鄭彩慧　莊鵬　林映竑　韓雅玲

【摘要】 目的 研究感染性角膜炎患者的臨床診斷、治療和預(yù)后。方法 結(jié)合臨床表現(xiàn)、病原學(xué)檢查回顧性分析71例感染性角膜炎患者的病例資料。結(jié)果 71例感染性角膜炎患者中， 真菌感染23例（32.39%）， 細(xì)菌感染22例（30.99%）， 細(xì)菌及真菌混合感染1例（1.41%）， 病毒感染2例（2.82%）， 其他不確定的23例（32.39%）。角膜刮片陽性率為42.22%， 單純藥物治療有效49例， 無效22例。結(jié)論 感染性角膜炎中， 真菌感染為主要病因， 細(xì)菌感染其次， 角膜刮片檢查對提高感染性角膜炎臨床診治效果有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 角膜炎；感染性；角膜刮片；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.01.007

Retrospective analysis of 71 infectious keratitis cases ZHENG Cai-hui， ZHUANG Peng， LIN Ying-hong， et al. Ophthalmology Center， Affiliated Zhangzhou City Hospital of Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， China

【Abstract】 Objective To research clinical diagnosis， treatment and prognosis of infectious keratitis patients. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 71 infectious keratitis cases， along with their clinical manifestations and etiological examination. Results Among the 71 infectious keratitis cases， there were 23 cases with mycotic infection （32.39%）， 22 cases with bacterial infection （30.99%）， 1 case with mixed infection by bacteria and fungus （1.41%）， 2 cases with virus infection （2.82%）， and 23 cases with uncertain infection （32.39%）. The positive rate of corneal scraping was 42.22%. There were 49 effective cases and 22 ineffective cases in simple drug therapy. Conclusion Mycotic infection is the main pathogenesis of infectious keratitis， followed by bacterial infection. Corneal scraping examination contains important significance in improving clinical effects of diagnosis and treatment for infectious keratitis.

【Key words】 Keratitis； Infectious； Corneal scraping； Treatment

感染性角膜炎是我國角膜病致盲的首位因素[1]， 角膜炎癥可致視力下降， 嚴(yán)重者視力喪失， 甚至需行眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除， 及時(shí)有效的治療對控制病變的發(fā)展十分重要。本研究對本院眼科中心2011年5月～2014年5月收住院的71例感染性角膜炎患者進(jìn)行回顧性調(diào)查研究， 分析本院感染性角膜炎的病因分布及治療預(yù)后， 從而為今后的臨床治療提供參考依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院2011年5月～2014年5月診斷為感染性角膜炎的71例住院患者。入院時(shí)角膜即將或已穿孔， 入院后即行眼內(nèi)容物剜除者未列入本次研究中。71例患者均單眼發(fā)病， 發(fā)病年齡19～88歲， 其中男47例， 女24例， 發(fā)病時(shí)間1 d～3個(gè)月， 住院時(shí)間4～32 d， 入院時(shí)視力光感～0.4。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 行角膜病灶刮片涂片鏡檢及培養(yǎng)， 病原體陽性者即支持診斷， 刮片或培養(yǎng)陰性， 或者未行角膜刮片檢查者依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。角膜刮片方法：局部滴表面麻醉藥后， 在手術(shù)顯微鏡下用圓刀片， 將病灶浸潤部分刮下， 涂在載玻片上， 以火焰固定， 進(jìn)行革蘭染色， 同時(shí)做接種培養(yǎng)。注意事項(xiàng)：①刮除潰瘍邊緣部分， 即潰瘍與正常組織交界處。因?yàn)闈冞吘壊糠质羌?xì)菌、真菌最活躍部分， 濃度相對高， 必要時(shí)向基質(zhì)層內(nèi)刮?。虎诔俗龈锾m染色外， 可同時(shí)接種到血瓊脂培養(yǎng)基及沙保羅培養(yǎng)基以同時(shí)培養(yǎng)細(xì)菌及真菌。

細(xì)菌性角膜炎：常伴有角膜外傷或佩戴角膜接觸鏡史；眼部刺激癥狀明顯， 角膜潰瘍呈灰白色或灰黃色邊界不清的浸潤病灶， 圓形或橢圓形局部灶性膿腫病灶， 發(fā)展較快， 病程較短， 數(shù)小時(shí)或幾天就可出現(xiàn)劇烈癥狀；臨床上抗細(xì)菌藥物治療有效。

真菌性角膜炎：常有植物外傷史、眼部及全身長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或廣譜抗生素史；角膜灰白色浸潤， 潰瘍邊緣粗糙， 見偽足， 表面可有苔被， 常伴有內(nèi)皮皺褶， 前房積膿， 有時(shí)出現(xiàn)衛(wèi)星灶、免疫環(huán)、內(nèi)皮斑等表現(xiàn)；臨床抗真菌治療有效。

病毒性角膜炎：反復(fù)發(fā)作的疾病史， 通常由感冒誘發(fā)；角膜炎臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為上皮型、基質(zhì)型或內(nèi)皮型， 表現(xiàn)為樹枝狀或地圖狀角膜潰瘍；圓盤狀基質(zhì)層水腫混濁；內(nèi)皮型者可出現(xiàn)角膜后沉著物（KP）；抗病毒治療有效。

1. 3 治療

1. 3. 1 藥物治療 細(xì)菌性角膜炎：局部：0.3%妥布霉素眼液及0.3%左氧氟沙星眼液q.h. 頻繁交替點(diǎn)眼， 聯(lián)合散瞳劑及促表皮生長因子眼液點(diǎn)眼；嚴(yán)重病例， 全身給予抗生素靜脈滴注， 有培養(yǎng)陽性者依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給藥， 無藥敏者給予頭孢二代抗生素， 并加用大劑量維生素C。

真菌性角膜炎：局部：1%氟康唑眼液及0.25%兩性霉素B q.h. 交替點(diǎn)眼， 聯(lián)合散瞳劑及促表皮生長因子眼液點(diǎn)眼， 0.3%妥布霉素眼液或0.3%左氧氟沙星眼液q.i.d.點(diǎn)眼預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。部分患者給予那他霉素眼液局部頻繁點(diǎn)眼。對角膜浸潤病灶已達(dá)深基質(zhì)層或前房積膿者， 全身給予抗真菌藥：伊曲康唑 0.2 g q.d. 維持21 d， 或者給予氟康唑0.1 g 靜脈滴注（首劑加倍）， 維持7～10 d。藥物治療期間局部及全身禁忌使用皮質(zhì)類固醇類藥物。治療期間注意監(jiān)測肝腎功能。

病毒性角膜炎：局部：0.1%阿昔洛韋眼液q.h. 頻繁點(diǎn)眼， 聯(lián)合散瞳劑及促表皮生長因子眼液點(diǎn)眼；內(nèi)皮型者給予局部適當(dāng)激素眼液點(diǎn)眼；全身給予阿昔洛韋 0.2 g， 5次/d， 維持2周， 治療期間注意監(jiān)測肝腎功能。

1. 3. 2 手術(shù)治療 藥物治療無效， 病變繼續(xù)發(fā)展， 出現(xiàn)角膜穿孔致眼內(nèi)炎；或者病變有所控制， 但患者無法忍受眼痛， 且患眼視力喪失， 強(qiáng)烈要求手術(shù)者， 行眼內(nèi)容物剜除+義眼座植入術(shù)。1例患者行穿透性角膜移植+前房沖洗術(shù)。術(shù)后全身及局部適量應(yīng)用抗生素和（或）糖皮質(zhì)激素。5例患者行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療。

1. 4 效果評定 治療效果按如下方法分級[2]：臨床治愈：角膜潰瘍灶上皮修復(fù)， 基質(zhì)浸潤消失， 熒光素染色陰性；好轉(zhuǎn)：角膜潰瘍灶上皮部分修復(fù)， 基質(zhì)浸潤減輕， 浸潤范圍收縮至少20%， 原有偽足、衛(wèi)星灶縮小或消失；無效：角膜潰瘍病灶未見收縮， 甚至擴(kuò)大， 浸潤加深， 甚至出現(xiàn)穿孔， 前房出現(xiàn)積膿或原有積膿增多。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2. 1 病原分布 71例患者中， 行角膜刮片并涂片鏡檢及培養(yǎng)的有45例， 其中陽性結(jié)果（鏡檢或培養(yǎng)陽性）19例， 二者均陰性有26例， 陽性率為42.22%， 未行角膜刮片的有26例。19例陽性中， 10例檢出真菌， 8例檢出細(xì)菌， 1例同時(shí)檢出細(xì)菌及真菌。未行刮片或者刮片鏡檢培養(yǎng)均陰性患者中， 根據(jù)其臨床表現(xiàn)， 抗真菌治療有效的13例， 抗細(xì)菌治療有效的14例， 抗病毒感染有效的2例；綜合上述數(shù)據(jù)， 71例感染性角膜炎患者中， 真菌感染23例， 占32.39%， 細(xì)菌感染22例， 30.99%， 細(xì)菌及真菌混合感染1例， 占1.41%， 病毒感染2例， 占2.82%， 其他不確定的23例， 占32.39%。見表1。

2. 2 治療效果 71例患者中， 行角膜刮片檢查45例中， 好轉(zhuǎn)28例， 治愈5例， 無效12例， 治療有效率73.33%。未行角膜刮片檢查26例中， 好轉(zhuǎn)10例， 治愈6例， 無效10例， 治療有效率61.54%。22例藥物治療無效中， 5例行眼內(nèi)容物剜除+義眼座植入， 1例行穿透性角膜移植術(shù)， 5例行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)， 術(shù)后恢復(fù)良好。

3 討論

目前在全球范圍內(nèi)， 病毒性角膜炎居感染性角膜炎的首位， 其次是真菌性角膜炎， 細(xì)菌性角膜炎在其后。但回顧性分析本院71例患者中， 真菌性及細(xì)菌性角膜炎占了絕大多數(shù)， 而病毒性角膜炎僅2例， 造成這種病原學(xué)分布的差異， 分析其原因， 可能與如下幾點(diǎn)有關(guān)：①71例患者中， 未經(jīng)角膜刮片檢查或其他病原學(xué)檢查的有26例及治療無效的22例， 這些患者中， 不能完全排除病毒性感染的可能；②漳州是以農(nóng)業(yè)生產(chǎn)為主的城市， 勞動(dòng)者在生產(chǎn)生活中較易受到植物性眼外傷或角膜異物影響；③漳州地處福建東南部， 屬亞熱帶濕潤季風(fēng)氣候， 相對適宜真菌生長和致??；④樣本量的限制， 影響了病原學(xué)的分析數(shù)據(jù)。

本研究顯示， 真菌性角膜炎及細(xì)菌性角膜炎在本院感染性角膜炎中占主要病因， 其中細(xì)菌性角膜炎預(yù)后較好， 分析其原因可能為聯(lián)合使用抗生素眼液， 抗菌譜較廣， 細(xì)菌耐藥相對較少， 有多數(shù)患者入院時(shí)已使用抗生素治療， 病變得到一定控制。在未行角膜刮片檢查病例中， 有5例角膜異物史， 1例合并淚囊炎病， 存在細(xì)菌性感染的誘發(fā)因素， 臨床特征較典型， 聯(lián)合使用抗菌藥物治療效果較好。

真菌性角膜炎在近年的研究中顯示其發(fā)病率呈上升趨勢[3]， 肖卉等[4]利用共聚焦顯微鏡分析了466例角膜炎患者， 發(fā)現(xiàn)真菌性角膜炎占40.8%。本研究亦顯示真菌性角膜炎在本院感染性角膜炎病因中占首位， 真菌性角膜炎發(fā)病前常有眼部植物外傷史， 但本研究顯示多數(shù)患者無明顯發(fā)病誘因， 且多為中老年人， 與王麗婭[5]報(bào)道真菌性角膜炎患者多數(shù)為青壯年農(nóng)民不同， 分析其原因可能為[6]：①漳州為花果之鄉(xiāng)， 森林植被覆蓋率高， 空氣中真菌孢子含量高；②大量的青壯年勞動(dòng)力外出入城務(wù)工， 中老年是目前農(nóng)村勞動(dòng)的主力軍；③中老年人抵抗力降低， 加上易感環(huán)境， 受到非植物性外傷甚至無外傷史也相對容易致病。

本研究顯示角膜刮片鏡檢及培養(yǎng)對感染性角膜炎， 尤其是真菌性角膜炎診治的重要性， 22例藥物治療無效患者中， 10例未行角膜刮片， 11例角膜刮片鏡檢及培養(yǎng)均陰性， 僅1例角膜刮片鏡檢出G+球菌， 但患者入院時(shí)角膜感染已十分嚴(yán)重， 全角膜混濁， 并存在眼瞼閉合不全， 藥物治療效果差， 行眼內(nèi)容物剜除+義眼座植入。目前真菌性角膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷方法包括：角膜刮片涂片及培養(yǎng)、激光共焦顯微鏡、聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)（PCR）、病理學(xué)檢查、分子序列分析、液相芯片技術(shù)及其他實(shí)驗(yàn)室研究[7]。激光共焦顯微鏡、PCR在角膜炎診斷領(lǐng)域中展示了良好的應(yīng)用前景， 但其價(jià)格昂貴， 目前還不能普及應(yīng)用[8-10]。病理學(xué)檢查需切取部分角膜組織且檢查需較長時(shí)間， 分子序列分析、液相芯片技術(shù)及其他實(shí)驗(yàn)室研究等不適宜在臨床開展。角膜刮片是簡單、快速篩查病原菌的有效方法， 且價(jià)格便宜， 適宜基層及臨床開展。查找真菌菌絲可采用10% KOH法， 該法可去除背景下的雜質(zhì)， 使菌絲及孢子清楚顯示， 但不易檢出白色念珠菌及其他酵母菌[7]。且KOH濕片法在臨床應(yīng)用中受取材部位影響較大， 同時(shí)因該方法敏感性低而漏診率較高， 且因其特異性差導(dǎo)致假陽性的出現(xiàn)， 誤診率高， 而革蘭染色為經(jīng)典的真菌檢查染色法， 較KOH濕片法敏感可信， 典型涂片可長期保存[11]。采用革蘭染色， 能非特異性使真菌菌絲及酵母菌染成灰紫色， 且同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌的篩查， 在標(biāo)本量少的情況下， 一次涂片染色可同時(shí)查找兩類不同的病原體。

吳勝哥[12]采用蘇木素染色法查找真菌， 陽性率64.40%， Thomas[13]報(bào)道角膜刮片革蘭染色鑒定真菌的敏感性為45%～73%。本院角膜刮片的總體陽性率為42.22%， 刮片查出真菌的陽性率為22.22%， 與文獻(xiàn)報(bào)道鏡檢陽性率有一定差距， 分析其原因， 可能有如下幾點(diǎn)：①標(biāo)本取材位置不當(dāng)， 真菌生長多位于潰瘍周邊部及底部， 如未于該處取材， 甚至只刮取表面分泌物， 勢必?zé)o法取到病原體， 造成無效的取材檢驗(yàn)；②送檢后未能及時(shí)進(jìn)行染色鏡檢及接種培養(yǎng)， 導(dǎo)致標(biāo)本的二次丟失， 影響陽性率； ③取材過少， 某些角膜炎患者， 其角膜病灶較小， 取材量較少， 無法滿足同時(shí)做涂片鏡檢及細(xì)菌、真菌培養(yǎng)；④患者入院前已進(jìn)行抗感染治療， 影響病原體的檢出。

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[收稿日期：2015-04-09]