孟祥啟+王明緒+李南

[摘要] 目的 比較股骨近端抗旋髓內(nèi)釘植入（PFNA）與人工股骨頭置換術(shù)（AFHR）治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析2014年1月～2016年1月連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院收治的61例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，其中34例采用抗旋髓內(nèi)釘植入治療（PFNA組），27例采用人工股骨頭置換術(shù)（AFHR組）。分別比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期出血量、術(shù)后住院天數(shù)、首次下地負重時間、骨折愈合時間，并在隨訪時應(yīng)用Harris評分評價患者髖關(guān)節(jié)功能。 結(jié)果 PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間均少于AFHR組，而圍術(shù)期出血量及首次下地負重時間大于AFHR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P < 0.05）。兩組住院時間、Harris評分、手術(shù)優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 PFNA與AFHR在臨床上治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有較好的效果，但前者具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、骨折愈合時間短的優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端抗旋髓內(nèi)釘植入；人工股骨頭置換術(shù)；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；高齡患者；Harris評分

[中圖分類號] R683.420.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（c）-0083-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy between the proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） and artificial femoral head replacement （AFHR） in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods 61 cases of patients with intertrochanteric fracture treated in Peoples Hospital of Ganyu District in Lianyungang City from January 2014 to January 2016 were analzyed retrospectively. 34 cases were treated with PFNA （PFNA group）， 27 cases were treated with AFHR （AFHR group）. The operative time， intraoperative blood loss， perioperative blood loss， postoperative hospital stay， the first weight-bearing ambulation time， fracture healing time were compared between the two groups. Harris score was used to evaluate the hip joint function during the follow-up time. Results The operative time， intraoperative blood loss， fracture healing time of the PFNA group were less than those of the AFHR group， while the perioperative blood loss and the first weight-bearing ambulation time were more/later than those of the AFHR group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistically significant differences in hospital stays， Harris score， excellent and good rate of surgery between the two gorups （P > 0.05）. Conclusion PFNA and AFHR in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures all have good effects， but PFNA has the advantages of shorter time of operation， less intraoperative blood loss， shorter time of fracture healing.

[Key words] Proximal femoral nail anti-rotation； Artificial femoral head replacement； Intertrochanteric fractures； Elderly patients； Harris score

隨著社會人口的老齡化，股骨粗隆間骨折發(fā)生率呈逐漸上升趨勢。老年患者本身多伴有骨質(zhì)疏松，輕微的外傷即可導(dǎo)致骨折，其中以股骨轉(zhuǎn)子間骨折較為常見[1]。傳統(tǒng)的保守治療要求患者臥床、制動、牽引，但是保守治療時間長，期間患者完全喪失活動能力，輕則降低患者生活質(zhì)量，愈合后因骨折部位不牢固，引發(fā)二次骨折，重則可能繼發(fā)肺部感染、壓瘡等嚴重并發(fā)癥而死亡[2]。因此，為規(guī)避上述弊端，只要患者身體情況允許，臨床多傾向于手術(shù)治療，包括動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、經(jīng)皮加壓鋼板、股骨近端抗旋髓內(nèi)釘植入（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）和人工股骨頭置換術(shù)（artificial femoral head replacement，AFHR）等[3-4]，其中，PFNA和AFHR憑借其獨特的優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床。本文主要比較該兩種方法在臨床上的應(yīng)用效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2016年1月江蘇省連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行回顧性分析。納入標準：①年齡大于70歲；②無絕對手術(shù)禁忌證，可耐受手術(shù)治療；③患者意識清楚，依從性好，可配合研究；④患者知情同意。共選取61例，其中，男33例，女28例；年齡70～96歲，平均（79.2±3.2）歲；左側(cè)32例，右側(cè)29例。根據(jù)治療方法將患者分為PFNA組和AFHR組。PFNA組34例，其中，男19例，女15例；年齡70～91歲，平均（79.4±4.7）歲；左側(cè)14例，右側(cè)20例；有心腦血管系統(tǒng)疾病的患者15例，慢性阻塞性肺疾病的患者3例，糖尿病4例，腎功能不全1例，合并兩種及以上內(nèi)科疾病的患者4例。AFHR組27例，其中，男14例，女13例；年齡73～96歲，平均（76.2±5.5）歲；左側(cè)18例，右側(cè)9例；有心腦血管系統(tǒng)疾病的患者13例，慢性阻塞性肺疾病的患者3例，糖尿病5例，合并兩種及以上內(nèi)科疾病的患者5例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理

兩組患者入院后均拍攝患側(cè)髖關(guān)節(jié)正斜位X線片，對骨質(zhì)疏松評估按Singh指數(shù)分級，Ⅲ級或以下給予口服阿法骨化醇，患肢用防旋鞋、皮牽引固定，手術(shù)一般安排在骨折后3～5 d，有內(nèi)科疾病的患者在與其他科室會診協(xié)助治療，達到手術(shù)要求后盡早手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法

對患者進行全麻或持續(xù)硬膜外麻醉，使其臥于手術(shù)床，行牽引閉合復(fù)位，調(diào)整C型臂X線機，使整個手術(shù)在其監(jiān)測下進行，以確保釘體位置準確，頸干角、前傾角良好。

1.2.2.1 PFNA組 對患者先進行骨折復(fù)位，在大轉(zhuǎn)子上方作斜或縱向切口3～5 cm，從大轉(zhuǎn)子頂端插入導(dǎo)針鉆入骨髓腔，依次擴髓，安放合適規(guī)格的髓內(nèi)釘，調(diào)整側(cè)孔位置，取小切口，從側(cè)孔插入導(dǎo)針，至股骨頸內(nèi)，擴孔后置入螺旋刀片，至股骨頭軟骨面下5～10 mm，鎖緊。再取小切口鉆孔擰入遠端鎖釘。根據(jù)術(shù)中出血情況留置復(fù)壓引流管。

1.2.2.2 AFHR組 在患者髖關(guān)節(jié)后側(cè)建立入路，打開關(guān)節(jié)囊，取出股骨頭，截骨，擴髓，安裝試模進行復(fù)位調(diào)式無誤后，植入生物型材料假體或骨水泥材料假體，復(fù)位并固定大小粗隆，放置引流管，縫皮閉合切口。

PFNA組與AFHR組手術(shù)前后X線檢查結(jié)果見圖1。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后3 d內(nèi)均給予抗生素以防感染，抗凝藥物以防血栓形成，同時繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。所有患者術(shù)后第2天開始鼓勵床上功能鍛煉，讓患者有意識主動深呼吸，鍛煉股四頭肌、踝、趾關(guān)節(jié)等，并復(fù)查X線片，2周后拆線。出院后定期復(fù)查X線片。以X線片具體情況判斷是否在器械輔助下進行患肢負重康復(fù)訓(xùn)練，需謹慎對待。

1.3 觀察指標

記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、圍術(shù)期出血量、住院時間、首次下地負重時間、骨折愈合時間。對患者進行半年以上隨訪，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能以Harris評分系統(tǒng)[5]進行評估，該評分系統(tǒng)包括髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動范圍項目，滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差，得分越高，表明髖關(guān)節(jié)的功能越好。術(shù)后優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院及手術(shù)情況比較

PFNA組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間均明顯少于或短于AFHR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；PFNA組圍術(shù)期出血量、首次下地負重時間多于或長于AFHR組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 隨訪情況

61例患者均獲得半年以上隨訪，其中，AFHR組術(shù)后發(fā)生心力衰竭1例，經(jīng)與心內(nèi)科合作治療后，患者病情得到緩解。兩組患者均未出現(xiàn)墜積性肺炎、壓瘡、內(nèi)固定失效、死亡等并發(fā)癥。

2.3 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能比較

至末次隨訪時，兩組術(shù)后優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

3 討論

臨床中見到的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，多為Evans-Jensens分型中的Ⅲ、Ⅳ型，骨折端常不穩(wěn)定，且患者身體基礎(chǔ)條件多較差，如合并多種內(nèi)科疾病、營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松等[6]。因此，不同于年輕患者需著重考慮內(nèi)固定時效、生理負重等要求，而是對臨床工作提出了新的要求：創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，患者盡快恢復(fù)到骨折前的活動能力[7]。傳統(tǒng)牽引治療時間長，并發(fā)癥多，近年來使用外科手段干預(yù)己成共識[8]。

對高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，早期的手術(shù)治療方法主要有內(nèi)固定術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于內(nèi)固定物本身設(shè)計有缺陷，手術(shù)繁瑣，導(dǎo)致手術(shù)需較大的切口才能將內(nèi)固定物植入，且由于對骨膜剝離嚴重，術(shù)后患者骨折不愈合、延遲愈合的發(fā)生率較高。加之在對伴有骨質(zhì)疏松的患者手術(shù)時，易發(fā)生術(shù)中二次骨折，并且在術(shù)后，內(nèi)固定容易產(chǎn)生復(fù)位丟失、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，后期容易因髖臼內(nèi)負重異于生理而發(fā)生股骨頭缺血壞死等嚴重后果，故現(xiàn)已基本淘汰[9]。

PFNA是目前應(yīng)用于臨床工作中最成熟的髓內(nèi)固定技術(shù)，它是國際內(nèi)固定研究學(xué)會（AO）在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上不斷改進的股骨近端髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)[10]。該內(nèi)固定方式相當于一個體內(nèi)的外固定架系統(tǒng)，避免了髓外固定物應(yīng)力遮擋等弊端，其本身更接近生理的力線負重，并且遠端帶有鎖定裝置，可以有效防止患者術(shù)后活動時產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致的固定失效[11]。另外，PFNA固定方式對外骨膜影響小，擴髓時可以起到類似內(nèi)植骨的作用，而且骨折固定方式符合生物力學(xué)特點，故骨愈合快，并發(fā)癥少，在高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應(yīng)用較多[12]。

PFNA內(nèi)固定術(shù)并不能完全取代AFHR[13-14]。有如下情況時，則需優(yōu)先考慮AFHR：①股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨頭/髖臼骨折；②股骨頭明顯骨質(zhì)疏松，預(yù)計PFNA術(shù)后存在螺旋刀片切割風(fēng)險者；③既往髖臼部內(nèi)固定術(shù)后固定失敗者。其中，對于內(nèi)固定失敗的轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用AFHR為首選方法[15]。雖然AFHR操作較PFNA內(nèi)固定術(shù)繁瑣，但是術(shù)后骨折端可以即刻穩(wěn)定，可有效預(yù)防墜積性肺炎、泌尿系感染等常見并發(fā)癥的發(fā)生，且本研究顯示，AFHR組患者可更早的下地負重。但AFHR治療方法對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)前需詳細評估患者的麻醉和手術(shù)風(fēng)險，因此，兩種手術(shù)并無絕對的優(yōu)劣之分，只是臨床適應(yīng)證不同[16]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，施行人工雙動頭置換術(shù)也可以取得較滿意的臨床效果[17-20]。

本研究結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。需要注意的是，PFNA切口與AFHR相比，不需逐層分離、打開關(guān)節(jié)，且隨著術(shù)者對手術(shù)方式的熟練，手術(shù)時間可進一步縮短，且術(shù)中出血量也會減少。PFNA與AFHR比較，存在較多的隱性失血，術(shù)后需引起足夠的重視，一般在不加干預(yù)的情況下，術(shù)后1～3 d連續(xù)監(jiān)測血常規(guī)，根據(jù)患者的綜合情況，再決定是否給予骨髓造血藥或輸入懸浮紅細胞。兩組患者在下地負重時間方面，AFHR組短于PFNA組（P < 0.05）。但是兩組患者在住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。本研究隨訪時發(fā)現(xiàn)1例PFNA固定失效的現(xiàn)象，這可能與合并粗隆頂點破裂時，插入髓內(nèi)釘使骨折線張開，導(dǎo)致復(fù)位丟失有關(guān)，或者合并股骨近端外側(cè)壁嚴重破損，削弱了PFNA對骨折的維持作用。

綜上所述，對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療，PFNA較AFHR具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中出血少的優(yōu)點，是治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折較理想的首選方法。但因普遍缺乏長期隨訪及大規(guī)模臨床試驗，對于兩種手術(shù)長期的療效還有待進一步觀察。

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（收稿日期：2016-07-21 本文編輯：程 銘）