜強(qiáng)化占33%，典型的胼胝體病灶累及中央纖維，而周邊部很少受累。病灶提示系胼胝體直徑100 μm以下毛細(xì)血管前小動脈閉塞。急性胼胝體梗死灶所形成的特征性孔洞樣改變呈“篩孔樣”稱為胼胝體中央孔[15]，此為本病的重要影像學(xué)特征。這種篩孔樣改變以薄層矢狀位T1、T2像最為明顯，呈現(xiàn)為一系列中央小孔，并可擴(kuò)展到胼胝體的整個長度[14]。當(dāng)出現(xiàn)較大的急性胼胝體損害時，呈 “雪球樣”改變，以壓部較為明顯。這可能反映了胼胝體內(nèi)傾斜放射狀軸突的微梗死[9]，而中央孔洞可能是由胼胝體橫向放射軸突的微梗死所致。

3.2眼底檢查 視網(wǎng)膜熒光血管造影是診斷Susac綜合征重要檢查之一，為鑒別診斷提供有力佐證。該檢查可顯示視網(wǎng)膜外周動脈分支閉塞和梗死，閉塞動脈部位呈樹枝樣節(jié)段性染色。有時局限為外周小動脈閉塞，可不出現(xiàn)視力異常改變，可誤認(rèn)為正常。最常見的眼底改變?yōu)槎嘣钚詽B出和出血，呈大片棉絮樣改變[16]，視網(wǎng)膜缺血性蒼白、棉絮斑(cotton-wool patches)及櫻桃紅樣滲出點(diǎn)。典型可見Susac綜合征特征性的Gass斑[17]，即視網(wǎng)膜小動脈中段黃白相間的壁斑，呈黃色或黃白色，通常位于遠(yuǎn)離視網(wǎng)膜動脈分叉處，中小動脈階段，反映血管內(nèi)皮損害；當(dāng)BRAO斑塊隨時間延長而溶解吸收，之后發(fā)現(xiàn)銀絲狀的改變可能代表阻塞的動脈[17]，晚期可見視網(wǎng)膜動脈壁斑塊(retinal arterial wall plaque，RAWP)，呈黃色或橙黃色，非折射性，部分或完全位于血管周圍，隨機(jī)分布，可誤診為栓塞。

3.3聽力測定 聽力明顯下降，聽力障礙約占84%，主要是感音性耳聾，常為低和中頻損害[11]，多為雙側(cè)，也可為單側(cè)，且雙耳聽力下降可不對稱。腦干誘發(fā)電位正常，腦干聽覺誘發(fā)電位可顯示耳蝸反應(yīng)的Ⅰ波消失[18]，耳蝸前庭初期可見雙側(cè)低頻感音性耳聾，隨病程進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)高頻耳聾。

3.4其他檢查 85%的Susac綜合征患者腦脊液可見蛋白含量輕度增高，最高達(dá)2.8 g/L，蛋白增高程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)。偶有細(xì)胞數(shù)增多，常為淋巴細(xì)胞輕度增高[4]，平均為6.5個/mm3，最多達(dá)20個/mm3，無寡克隆帶及細(xì)菌生長[12]。但也有研究發(fā)現(xiàn)患者IgG指數(shù)和合成率增高，寡克隆區(qū)帶明顯[4]。

4治療 由于Susac綜合征多傾向于自限性且發(fā)病機(jī)制不明，目前尚無有效的治療方法。推薦給予免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療為主，包括類固醇(甲潑尼松沖擊和潑尼松口服)、免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺)、抗凝、抗血小板(阿司匹林和氯吡格雷)及鈣離子拮抗劑(尼莫地平) 治療[4-5，19]，亦有推薦使用大劑量免疫球蛋白靜脈滴注和高壓氧治療。大多數(shù)報道認(rèn)為在使用這些藥物之后，病情可以獲得明顯改善，高壓氧治療可使急性視力受損癥狀迅速緩解[12]。然而，理想的治療時間和治療方案尚需要進(jìn)行前瞻性研究。Susac等[18]認(rèn)為：Susac綜合征為自身免疫內(nèi)皮病，需免疫抑制治療。激素為首選藥物，若無效，可同時合用靜脈滴注免疫球蛋白或環(huán)磷酰胺，阿斯匹林加尼莫地平聯(lián)合用藥可作為輔助治療。

5預(yù)后 目前缺乏對Susac綜合征預(yù)后的客觀評價資料。多數(shù)報道認(rèn)為本病傾向于單相病程，大多數(shù)患者在2年后病情趨于穩(wěn)定，為自限性疾病。絕大多數(shù)病例在疾病緩解后無復(fù)發(fā)現(xiàn)象，預(yù)后較好，極少留下后遺癥，也有少數(shù)盡管使用免疫調(diào)節(jié)及抑制治療，仍多次復(fù)發(fā)，通常遺有一定程度的聽覺和視力障礙；存在較嚴(yán)重的腦病時可伴有認(rèn)知損害，多數(shù)為輕度至中度的癡呆，尤其是短期記憶喪失，伴有一定程度的步態(tài)障礙?？傊?，Susac綜合征容易誤診，提高對此病的認(rèn)識有利于及時診斷、治療及預(yù)后。

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(本文編輯：時秋寬)

doi：10.3969/j.issn.1006-2963.2016.02.015

通訊作者：楚蘭，Email：chulan8999@yeah.net

中圖分類號：R743.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：D

文章編號：1006-2963 (2016)02-0142-03

(收稿日期：2015-12-08)