王波 范秋平 季衛(wèi)平

[摘要] 目的 探討老年股骨轉子間骨折經(jīng)人工全髖關節(jié)置換（THA）和股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療的圍手術期失血情況。 方法 選擇我院2011年1月～2015年1月的老年股骨轉子間骨折患者，其中關節(jié)置換組67例，PFNA組82例。將患者分為四組：有輸血的PFNA組（A組），有輸血的THA組（B組），無輸血的PFNA組（C組），無輸血的THA組（D組）；觀察并比較術前及術后第1、4、7天的血紅蛋白、白蛋白、輸血量等指標。 結果 A、B組術前白蛋白與術后白蛋白下降值無統(tǒng)計學意義（P>0.05），C、D組術前白蛋白與術后白蛋白下降值有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A、B、C、D組術前與術后第1天血紅蛋白差值有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A、B組術后第1天與術后第4天血紅蛋白差值有統(tǒng)計學意義（P<0.05），C、D組術后第1天與術后第4天血紅蛋白差值無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A、B、C、D組術后第4天與術后第7天血紅蛋白差值無統(tǒng)計學意義。 結論 THA組輸血量相對大。輸血組白蛋白下降無統(tǒng)計學意義，未輸血組THA白蛋白下降更加明顯。術后兩種手術方式均有白蛋白和血紅蛋白下降，輸血PFNA組下降時間略晚于THA組。兩種手術方式，無論有沒有輸血，術后第4天后血紅蛋白均有明顯上升趨勢。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；全髖關節(jié)置換；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；圍手術期失血

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）34-0074-03

Evaluation of perioperative blood loss following THA and PFNA for intertrochanteric fracture in aged patients

WANG Bo FAN Qiuping JI Weiping

Department of Orthopaedics， the Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the perioperative blood loss following total hip arthroplasty （THA） and proximal femoral nail antirotation（PFNA） for intertrochanteric fracture in aged patients. Methods Elderly patients with intertrochanteric fracture who treated in our hospital from January 2011 to January 2015 were analyzed. Sixty-seven patients underwent THA， and the other 82 patients underwent PFNA. The patients were divided into four groups： PFNA with blood transfusion （group A）， THA with blood transfusion （group B）， PFNA without blood transfusion （group C）， and THA without blood transfusion （group D）. Hemoglobin， albumin， blood transfusion volume and other indicators were observed and compared preoperatively and at 1 day， 4 days and 7 days postoperatively. Results There was no significant decrease in pre- and postoperative albumin value was found in group A or B （P>0.05）， while the decrease was significant in group C and D （P<0.05）. The difference in hemoglobin between preoperative and 1 day postoperative values was statistically significant in group A， B， C and D （P<0.05）. The difference in hemoglobin between 1 day and 4 days after surgery was statistically significant in group A and B （P<0.05）， while it was not significant in group C and D （P>0.05）. No significant difference in hemoglobin was found between 4 days and 7 days after surgery in group A， B， C or D （P>0.05）. Conclusion The THA group required more blood transfusion relatively. The decline in albumin is not statistically significant in transfusion group while it is significant in THA without blood transfusion group. Both of the surgical methods caused decreases in albumin and hemoglobin after surgery. The decrease is slightly later in the PFNA with blood transfusion group than in the THA group. Hemoglobin is significantly increased in both surgical methods at 4 days after surgery， no matter blood transfusion is used or not.

[Key words] Intertrochanteric fracture； Total hip arthroplasty； Proximal femoral nail antirotation； Perioperative blood loss

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折。引起老年人股骨轉子間骨折的因素主要有骨質疏松、老年人活動不便、其他內(nèi)科疾病[1]，且隨著老年人年齡增長，越來越容易發(fā)生股骨轉子間骨折[2]。目前治療老年股骨轉子間骨折的方式主要有非手術治療、外固定支架固定、髓外系統(tǒng)固定、髓內(nèi)系統(tǒng)固定、人工關節(jié)置換等。由于手術的方式相對較多，且尚無定論，目前對于老年股骨轉子間骨折患者的手術方式選擇還存在較大爭議，不同專業(yè)方向的醫(yī)生持有不同的見解，創(chuàng)傷骨科的醫(yī)生傾向于選擇髓內(nèi)系統(tǒng)固定，關節(jié)外科的醫(yī)生則羅列很多關節(jié)置換的優(yōu)點[3-6]。既往對于隱性失血的大量研究大多都是基于Gross方程進行[7-10]，據(jù)統(tǒng)計，目前國內(nèi)大部分醫(yī)院的院前所使用的平車無法完成對患者身高體重的有效評估，本文旨在通過對股骨轉子間骨折患者人工關節(jié)置換組與PFNA組的圍手術期失血情況觀察分析，為老年股骨轉子間骨折患者的手術決策提供客觀參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年1月～2015年1月的老年股骨轉子間骨折患者。其中關節(jié)置換組67例，患者年齡65～89歲，平均（75.0±6.3）歲，男24例，女43例；Evans-Jensen分型ⅡA型12例，ⅡB型35例，Ⅲ型20例。PFNA組82例，患者年齡63～88歲，平均（73.0±8.3）歲，男32例，女50例，Evans-Jensen分型ⅡA型19例，ⅡB型37例，Ⅲ型26例。將患者分為四組：有輸血的PFNA組（A組）36例，有輸血的THA組（B組）40例，無輸血的PFNA組（C組）46例，無輸血的THA組（D組）27例。無血液系統(tǒng)疾病、腫瘤病史及其他凝血造血功能障礙病史[11]。入院至手術時間2～5 d，平均（3.0±0.8） d。

1.2 術前血化驗指標

血常規(guī)、生化、血凝分型、輸血Ⅱ號、輸血Ⅲ號、乙肝三系。

1.3 PFNA組的手術方式

患者全麻成功后仰臥位，擺好體位。C臂機透視復位滿意后行消毒鋪巾。于大轉子頂點上作一切口，長約4～7 cm，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離達大轉子頂點，插入導針，擴髓，插入主釘。C臂機檢查位置滿意后，在導向器引導下向股骨頸鉆入導針，測深后沿導針置入螺旋刀片。在導向器引導下，于主釘遠端置入鎖釘一枚。沖洗創(chuàng)口后逐層縫合，切口放置引流皮片1條，無菌敷料覆蓋，術畢。

1.4 THA組的手術操作

患者麻醉成功后取側臥位，前后髂托固定，常規(guī)消毒鋪巾。切口采用改良Hardinge切口[12]，于小轉子上方約1.5 cm處用擺鋸截斷股骨頸，取出股骨頭，處理髖臼周圍軟組織，磨銼髖臼，髖臼杯固定后安裝內(nèi)襯。于股骨大轉子側開口、擴髓至合適大小，安裝試件，復位后比對雙下肢是否等長，裝入真柄后復位大小轉子及碎骨塊，大的骨塊用鋼絲捆扎，小骨塊則用O號可吸收線固定。安裝股骨頭后復位，檢查活動度。沖洗創(chuàng)口后逐層縫合，切口放置1條皮管引流，無菌敷料覆蓋，術畢。

1.5 術后引流

術后48 h內(nèi)THA組拔除引流管，PFNA組拔除切口皮片。術后第1天、第4天、第7天分別復查血常規(guī)、肝腎功能電解質、血凝分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組圍手術期白蛋白及血紅蛋白變化情況比較

A、B組術前白蛋白與術后白蛋白下降值無統(tǒng)計學意義（P>0.05），C、D組術前白蛋白與術后白蛋白下降值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A、B、C、D組術前與術后第1天血紅蛋白變化差值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。A、B組術后第1天與術后第4天血紅蛋白變化差值差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），C、D組術后第1天與術后第4天血紅蛋白變化差值無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A、B、C、D組術后第4天與術后第7天血紅蛋白變化差值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 四組圍手術期白蛋白及血紅蛋白（Hb）變化比較（x±s）

2.2 THA與PFNA組手術時間及切口長度比較

THA組與PFNA組手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。THA組與PFNA組手術切口長度比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 PFNA組與THA組手術時間及切口長度比較（x±s）

3 討論

患者骨折后的失血主要包括顯性失血和隱性失血[13]。顯性失血量總和=吸引器中量-沖洗量+紗布中積血量+術后失血量（傷口引流量+滲出）。隱性失血=理論失血總量-顯性失血+術中輸血或自體血回輸。但是目前的研究多數(shù)是對隱性失血的機制及失血總量計算的研究[14-20]，且很少有術后動態(tài)觀察的研究結果，尤其是對圍手術期白蛋白及血紅蛋白的動態(tài)觀察。我們所做的研究旨在發(fā)現(xiàn)圍手術期白蛋白及血紅蛋白的變化規(guī)律，為臨床工作提供客觀的參考依據(jù)。

根據(jù)我們的研究結果分析，輸血組PFNA與關節(jié)置換后白蛋白下降無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示兩種手術后導致患者白蛋白下降無明顯差異。未輸血組PFNA與關節(jié)置換后白蛋白下降有統(tǒng)計學意義，提示輸血后兩組白蛋白下降有明顯差異。輸血組白蛋白下降無統(tǒng)計學意義可能與術中輸血后患者在手術中檢測的白蛋白已經(jīng)補充到理想狀態(tài)有關，但是白蛋白下降在未輸血的關節(jié)置換組會更明顯，我們在臨床工作中要注意復查肝功能，及時予以補充提高血漿膠體滲透壓，減少術后下肢水腫等情況發(fā)生。

術前與術后第1天檢測的血紅蛋白變化值有統(tǒng)計學意義，結合實際情況分析提示PFNA組在輸血之后呈上升趨勢，髖關節(jié)置換后患者有下降趨勢，結合輸血組PFNA與關節(jié)置換后輸血量的統(tǒng)計，提示關節(jié)置換組每次的輸血量超過PFNA組，即便PFNA組與關節(jié)置換組的χ2檢驗提示兩組輸血與否差異無統(tǒng)計學意義。

A、B組術后第1天與術后第4天血紅蛋白變化值比較顯示有統(tǒng)計學意義，結合實際情況分析，我們認為PFNA組術后第1天至第4天，血紅蛋白總體還是呈現(xiàn)下降的趨勢，提醒我們在今后工作中要注意檢查患者的血常規(guī)變化，及時對癥處理，利于患者康復。C、D組術后第1天與術后第4天血紅蛋白變化值比較顯示無統(tǒng)計學意義，總體為下降趨勢。結合ABCD組的結果分析，提示輸血尤其是適當輸血之后對于維持患者血紅蛋白濃度、促進術后康復有積極作用，也提示我們要加強術后4天內(nèi)對患者的觀察，及時復查血常規(guī)、肝功能評估患者病情。

輸血組術后第4天與術后第7天血紅蛋白差值均有上升，說明無論ABCD組在術后第4天至第7天過程中，是血紅蛋白總體上升的時間，也是患者術后恢復的重要時間。

根據(jù)PFNA組與關節(jié)置換組手術切口長度及手術時間的統(tǒng)計，提示關節(jié)置換組手術切口長度及手術時間均比PFNA組長（P<0.05），也解釋了關節(jié)置換組出血量相對較多，需要輸血的量相對較多。

綜上所述，對于老年股骨轉子間骨折患者，結合圍手術期的失血情況分析，PFNA與關節(jié)置換在圍手術期出血關節(jié)，置換組相對較多，因此術中備血應充足。通過圍手術期的觀察，我們發(fā)現(xiàn)，術中輸血后，兩組恢復均較理想。要加強術后4天內(nèi)對患者的觀察，及時復查血常規(guī)、肝功能，動態(tài)評估患者病情，采取有效的對癥處理措施。

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（收稿日期：2015-06-26）