宋建瓊　陳俊霖　鄭小雪

(達(dá)州市中心醫(yī)院 1.介入科, 2.功能科, 四川 達(dá)州 635000)

支氣管動脈栓塞術(shù)在藥物治療后仍反復(fù)小量咯血患者中的應(yīng)用肖兵1

宋建瓊2陳俊霖1鄭小雪2

(達(dá)州市中心醫(yī)院 1.介入科, 2.功能科, 四川 達(dá)州 635000)

【摘要】目的探討支氣管動脈栓塞術(shù)在經(jīng)內(nèi)科治療后仍反復(fù)小量咯血患者中的臨床應(yīng)用價值。方法對藥物治療后仍反復(fù)小量咯血的28例患者，經(jīng)行患側(cè)支氣管動脈、胸廓內(nèi)動脈、肋間動脈、膈下動脈及對側(cè)支氣管動脈造影，明確出血動脈后行超選擇性插管栓塞治療。結(jié)果28例患者均一次性完全處理出血動脈后而止血，共栓塞動脈44支，以上動脈均有不同程度的擴(kuò)張、扭曲、分枝增多、血管叢形成，所有病例均未見造影劑外溢征象，隨訪1～12個月無復(fù)發(fā)，有效率100%，除栓塞術(shù)后早期胸背部疼痛外無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論支氣管動脈栓塞術(shù)在控制經(jīng)內(nèi)科藥物治療后仍反復(fù)小量咯血患者中，仍不失為一種微創(chuàng)、實(shí)用、安全、有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】支氣管動脈栓塞； 反復(fù)咯血； 介入治療

反復(fù)咯血見于多種內(nèi)科疾病,如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等，許多患者內(nèi)科保守治療難以完全控制[1]，支氣管動脈栓塞術(shù)已成為大咯血治療的首選治療方式。而在內(nèi)科藥物止血后仍反復(fù)小量咯血患者，由于出血量小，疾病風(fēng)險明顯小于大咯血，加上支氣管動脈栓塞是否是有效的治療方法之一，目前應(yīng)用還不是太多。現(xiàn)就2011年8月～2013年12月我院傳染科及呼吸內(nèi)科收治的咯血患者經(jīng)內(nèi)科治療后仍反復(fù)小量咯血的28例病人，采用支氣管動脈栓塞術(shù)治療取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料28例經(jīng)內(nèi)科治療后仍反復(fù)咯血患者中，男22例，女6例，年齡22～80歲，平均51歲。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，間斷少量咯血。所有病例均經(jīng)內(nèi)科藥物止血治療3～7天仍反復(fù)少量咯血，或因少量咯血反復(fù)住院治療，其中支氣管擴(kuò)張6例，肺部慢性感染4例，肺結(jié)核16例，肺部惡性腫瘤2例，所有病例資料均經(jīng)臨床、X線、CT或活檢病理證實(shí)。

1.2器材 4F眼鏡蛇，5F胃左導(dǎo)管，豬尾導(dǎo)管，0.035超滑導(dǎo)絲，微導(dǎo)管，德國西門子數(shù)字減影(DSA)系統(tǒng)。對比劑為碘佛醇。栓塞劑為明膠海綿、Embosphere微球和不銹鋼圈等。

1.3操作方法采用Seldinger技術(shù)置入動脈鞘于股動脈內(nèi)后，先用胃左導(dǎo)管鉤掛懷疑出血側(cè)支氣管動脈，造影證實(shí)如是出血血管，合理利用栓塞劑栓塞。同樣方法再鉤掛其他支氣管動脈(可以換用導(dǎo)管，如4F眼鏡蛇),直至找不到血管為止，最后主動脈造影。所有明確有出血動脈的盡量采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)，將3F微導(dǎo)管超選擇性插管到出血動脈內(nèi)，由小到大利用微球栓塞至血管閉塞即結(jié)束。術(shù)中應(yīng)密切觀察患者肢體感覺運(yùn)動情況。

2結(jié)果

28例患者均一次性完全處理出血動脈后而止血，共栓塞支氣管動脈32支(圖1、2)、胸廓內(nèi)動脈6支(圖3、4)、肋間動脈4支、膈下動脈2支，造影見以上動脈均有不同程度的擴(kuò)張、扭曲、分枝增多和血管叢形成，所有病例均未見造影劑外溢征象。隨訪1～12個月無復(fù)發(fā)，有效率100%，除栓塞術(shù)后早期胸背部疼痛外無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

圖1、2利用微球鑄型栓塞右側(cè)支氣管動脈至閉塞

Figure 1, 2 Right bronchial arteries was embolized with microspheres

圖3、4利用數(shù)枚彈簧圈栓塞分支血管分叉處后造影未見顯示

Figure 3, 4 angiography of vascular branches display after using vascular branches was embolized with spring coils

3討論

內(nèi)科保守治療后仍反復(fù)小量咯血患者多為支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、晚期肺部惡性腫瘤和肺部感染等疾病引起，外科緊急手術(shù)又受到諸多因素的限制，甚至有的患者難以耐受手術(shù)[2]。支氣管動脈栓塞是大咯血首選的治療手段，而小量反復(fù)咯血目前在此技術(shù)上應(yīng)用還不是太多，但患者由于經(jīng)藥物治療后病情反復(fù)，給患者及家屬帶來沉重的精神負(fù)擔(dān)，甚至可能會誘發(fā)或加重患者咯血及病情發(fā)展。同時此類咯血患者多數(shù)是慢性疾病，病灶供血血管往往變化較大，大部分參與肺血供的體循環(huán)動脈較細(xì)小，側(cè)枝血管豐富，加上本身正常人體的支氣管動脈解剖變異就較多，使得需要栓塞的血管較多，治療難度加大。

參與肺血供的體循環(huán)主要為主動脈發(fā)出的支氣管動脈，另外還有一些少見的體循環(huán)血管發(fā)出支氣管動脈或有吻合支共同參與肺部供血[3，4]。內(nèi)科保守治療反復(fù)少量咯血的患者多是一些慢性疾病所致，由于長期炎性刺激以及肺纖維化、牽拉移位或異常腫瘤血管形成等原因,肋間動脈、內(nèi)乳動脈、膈動脈、甲狀頸干、肝動脈分支等會經(jīng)粘連肥厚的胸膜伸入肺內(nèi)病灶[5，6]，導(dǎo)致出血病灶往往有多支血管參與,如單純栓塞有出血表現(xiàn)的動脈，出血部位亦很快會從其他動脈分支建立側(cè)枝循環(huán)，從而引起咯血復(fù)發(fā)[7，8]。找完病灶血管并成功鑄型栓塞是手術(shù)成功的關(guān)鍵，所以術(shù)中必須利用合理導(dǎo)管，反復(fù)細(xì)心查找，確保找到全部支氣管動脈或參與病灶血供的體循環(huán)動脈，并從終末端形成致密栓塞。

查找出血血管使用的導(dǎo)管形態(tài)選擇也至關(guān)重要，而本組病例首先使用5F胃左導(dǎo)管，在胃左導(dǎo)管無法鉤掛到血管或懷疑先栓塞血管供應(yīng)區(qū)與病灶范圍有不一致時，再用4F眼鏡蛇和自己重塑型弓很短的4F胃左形態(tài)導(dǎo)管來彌補(bǔ)漏掉的開口細(xì)小、支氣管動脈開口太高(比胃左導(dǎo)管弓短)或向下走形的支氣管動脈，這可能是本組病例術(shù)后效果較好的一個原因。另外，針對一些動脈開口較小的出血動脈，導(dǎo)管無法鉤掛穩(wěn)的時候，再用力輕輕鉤掛在開口處實(shí)時慢慢旋轉(zhuǎn)同時向下鉤也是進(jìn)入血管較深的辦法，必要時使用微導(dǎo)管技術(shù)。另一影響效果的因素就是栓塞劑品種及大小的選擇，本組利用的是Embosphere微球，此微球為大小均勻的規(guī)則球狀永久栓塞劑，不易堵管，栓塞時均勻流向遠(yuǎn)端[9]，不會引起假堵，能夠真正做到使血管從終末端至近端主干呈鑄狀的永久性栓塞，自然選擇微球是由小到大，有時為了更好地達(dá)到鑄型血管栓塞效果，導(dǎo)管盡量插向血管遠(yuǎn)端，先用較小的微球逐漸回撤導(dǎo)管從遠(yuǎn)到近逐漸栓塞，尤其是內(nèi)科保守治療仍小量咯血的患者更是需要這種末梢細(xì)小動脈的致密栓塞，這樣非常有效地減少側(cè)支血管形成、假堵及再通引起的療效不好。但同時應(yīng)該注意的是，注入栓塞劑時，切忌暴力，緩慢注射栓塞劑時發(fā)現(xiàn)造影劑返流，就回退導(dǎo)管再注入栓塞劑，以免造成血管破裂及夾層。

本組病例均在栓塞結(jié)束后常規(guī)行主動脈造影(應(yīng)訓(xùn)練患者閉氣，這樣減影效果更好)，以便發(fā)現(xiàn)異常變

異病變血管[10]和由于栓塞主要病變血管后及時出現(xiàn)的側(cè)枝血管(由于原先主要供血血管閉塞后，處于潛在的部分血管會及時開放)而及時處理。同時還要抓緊原發(fā)疾病的治療，控制原發(fā)病進(jìn)展，這在內(nèi)科保守治療仍反復(fù)小量咯血患者也很重要。

4結(jié)論

支氣管動脈栓塞術(shù)在控制經(jīng)內(nèi)科藥物治療后仍反復(fù)小量咯血中，仍不失為一種微創(chuàng)、實(shí)用、安全、有效的治療方法，應(yīng)該熟悉支氣管動脈解剖變異及側(cè)支、規(guī)范的導(dǎo)管操作及選用，合理應(yīng)用栓塞劑。當(dāng)然耐心尋找是否有多支出血血管、鑄型栓塞血管及原發(fā)疾病的積極治療，均是介入治療反復(fù)小量咯血和防止再復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 馮書飲.咯血300例病因分析[J].中國基層醫(yī)藥,2008,15(9):1539.

[2]段長華．陳占華，朱家光．咯血的急診外科治療[J]．中國基層醫(yī)藥，2008，15(11)：1797-1798.

[3]姚家琪.人體動脈解剖模式圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:24-25.

[4]Yoon W.Embolic agents used for bronchial artery embolization inmassive hamoptysi[J].Expert ovIin Pharmacother,2004,5(2):361-363.

[5]Phillips S.Ruttley MS.Bronchial Artery Embolization:The importance of Preliminary Thoracic Aortography Case Reports[J].Clin Radiology,2000,55(3):317-319.

[6]黃福貴,封月琴,祁欣,等.中晚期肺癌大咯血急診介入治療臨床應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥,2005,12(11):1586-1587.

[7]陳耀庭,許林鋒,林天歆,等．腎動靜脈畸形的數(shù)字減影血管造影術(shù)診斷及栓塞治療的臨床分析[J].中山大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2010,31(3):440-444.

[8]薛可龍,陳掌元,王耀恒.多支血管參與供血的咯血患者行介入栓塞治療的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2013, 11(13):130.

[9]朱興龍,徐高峰,吉洪海,等.Embosphere微球動脈內(nèi)栓塞治療大咯血臨床效果研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,14(1):26.

[10]吳昱,王宏輝,王法,等.支氣管動脈CTA在大咯血介入栓塞治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,23(12):1915-1919.

Treatment of little repeated emptysis after medication with bronchial arterial embolismXIAO Bing,SONG Jianqiong,CHEN Junlin,etal

(DazhouCentralHospital,Dazhou635000,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the value of bronchial arterial embolism on treatment of little repeated emptysis after ?medication. Methods28 patients with little repeated emptysis after ?medication were treated with arteriography and determined the bleeding artery. The bleeding arteries were treated with interventional embolization. Results24 cases were successfully embolized and were immediate hemostasis. 4 cases with hemoptysis reduced obviously were continued with drug treatment and was hemostasis after interventional hemostasis. The efficiency rate was 100%. No serious complications occurred. ConclusionIt is a safe and effective method to treat little repeated emptysis after medication with?bronchial arterial embolism.

【Key words】Bronchial artery embolization； Repeated hemoptysis； Interventional therapy

(收稿日期：2014-04-10； 編輯： 母存培)

【中圖分類號】R 411.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.029