楊淑琳　史家蓉　閆閩　盧敏

(什邡市人民醫(yī)院超聲科, 四川 什邡 618400)

產(chǎn)前超聲檢查診斷臍血管前置的臨床應(yīng)用價(jià)值鄭宏

楊淑琳史家蓉閆閩盧敏

(什邡市人民醫(yī)院超聲科, 四川 什邡 618400)

【摘要】目的探討產(chǎn)前超聲檢查在臍血管前置診斷中的價(jià)值及臨床意義。方法回顧性分析19例臨床診斷臍血管前置孕婦的病歷資料，總結(jié)其二維及彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)，并與產(chǎn)后結(jié)果比較。結(jié)果19例臍血管前置患者中，包括11例臍帶帆狀附著型，5例副胎盤型，2例雙葉胎盤型，1例臍帶胎盤邊緣附著型。16例患者的超聲診斷結(jié)果與臨床病理結(jié)果一致，超聲診斷準(zhǔn)確率為84.21%，漏、誤診3例。典型的圖像特征是:宮頸內(nèi)口上方橫切面呈圓形無回聲，縱切面呈條管狀無回聲，沿宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口的胎膜下穿行，CDFI檢查探及血流信號(hào)充盈，PW檢查血管搏動(dòng)與胎心率一致。結(jié)論產(chǎn)前超聲檢查能準(zhǔn)確診斷臍前置血管，降低圍生兒死亡率，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)前; 超聲檢查; 胎兒臍帶血管; 血管前置; 診斷

臍血管前置為胎膜血管位于胎兒先露前方跨越宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口，是絨毛異常發(fā)育所致[1]。臨產(chǎn)后隨著宮頸的擴(kuò)張，下降的先露部壓迫前置的血管可致胎兒窘迫，或胎膜的自然破裂，或人工破膜可損傷前置的血管而發(fā)生大出血。前置血管發(fā)生壓迫或破裂是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡的一個(gè)危險(xiǎn)因素，故早期診斷并及時(shí)處理可提高圍產(chǎn)兒存活率。彩色多普勒超聲的臨床應(yīng)用使臍血管前置的早期診斷成為可能[2]。本文回顧性分析19例臨床診斷臍血管前置孕婦的病歷資料，總結(jié)二維及彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)，并與產(chǎn)后結(jié)果比較，以探討產(chǎn)前超聲早期診斷臍血管前置的價(jià)值。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象為2011年1月～2014年12月在本院分娩后確診為血管前置的孕婦19例，均在我院行系統(tǒng)超聲篩查，孕婦年齡19～38 歲,平均30.2歲,胎齡20～37周，平均36.9周。

1.2儀器與方法采用日立EUB-7500彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～5 MHz；腔內(nèi)探頭頻率5～7.5 MHz。檢查時(shí)孕婦取平臥位，按照系統(tǒng)超聲篩查順序依次檢查胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、脊柱及四肢等，并檢查胎兒附屬物羊水和胎盤情況。在檢查胎盤時(shí)應(yīng)注意胎盤數(shù)目、附著位置、形態(tài)和厚度，重點(diǎn)檢查臍帶與胎盤連接部位的位置關(guān)系和臍血管走行及分支情況，用彩色多普勒超聲檢測胎盤及相關(guān)區(qū)域內(nèi)血流信號(hào)，對(duì)宮頸上方進(jìn)行橫切或縱切面掃查，以觀察胎兒先露部前方、宮頸內(nèi)口及其附近有無血管橫跨等現(xiàn)象，對(duì)可疑病例必要時(shí)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查?？偨Y(jié)二維及彩色多普勒超聲聲像圖特點(diǎn)，并與產(chǎn)后結(jié)果比較。

2結(jié)果

2.1產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果19例臍血管前置患者中，16例患者的超聲診斷結(jié)果與臨床病理結(jié)果一致，超聲診斷準(zhǔn)確率約為84.21%(16/19例)，漏誤診3例,漏誤診率約為15.79%(3/19例)。

2.2超聲圖像特征及分型典型的超聲圖像特征是：宮頸內(nèi)口上方橫切面呈圓形無回聲，縱切面呈條管狀無回聲，沿宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口的胎膜下穿行，血管走行平直，缺乏臍帶螺旋、壁薄，位置固定不變，彩色多普勒超聲檢查探及血流信號(hào)充盈，PW檢查血管搏動(dòng)與胎心率一致(圖1)。臍血管前置主要分為四型：①臍帶帆狀附著型(11例)，彩色多普勒表現(xiàn)為胎盤呈帆狀附著，臍帶根部附著處血流遠(yuǎn)離胎盤邊緣，胎膜下血管血流跨越子宮頸內(nèi)口。②副胎盤型(5例)，彩色多普勒表現(xiàn)為正胎盤連接副胎盤的血管血流跨越子宮頸內(nèi)口。③雙葉胎盤型(2例)，彩色多普勒表現(xiàn)為連接胎盤兩葉的血管血流跨越子宮頸內(nèi)口。④臍帶胎盤邊緣附著型(1例)， 彩色多普勒表現(xiàn)為胎盤邊緣處血管血流跨越子宮頸內(nèi)口。

圖1血管前置的彩色多普勒聲像圖 圖左CDFI顯示血管跨過宮頸內(nèi)口，圖右PW顯示血管內(nèi)血流頻譜為胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜。A:血管前置；CX：宮頸

Figure 1Vasa previa of CDFI sonogram: Figure left CDFI showed blood vessels across the mouth of the cervix, PW-right spectrum displayed intravascular fetal umbilical artery blood flow spectrum. A: vasa previa; CX: cervix

3討論

臍血管前置為一種十分罕見的產(chǎn)科疾病，發(fā)病率約為1/2 000～1/5 000[3]。臨床表現(xiàn)為妊娠晚期無痛性陰道流血，缺乏特異性，易誤診為前置胎盤、胎盤早剝或普通的見紅。由于出血來自胎兒，而胎兒的循環(huán)總血量僅約250 ml，若失血量超過胎兒血容量的20%～25%，即相當(dāng)于60ml時(shí)胎兒即可發(fā)生失血性休克，導(dǎo)致圍產(chǎn)兒死亡[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，前置血管一旦發(fā)生壓迫或破裂，圍生兒死亡率可高達(dá)75%～100%，而改善圍生兒預(yù)后最理想的辦法就是產(chǎn)前明確診斷，并適時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

產(chǎn)前超聲檢查是目前臨床最常用的血管前置診斷方法，典型聲像圖特征表現(xiàn)為[6]：宮頸內(nèi)口上方橫切面呈圓形無回聲，縱切面呈條管狀無回聲，沿宮頸內(nèi)口或接近宮頸內(nèi)口的胎膜下穿行，血管走行平直，缺乏臍帶螺旋，壁薄，位置固定不變，彩色多普勒超聲探及血流信號(hào)充盈，脈沖多普勒超聲檢查顯示血管搏動(dòng)與胎心率一致。臨床上在診斷臍血管前置時(shí)需要與以下聲像圖特征近似的疾病鑒別[7，8]：①母體子宮下段血管擴(kuò)張：本組有1例子宮下段擴(kuò)張的血管，在正常妊娠中經(jīng)常可見，易誤診為血管前置，但這些血管位于子宮下段或?qū)m頸肌層內(nèi)，不在宮頸內(nèi)口上方，彩色多普勒及頻譜多普勒顯示為母體動(dòng)脈血流頻譜而非胎兒臍動(dòng)脈血流頻譜。②臍帶先露：本組1例臍帶先露在宮頸內(nèi)口的前方，誤診為血管前置。臍帶先露的臍帶血管位于宮頸內(nèi)口與先露之間，臍帶位于羊膜腔內(nèi)而非胎膜下，可見臍帶螺旋，且先露的臍帶可隨胎動(dòng)而改變位置。超聲檢查前囑孕婦起床活動(dòng)一段時(shí)間后觀察血管位置是否變化，如果在母體位置變化或胎兒先露遠(yuǎn)離宮頸后見游離的臍帶且飄離宮頸內(nèi)口，可排除血管前置。③ 臍帶脫垂：臍帶脫垂除在宮頸內(nèi)口部位有臍帶顯示外，宮頸管內(nèi)甚至陰道內(nèi)也有臍帶血管顯示，而前置血管不會(huì)位于宮頸管內(nèi)，根據(jù)這一點(diǎn)，可將兩者鑒別。

胎盤發(fā)育異常是發(fā)生血管前置的主要原因，故在診斷臍血管前置的過程中，應(yīng)當(dāng)注意對(duì)臍帶帆狀附著、副胎盤、雙葉胎盤以及臍帶胎盤邊緣附著等的識(shí)別，同時(shí)對(duì)可能伴發(fā)血管前置保持高度警惕性，這是減少疾病漏診的關(guān)鍵[9]。檢查胎盤時(shí)，注意判斷胎盤數(shù)目、附著位置、形態(tài)和厚度，重點(diǎn)檢查臍帶與胎盤連接部位的位置關(guān)系和臍血管走行及分支情況，用彩色多普勒超聲檢測胎盤及相關(guān)區(qū)域內(nèi)血流信號(hào)。臍帶帆狀附著即臍帶根部附著處遠(yuǎn)離胎盤邊緣，胎膜下血管在胎膜下走形一段距離后進(jìn)入胎盤實(shí)質(zhì)；副胎盤即胎盤表現(xiàn)為一大一小兩個(gè)(即正胎盤和副胎盤)，且正副胎盤之間無胎盤實(shí)質(zhì)相連，僅由胎膜下血管相連；雙葉胎盤即胎盤呈分葉狀，兩分葉間可有胎膜下血管相連接；臍帶胎盤邊緣附著即臍帶根部附著處位于胎盤邊緣2cm以內(nèi)，臍血管部分分支可在胎膜下走行[10]。當(dāng)胎膜下血管橫跨宮頸內(nèi)口上方時(shí)即伴發(fā)臍血管前置。

產(chǎn)前超聲診斷臍血管前置的時(shí)機(jī)選擇非常重要。中孕期胎盤臍帶入口切面及宮頸內(nèi)口切面較易獲得，此時(shí)期羊水量適中，胎兒活動(dòng)度較大，利于觀察臍帶附著點(diǎn)位置及其與胎盤關(guān)系，容易發(fā)現(xiàn)前置胎盤、多葉胎盤、副胎盤及帆狀胎盤等胎盤發(fā)育異常，相應(yīng)地更易發(fā)現(xiàn)前置的血管[11]。妊娠晚期,因孕周、羊水、胎先露遮擋、多胎妊娠和胎盤位置等因素影響,腹部超聲對(duì)臍帶胎盤插入口和宮頸內(nèi)口顯示較困難,甚至在孕中期已經(jīng)確診為臍血管前置的孕婦，在晚孕期復(fù)查時(shí)，可能由于胎先露遮擋，反而顯示不清[12]。從本組資料來看，本組產(chǎn)前確診的16例血管前置，均為中孕期發(fā)現(xiàn)，漏診的1例是由于首次B超檢查為晚孕期，且羊水量相對(duì)較少，胎兒位置固定，胎兒肢體大，較難顯示胎盤臍帶入口，胎頭阻擋及顱骨聲衰減原因難以顯示子宮頸內(nèi)口情況，故中孕期超聲檢查對(duì)于血管前置的診斷非常重要。

另外，經(jīng)陰道彩色超聲多普勒可以避開孕周、羊水、胎先露遮擋、多胎妊娠和胎盤位置等因素影響，直接顯示跨過內(nèi)口的前置血管，無論是孕中期或晚期，由于胎先露遮擋，無法顯示宮頸內(nèi)口，但是又疑診血管前置的病例，在條件允許的情況下應(yīng)盡量采用陰道超聲檢查，這樣可以增加血管前置的檢出率[13]。

4結(jié)論

產(chǎn)前超聲檢查能準(zhǔn)確診斷臍前置血管。對(duì)于不明原因的妊娠晚期陰道流血，經(jīng)腹部超聲發(fā)現(xiàn)有帆狀胎盤、副胎盤、雙葉胎盤等胎盤發(fā)育異常時(shí)應(yīng)警惕該病發(fā)生的可能性，必要時(shí)行經(jīng)陰道超聲檢查，以提高血管前置的診斷率，對(duì)于提高圍生胎兒的安全性，降低圍生兒死亡率，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。

【參考文獻(xiàn)】

[1]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:536-539.

[2]朱潔萍,戴鐘英.血管前置的病因診斷及處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):325-327.

[3]魏達(dá)友,蔡永秋,梁玉婷,等.彩色多普勒超聲對(duì)血管前置的診斷及臨床價(jià)值[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(1):20-22.

[4]李旺英,吳曉霞,陳順結(jié),等.彩超診斷胎兒臍帶異常附著的臨床意義[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2011,22(7):503-504.

[5]李勝利,陳秀蘭,文華軒.血管前置的產(chǎn)前超聲篩查與診斷[J].中華醫(yī)學(xué)超聲學(xué)雜志(電子版),2008,(4):719-729.

[6]王剛強(qiáng).彩色多普勒超聲對(duì)前置血管的診斷及臨床價(jià)值[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(14):24-25.

[7]顏幸燕.彩色多普勒超聲在產(chǎn)前診斷胎盤血管前置中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)，213,15(12):877-878.

[8]廖林,趙婧,楊家翔,等.超聲檢查在胎兒臍帶血管前置中的臨床應(yīng)用[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(7):665-667.

[9]Gagnoon R, Morin L, Bly S,etal. SOGC CLINICAL PRACTICEGUIDELINE:guidelines for the management of vasa previa[J]. Int JGynaecol Obstent,2010,108(1):85-89.

[10] 肖兵,熊慶.前置血管的孕期處理[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(8):572-574.

[11] 何慶蘭.彩色多普勒超聲在帆狀胎盤中的臨床應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,32(10):1569-1570.

[12] 牛玲，廖林.彩色多普勒超聲診斷帆狀胎盤并血管前置的價(jià)值[J].西部醫(yī)學(xué),2012,24(5):977-978,980.

[13] 劉麗娟.彩色多普勒超聲診斷前置胎盤及其并發(fā)癥的價(jià)值[J].河北醫(yī)學(xué)，2010,32(19):2752-2753.

Prenatal ultrasonography in diagnosis of the umbilical vasa previaZHENG Hong,YANG Shulin,SHI Jiarong,etal

(DepartmentofUltrasound,ShifangPeople’sHospital,Shifang618400,Sichuan,China)

【Abstract】ObjectiveTo explore the clinical value of prenatal ultrasonography in diagnosis of umbilical vasa previa.Methods19 patients with clinical diagnosis of umbilical vasa previa were involved in the present study. The features of two-dimensional and color Doppler sonographic were observed.ResultsOf 19 patients with umbilical vasa previa, There were 11 cases with velamentous insertion of umbilical cord, 5 cases with accessory placenta, 2 cases of placental Futaba, and 1 case of umbilical cord attached to the edge of the placenta. The pre-diagnostic ultrasound results of 16 cases of patients were consistent with the results of clinical pathology. The ultrasound diagnostic accuracy was 84.21%. The vasa previa was characterized by a CDFI: Above the cervix circular cross section, no echo, echo-free longitudinal-section tubular bars along the cervix or lower near the cervix of the membranes, CDFI inspection probe and flow signals filling ,PW check pulsatility consistent with the fetal heart rate.ConclusionPrenatal ultrasonography can accurately screen out of umbilical vasa previa, thereby reducing perinatal mortality in children,with high clinical application.

【Key words】Prenatal; Ultrasonography; Fetal umbilical; Vasa previa; Diagnosis

(收稿日期：2015-01-12； 編輯： 母存培)

【中圖分類號(hào)】R 445.1

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.09.035