蔣樂(lè)萍　高偉陽(yáng)　杜麗媚　黃曉紅

[摘要] 目的 分析手外傷皮瓣移植術(shù)患者采用舒適護(hù)理的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析2014年1月～2015年3月在我院給予皮瓣移植術(shù)治療的手外傷患者74例的臨床資料，其中31例采用常規(guī)護(hù)理為對(duì)照組，43例采用舒適護(hù)理為研究組，評(píng)價(jià)兩組患者自理能力、術(shù)后生活質(zhì)量、對(duì)相關(guān)健康教育的掌握情況、術(shù)后疼痛情況、并發(fā)癥情況、住院天數(shù)及住院費(fèi)用以及護(hù)理滿意度。 結(jié)果 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。干預(yù)后，研究組患者疼痛程度顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。研究組出院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組患者出院時(shí)生活質(zhì)量得分均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組健康知識(shí)掌握優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，平均住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。研究組患者護(hù)理滿意率達(dá)100.0%，顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 手外傷皮瓣移植術(shù)患者采用舒適護(hù)理，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量，改善患者日常生活能力，提高患者護(hù)理滿意度。

[關(guān)鍵詞] 手外傷；皮瓣移植術(shù)；舒適護(hù)理；Barthel指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）32-0144-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of comfort care for hand injury skin flap. Methods Clinical data of 74 cases with hand injury skin flap from Jan 2014 to Mar 2015 were respectively analyzed. 31 cases of control group were treated with routine care， and 43 cases of study group were treated with comfort care. Self-care ability， postoperative quality of life， mastering of related health education， postoperative pain， complications， length of hospital stay， hospital costs and care satisfaction of two groups were compared. Results Complication rate of study group was lower than control group（P<0.01）. Barthel index of study group was higher than control group（P<0.01）. Quality of life in study group was higher than control group（P<0.01）. Excellent rate of mastering of related health education of study group was higher than control group（P<0.05）. The average length of stay and average hospitalization expenses of study group was less than control group（P<0.01）. Nursing satisfaction rate of study group was 100.0%， which was higher than control group（P<0.01）. Conclusion Comfort care for hand injury skin flap can reduce complications， improve quality of life， ADL， nursing satisfaction.

[Key words] Hand injury； Skin flap； Comfort care； Barthel index

手在日常生活中和工作中是最常用到的重要器官，而手在大多情況下沒(méi)有保護(hù)，并且在緊急情況下，人們反射性用手支撐、扶持，因此，其是最容易受傷的部位。嚴(yán)重的手外傷后，因手部變形或者功能受到損害而影響患者的生活質(zhì)量。皮瓣移植術(shù)是治療手部大面積軟組織損傷的主要方法，其可以最大可能恢復(fù)手部外形，保留手術(shù)功能。皮瓣移植后的護(hù)理是皮瓣存活的關(guān)鍵，精心、舒適的護(hù)理能夠緩解患者的焦慮、恐懼心理，減輕術(shù)后疼痛，有利于皮瓣存活，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1，2]。本研究回顧性分析74例手外傷經(jīng)皮瓣移植術(shù)治療患者的臨床資料，分析舒適護(hù)理的臨床應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年3月在我院治療的手外傷患者74例的臨床資料。所有患者均經(jīng)皮瓣移植術(shù)治療，臨床資料完整。74例患者中男49例，女25例；年齡18～70歲，平均（33.7±8.3）歲。43例患者采用舒適護(hù)理為研究組，其中男30例，女13例，年齡18～67歲，平均（33.6±7.9）歲；31例患者采用常規(guī)護(hù)理為對(duì)照組，其中男19例，女12例，年齡20～70歲，平均（34.0±8.5）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理：①進(jìn)行手外傷以及皮瓣移植術(shù)相關(guān)內(nèi)容等健康教育；②囑咐患者保持大便通暢，并給予必要的飲食指導(dǎo)及術(shù)后注意事項(xiàng)；③指導(dǎo)患者術(shù)后正常肢體擺放方法，并囑咐患者及家屬注意觀察患肢的溫度、顏色、活動(dòng)以及知覺(jué)等；④根據(jù)情況在病情許可的情況下，進(jìn)行活動(dòng)和康復(fù)。

1.2.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加舒適護(hù)理：①營(yíng)造并維持舒適的病房環(huán)境，安靜、整潔，室溫20℃～24℃，濕度50%～60%，按時(shí)通風(fēng)，避免強(qiáng)光。②術(shù)前根據(jù)患者的職業(yè)、文化背景等有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者術(shù)后的止痛方法，告知患者疼痛導(dǎo)致的焦慮和緊張能夠?qū)е聶C(jī)體免疫力下降，不利于術(shù)后恢復(fù)；介紹術(shù)前準(zhǔn)備以及麻醉方法等；術(shù)前對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)宣教，告知盡量減少對(duì)患者的負(fù)性刺激，多給予鼓勵(lì)和關(guān)心，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，減輕患者的焦慮、恐懼情緒。③術(shù)前由責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行一對(duì)一的溝通，幫助患者疏導(dǎo)負(fù)性情緒，緩解術(shù)前心理壓力，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練。④術(shù)后予非傳統(tǒng)的護(hù)理措施，包括播放溫馨的音樂(lè)等，指導(dǎo)患者通過(guò)松弛方法緩解術(shù)后疼痛，消除緊張情緒，保障睡眠。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后患者返回病房1 h后進(jìn)行首次術(shù)后疼痛評(píng)分，作為術(shù)后干預(yù)前疼痛情況，采用視覺(jué)模擬法評(píng)價(jià)，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，10分為極重度。隨后每12小時(shí)評(píng)價(jià)一次，在隨后每次評(píng)價(jià)前，研究組給予術(shù)后舒適護(hù)理20 min，共評(píng)價(jià)9次，取平均值作為干預(yù)后疼痛結(jié)果。記錄患者的住院天數(shù)以及住院費(fèi)用。評(píng)價(jià)患者對(duì)健康教育知識(shí)的掌握情況，在出院前采用自制的評(píng)價(jià)量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分100分，80～100分為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為一般，低于60分為差。采用自制量表對(duì)患者護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，分為滿意、比較滿意及不滿意三個(gè)級(jí)別。采用Barthel指數(shù)[3]分別在入院時(shí)及出院時(shí)評(píng)價(jià)患者的日常生活能力。在術(shù)后30 d采用生活質(zhì)量調(diào)查量表[4]對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，包括飲食、睡眠、疲乏、精神、心理狀態(tài)、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、對(duì)治療的態(tài)度等方面。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

研究組術(shù)后無(wú)糜爛患者，2例發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬，顯著低于對(duì)照組的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

兩組干預(yù)前消失疼痛程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，研究組患者疼痛程度顯著低于對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者Barthel評(píng)分比較

兩組在入院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組出院時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者出院時(shí)生活質(zhì)量情況比較

研究組患者出院時(shí)生活質(zhì)量各維度得分均顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組健康知識(shí)掌握情況比較

研究組健康知識(shí)掌握優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組平均住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

研究組平均住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，平均住院費(fèi)用顯著少于對(duì)照組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表6。

2.7 兩組患者護(hù)理滿意度比較

研究組患者護(hù)理總滿意率達(dá)100.0%，顯著高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表7。

3 討論

手是日常生活以及工作中最常用到的一個(gè)器官，并且在正常情況下，手沒(méi)有太多保護(hù)，在受到外力時(shí)，人們會(huì)反射性用手支撐能獲得扶持，增加了手受傷的幾率。手外傷包括神經(jīng)和血管的損傷、肌肉肌腱的損傷、骨骼的損傷。手外傷占所有外傷的1/3～1/2，受傷原因包括壓砸、撕脫、切割、摩擦、貫穿、爆炸、燒傷、咬傷等。手部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能精細(xì)。手外傷后皮瓣移植術(shù)是恢復(fù)手部外形和功能的重要手術(shù)方法。皮瓣包括有血液供應(yīng)的皮膚及附著的皮下脂肪。皮瓣形成、轉(zhuǎn)移過(guò)程中由蒂部與本體相連，維持血供，其他部分與本體分離，轉(zhuǎn)移到另一創(chuàng)面，仍然暫時(shí)通過(guò)蒂部與本體相連提供血供和營(yíng)養(yǎng)，待受區(qū)創(chuàng)面的血管長(zhǎng)入皮瓣并建立血運(yùn)后，切斷蒂部，完成皮瓣移植，這種皮瓣為帶蒂皮瓣。其他如局部皮瓣以及島狀皮瓣不需要斷蒂。移位皮瓣自身有血液供應(yīng)，同時(shí)又有皮下脂肪等優(yōu)點(diǎn)，因而其用途也就不同于有蒂皮片。其可用于多種組織的新鮮創(chuàng)面以及陳舊性創(chuàng)面的修復(fù)，還可用于器官再造，可以用于洞穿性缺損的修復(fù)。另外一種皮瓣為游離皮瓣移植，屬于吻合血管移植，離體的皮瓣通過(guò)小血管吻合技術(shù)，將皮瓣的血管與缺損部位的血管吻合，使皮瓣得到血供及靜脈回流，移植部位存活。該方法具有一般皮瓣移植的適應(yīng)證，適合不適宜用臨近皮瓣或者軸型皮瓣修復(fù)者，以及受區(qū)附近有供吻合的正常動(dòng)脈和靜脈。本次研究中納入研究的患者主要為這類皮瓣移植。

舒適或者不舒適都是一種自我感覺(jué)，兩者之間并沒(méi)有嚴(yán)格的界限，疼痛是不舒適最嚴(yán)重的形式[5]。在本次研究中，將疼痛作為評(píng)價(jià)患者舒適護(hù)理應(yīng)用效果的一個(gè)指標(biāo)，結(jié)果顯示，患者在舒適護(hù)理干預(yù)后，疼痛程度顯著下降，說(shuō)明舒適護(hù)理能夠減輕手外傷皮瓣移植術(shù)患者術(shù)后疼痛程度。舒適護(hù)理通過(guò)對(duì)舒適內(nèi)涵及護(hù)理活動(dòng)的研究，通過(guò)護(hù)理活動(dòng)使人在生理、心理、社會(huì)等多個(gè)方面達(dá)到愉快的狀態(tài)，或者縮短不愉快的狀態(tài)，降低不愉快的程度，使患者在最佳狀態(tài)下積極配合治療，達(dá)到早日康復(fù)、減少并發(fā)癥的最終目的[6-10]。舒適護(hù)理用力所能及的方法緩解患者的不適感，如通過(guò)調(diào)節(jié)病房?jī)?nèi)光線的方法改善患者的睡眠質(zhì)量；另外，舒適護(hù)理還通過(guò)護(hù)理措施，使患者達(dá)到舒適，提高患者的滿意度。讓患者達(dá)到舒適是舒適護(hù)理的目標(biāo)，因此其是讓患者直接受惠的最佳模式。而舒適護(hù)理通過(guò)理論與實(shí)踐的結(jié)合，可應(yīng)用于各類患者[11，12]。

舒適護(hù)理強(qiáng)調(diào)以患者為中心，包括生理上的護(hù)理和心理上的護(hù)理[13，14]。提升服務(wù)品質(zhì)已成為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)，舒適護(hù)理將舒適作為護(hù)理目標(biāo)，使患者直接受益，提高護(hù)理質(zhì)量，提高護(hù)理滿意度[15]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，研究組患者的護(hù)理滿意率更高。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，服務(wù)品質(zhì)的提升已經(jīng)成為競(jìng)爭(zhēng)的焦點(diǎn)，舒適護(hù)理的應(yīng)用把舒適作為護(hù)理的目標(biāo)，患者直接受益，在很大程度上提高了護(hù)理質(zhì)量，自然而然提高了護(hù)理滿意度。

不舒適的原因包括病理因素、心理因素、外部因素等。舒適護(hù)理包括生理舒適、心理舒適、社會(huì)舒適、環(huán)境舒適[16]。生理舒適指?jìng)€(gè)體身體的舒適感覺(jué)，無(wú)痛放在首位。本研究的舒適護(hù)理通過(guò)術(shù)后改善患者體位、局部按摩等減輕患者的術(shù)后疼痛。心理、精神舒適指信念、自尊、生命價(jià)值等精神需要的滿足，服務(wù)態(tài)度始終是首位。本研究中，健康教育是根據(jù)患者不同的文化程度、職業(yè)等具體情況而制定，并由主管護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行，以良好的服務(wù)態(tài)度對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理服務(wù)。環(huán)境舒適是外在物理環(huán)境中適宜的聲音、光線、顏色、溫濕度等使個(gè)體產(chǎn)生舒適的感覺(jué)[17-20]。本研究中，通過(guò)提供舒適的環(huán)境進(jìn)行舒適護(hù)理，包括營(yíng)造并維持舒適的病房環(huán)境，安靜、整潔，室溫20℃～24℃，濕度50%～60%，按時(shí)通風(fēng)、避免強(qiáng)光等措施。社會(huì)舒適包括人際關(guān)系、家庭與社會(huì)關(guān)系的和諧、宗教信仰等。本研究在進(jìn)行健康教育過(guò)程中，還包括對(duì)家屬的健康教育，告知盡量減少對(duì)患者的負(fù)性刺激，多給予鼓勵(lì)和關(guān)心，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心，減輕患者焦慮、恐懼情緒。

本研究中將術(shù)后疼痛、患者對(duì)健康教育掌握情況、護(hù)理滿意度、日常生活活動(dòng)能力以及生活質(zhì)量、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用等作為手外傷皮瓣移植術(shù)患者舒適護(hù)理的評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果顯示，研究組術(shù)后疼痛顯著低于對(duì)照組，研究組患者對(duì)健康教育掌握的優(yōu)良率也顯著優(yōu)于對(duì)照組，護(hù)理滿意率也更高，出院時(shí)Barthel指數(shù)得分更高，生活質(zhì)量更好，患者恢復(fù)更好，因此住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用也相對(duì)下降。

綜上所述，手外傷皮瓣移植術(shù)患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予舒適護(hù)理，能夠緩解患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)，改善患者日常生活能力以及生活質(zhì)量，提高患者護(hù)理滿意度，從而縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

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（收稿日期：2015-06-26）