黃成文雷 蕾林克宣鄭慶發(fā)白建祥姚嘉萍石詠軍劉冠賢

單中心腹膜透析相關性腹膜炎危險因素分析*

黃成文①雷 蕾②林克宣①鄭慶發(fā)①白建祥①姚嘉萍①石詠軍①劉冠賢①

目的：回顧性分析本中心持續(xù)性非臥床腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）患者發(fā)生腹膜炎的臨床資料，探討影響腹膜炎發(fā)生及預后的危險因素。方法：對2008年1月-2013年12月在本院行腹膜透析置管術并長期固定本院隨訪的腹膜透析患者進行回顧性分析，（1）依照有無發(fā)生腹膜炎分為A組（腹膜炎組）和B組（非腹膜炎組），比較兩組置管時臨床資料并進行危險因素分析。（2）在患有腹膜炎的患者中依照療效差異分為1組（病情反復或終止腹膜透析）和2組（經正規(guī)治療后治愈），比較兩組患病時的臨床特征及實驗室數(shù)據(jù)差異，分析其影響因素。結果：（1）A組的文化程度、HGB、ALB、血K水平均低于B組，舒張壓高于B組，糖尿病及腹膜快速轉運患者的比例高于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。Logistic回歸分析顯示，基礎疾病為糖尿病、HGB≤80 g/L，ALB≤30 g/L以及腹膜快速轉運為腹透相關性腹膜炎發(fā)生的危險因素。（2）1組的ALB水平低于2組，平均年齡高于2組，高糖腹透液的使用≥2袋/d、糖尿病以及腹膜快速轉運患者比例高于2組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。Logistic回歸提示ALB≤30 g/L、糖尿病、高糖腹透液的使用≥2袋/d為預后不良的危險因素。結論：文化程度較低、置管時存在低血紅蛋白血癥、低蛋白血癥、低鉀血癥、基礎疾病為糖尿病以及腹膜快速轉運的患者發(fā)生腹膜炎概率較高，其中血紅蛋白≤80 g/L、白蛋白≤30 g/L、糖尿病以及腹膜快速轉運為腹膜炎發(fā)病危險因素。腹膜炎患者存在高齡、較高的高糖腹透液使用比例、糖尿病以及腹膜快速轉運需警惕不良結局的發(fā)生，白蛋白≤30 g/L、糖尿病以及高糖腹透液的使用為預后不良的危險因素。

腹膜炎； 腹膜快速轉運； 危險因素

腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）作為臨床治療終末期腎病（End Stage Renal Disease，ESRD）主要方案之一已有70多年的歷史，隨著居家腹透操作培訓廣泛覆蓋，腹膜炎成為腹膜透析最常見的并發(fā)癥，也是腹膜透析失敗的常見原因之一[1]。因此防治腹膜炎的發(fā)生是臨床醫(yī)師的重要課題。本次研究中，筆者對近年來發(fā)生過腹膜炎并在本院住院治療的CAPD患者進行回顧性分析，探討影響其發(fā)生以及預后的相關危險因素，為改善CAPD患者生存質量提供新的線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2013年12月在本院行腹膜透析置管術并長期固定本院隨訪的腹膜透析患者202例，所有患者置管時間均在1年以上；剔除非感染因素所致的腹膜炎，如生物相容性因素、化學性因素等。（1）隨機抽取本院隨診期間發(fā)生1次及以上腹膜炎患者為A組，未發(fā)生腹膜炎的患者作為B組，其中A組149例，B組53例，男113例，女89例，平均年齡（51.08±13.39）歲；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎85例，糖尿病腎病46例，梗阻性腎病25例，高血壓腎病19例，IgA腎病5例，多囊腎5例，狼瘡性腎炎3例，紫癜性腎炎2例，不詳12例。（2）觀察期內所有發(fā)生腹膜炎的患者依據(jù)預后不同分1組（即預后不良，出現(xiàn)重復、復發(fā)、再發(fā)及因拔管或死亡終止腹膜透析）和2組（預后良好，治愈后未出現(xiàn)重復、復發(fā)和再發(fā)等情況），入組患者149例（發(fā)生腹膜炎262次），1組58例（發(fā)生腹膜炎150次），2組91例（發(fā)生腹膜炎112次），其中男82例，女67例，平均年齡（52.17±13.11）歲；原發(fā)病：慢性腎炎63例，糖尿病腎病42例，梗阻性腎病17例，高血壓腎病10例，IgA腎病3例，多囊腎5例，狼瘡性腎炎2例，紫癜性腎炎2例，不詳5例。

1.2 診斷標準 依據(jù)2010年國際腹膜透析學會（International Society For Peritoneal Dialysis，ISPD）腹膜透析相關性感染指南，制定以下診斷標準，（1）腹膜透析相關性腹膜炎：有腹膜炎癥狀和體征：腹痛、腹瀉、腹部壓痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱；透出液渾濁，白細胞數(shù)＞100×106/L，中性粒細胞＞50％；透出液找到或培養(yǎng)出致病菌。符合上述3條中的2條可明確診斷。（2）再發(fā)：前一次腹膜炎治療結束4周內再次出現(xiàn)腹膜炎，致病菌不同。（3）復發(fā)：前一次腹膜炎治療結束4周內再次出現(xiàn)腹膜炎，致病菌相同或為無菌性腹膜炎。（4）重復：前一次腹膜炎治療結束4周后再次出現(xiàn)腹膜炎，致病菌相同。（5）難治性：合適抗生素治療5 d后透出液仍未轉清[2]。

1.3 方法 所有患者均采取開放式手術置入雙滌綸套式的Tenckhoff管（直管或彎管），并使用百特公司雙聯(lián)系統(tǒng)管路和傳統(tǒng)腹膜透析液（滲透劑濃度為1.5％、2.5％、4.25％）行CAPD治療，每位患者均常規(guī)進行居家腹透操作培訓及衛(wèi)生宣教，定期電話隨訪及返院復診。記錄入組患者的文化程度，置管時間，置管時的年齡，UV、BP、高糖腹膜透析液（葡萄糖濃度≥2.5％）的使用等一般情況；收集置管時血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）、血鉀（K）、血鈣（Ca）、血磷（P）及腹膜轉運類型結果；收集發(fā)生腹膜炎時的血紅蛋白（HGB）、白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）、血鉀（K）、血鈣（Ca）、血磷（P），血及腹透液白細胞計數(shù)以及腹膜轉運類型結果。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗（滿足方差齊性）或t’檢驗（不滿足方差齊性）；計數(shù)資料用構成比或率（％）表示，比較采用 字2檢驗；二分類Logistic回歸用于危險因素分析；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腹膜炎發(fā)病危險因素

2.1.1 腹膜炎組與非腹膜炎組的臨床特征及實驗室數(shù)據(jù)分析 與非腹膜炎組相比，發(fā)生腹膜炎組患者文化程度小學及以下、糖尿病以及腹膜快速轉運者占比例較高，置管時存在較低 水平的HGB、血ALB、血K以及較高水平的舒張壓，各項差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。而兩組性別、其他原發(fā)病、使用高糖腹透液≥1袋/d的患者比例以及置管時年齡、收縮壓（SBP）、UV、Scr、血Ca、血P比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.1.2 二分類Logistic回歸分析 基礎疾病為糖尿病、HGB≤80 g/L、血漿ALB≤30 g/L和腹膜快速轉運為PD相關性腹膜炎發(fā)生的危險因素和預測因素，而低鉀血癥不能預測PD相關性腹膜炎的發(fā)生，見表2～3。

表1 兩組臨床特征及實驗室數(shù)據(jù)比較

續(xù)表1

續(xù)表1

表2 PD相關性腹膜炎發(fā)病可能危險因素與賦值

表3 PD相關性腹膜炎發(fā)病二分類Logistic回歸分析結果

2.2 預后不良危險因素

2.2.1 不同預后的兩組腹膜炎患者臨床特征及實驗室數(shù)據(jù)分析 與2組相比，1組患者年齡較大，存在較低水平的ALB，糖尿病、使用高糖腹膜透析液≥2袋/d以及腹膜快速轉運的患者比例較高，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。兩組性別比、文化程度、其他原發(fā)病、發(fā)病誘因、UV＜400 mL的患者比例以及年齡、發(fā)病至就診時間、BP、HGB、血K、血Ca、血P、血和腹膜透析液白細胞數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.2.2 二分類Logistic回歸分析 糖尿病、血漿ALB≤30 g/L以及高糖腹透液使用≥2袋/d為PD相關性腹膜炎預后不良的危險因素和預測因素，而腹膜快速轉運不能預測腹膜炎的不良轉歸，見表5～6。

表4 兩組患者臨床特征及實驗室指標比較

續(xù)表4

續(xù)表4

續(xù)表4

表5 PD相關性腹膜炎預后不良可能危險因素與賦值

表6 腹透相關性腹膜炎療效差異二分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 腹膜炎發(fā)病中的不可控因素 腹膜炎發(fā)病的危險因素可分為不可控因素與可控因素兩大類，其中不可控因素包括種族、性別、年齡以及基礎疾病等，而容量狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)以及精神心理因素等則屬于可控因素[3]。有研究認為置管時高齡為腹膜炎發(fā)病的危險因素[4]，本次研究并未發(fā)現(xiàn)腹膜炎患者與非腹膜炎患者在置管年齡上的差異，但腹膜炎發(fā)生后預后不良組的平均年齡水平較高，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.017＜0.05）。國外也有學者指出高齡不是腹膜透析的主要障礙，但應關注高齡腹膜炎患者的預后[5]。此外部分研究提出女性患者更易發(fā)生腹膜炎的觀點，本中心的研究并未提示男女比例在發(fā)病及預后上存在差異[6]。另本研究發(fā)現(xiàn)腹膜炎組中低文化水平的患者占比例較高，表明教育水平決定PD患者對治療的理解與接受能力，易對其發(fā)生腹膜炎等并發(fā)癥的幾率產生影響，此觀點也得到了部分學者的證實[7]。

除了以上不可控因素，本中心也對PD患者的原發(fā)病及腹膜轉運類型進行了對比。糖尿病患者作為一個特殊的群體一直以來都是臨床醫(yī)生關注的對象，與其他疾病相比，糖尿病患者在達到終末期腎衰竭之前，心腦血管已明顯受損，因此行替代治療后，其生活質量及生存率均明顯下降。本次研究中CAPD患者中腹膜炎組糖尿病患者的比例高于非腹膜炎組（P＜0.05），其是出現(xiàn)重復、復發(fā)甚至拔管等不良預后的危險因素之一，在許多研究中糖尿病都被列為發(fā)生腹膜炎的獨立危險因素[5-8]。由于糖尿病本身內環(huán)境處于高糖狀態(tài)，腹透液中的葡萄糖對糖尿病患者來說無疑是“雪上加霜”，同時糖尿病患者能量消耗增加以及經殘余腎單位和腹透液均可丟失較多蛋白，容易導致營養(yǎng)不良狀態(tài)發(fā)生[1]。Vonesh等[9]分析指出在50歲以下的年輕糖尿病患者中，接受腹膜透析治療患者的死亡風險明顯低于血液透析，并發(fā)現(xiàn)不同年齡組糖尿病患者預后不同，高齡為危險因素。另有學者提出糖尿病患者的腹膜炎高發(fā)風險主要體現(xiàn)在女性患者身上[10]。盡管多數(shù)人對于CAPD患者的預后談“糖”色變，仍有不少學者持有樂觀態(tài)度。文獻[3]回顧指出，目前暫未出現(xiàn)關于糖尿病患者腹透期間糖化血紅蛋白及血糖檢測的研究分析證實導致腹膜炎發(fā)生率增高是因糖尿病本身，還是因血糖控制欠佳所致，因此加強糖尿病患者血糖的合理監(jiān)測與調控仍是改善其生活質量的主要問題。此外部分學者認為與非糖尿病PD患者相比，糖尿病PD患者的基礎腹膜轉運類型多為高轉運狀態(tài)，可能與糖尿病的微血管改變有關[11]。本研究中并未針對糖尿病患者的腹膜轉運狀態(tài)進行分類研究，但亦發(fā)現(xiàn)在腹膜炎組及預后不良組中腹膜快速轉運狀態(tài)的CAPD患者均占有較高的比例，且與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因此腹膜快速轉運是否是導致糖尿病患者發(fā)生腹膜炎風險較高及不良預后的因素之一，有待證實。腹膜炎發(fā)生時液體和溶質轉運特性的變化已在動物模型中得到確認，不少學者認為腹膜炎可以影響腹膜通透性，并且在腹膜透析第一年是腹膜功能的唯一獨立影響因素[12]。腹膜通透性是否也影響著腹膜炎的發(fā)生值得進一步探索。

3.2 容量狀態(tài)對腹膜炎的影響 CAPD通過3～5次/d的腹透液交換，可以清除尿毒癥患者體內的毒素，卻也帶來負面影響，即容量超負荷狀態(tài)。根據(jù)半透膜原理，依靠濃度壓力差清除毒素的同時隨著梯度的逐漸下降，水分重吸收增多，并成為腹透患者退出腹膜透析的重要原因之一。據(jù)報道，穩(wěn)定透析的腹膜透析患者中高血壓的比例可高達80％～90％[13]。Enia等[14]學者認為腹膜透析患者存在比血液透析患者更嚴重的容量負荷，提示容量負荷過多可能是腹膜透析患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的重要因素。部分研究表明體液容量與患者的血壓水平存在正相關關系，當進行嚴格水鹽控制改善容量狀態(tài)后，血壓可得到較好控制[15-16]。由于腹膜透析對于鈉的清除能力較低，且腹膜透析患者鈉水潴留較為隱蔽，容量負荷狀態(tài)往往在出現(xiàn)較為嚴重的并發(fā)癥時才被發(fā)現(xiàn)[17]。本研究發(fā)現(xiàn)腹膜炎患者置管時的平均舒張壓較非腹膜炎患者高（P＜0.05），而兩組患者的收縮壓未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異，考慮舒張壓主要受外周血管阻力影響，對于容量狀態(tài)變化可能較收縮壓更為敏感，因此提示置管初期容量負荷較嚴重的患者更易發(fā)生腹膜炎。與此同時，容量負荷較嚴重的患者，需要較高濃度（2.5％或4.25％）葡萄糖腹透液加強超濾脫水，而體內逐漸上升的高糖環(huán)境也是病原體的易感因素之一。初次置管的患者大多對PD治療反應較好，使用1.5％的腹透液患者比例較高，因此本研究的高糖腹透液使用率未在腹膜炎與非腹膜炎患者中體現(xiàn)明顯差異，但隨著腹透時間延長，當容量狀態(tài)逐漸加重時逐漸增加高濃度腹透液的使用，在腹膜炎不良預后組別中高糖腹透液的使用≥2袋/d被證實為危險因素之一。因此對于CAPD患者，加強容量平衡及高糖腹透液的使用控制，對于腹膜炎的發(fā)生及預后有重要意義。劉伏友[17]學者指出，在改善容量超負荷狀態(tài)方面，除了控制水鈉攝入外，對于尿量大于100 mL/d的患者可試用襻利尿劑，并及時監(jiān)測尿量的變化，部分患者可在1～2周內得到糾正。此外氨基酸、艾考糊精等新型腹膜透析液的研究也為腹透液高糖環(huán)境的解決帶來了希望。

3.3 CAPD患者的蛋白質能量營養(yǎng)不良狀態(tài) 蛋白質能量營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM）是CAPD患者常見的并發(fā)癥之一，血漿白蛋白水平是其重要預測指標[1]。文獻[18]報道腹膜透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率在53.2％，食欲減退、消化障礙導致的能量攝入不足及透析過程中的蛋白質丟失為其重要原因。研究顯示營養(yǎng)不良可以影響機體多個臟器功能、降低患者生存質量、增加心血管并發(fā)癥風險等，是患者死亡的獨立預報因子，因此腹膜透析患者的營養(yǎng)狀態(tài)早已成為治療及預后的重要參考指標[19]。本次研究證實無論在CAPD患者的腹膜炎發(fā)病風險還是腹膜炎預后不良因素中，低蛋白血癥均為其主要危險因素，與國外文獻[19]報道一致。腹膜透析患者長期營養(yǎng)不良，機體免疫功能降低，病原微生物易感性增加，腹膜炎的發(fā)生率增高。此外，發(fā)生腹膜炎后，由于腹膜血管通透性改變，大分子蛋白質較易從腹透交換液中流失，造成進行性的營養(yǎng)不良，這種惡性循環(huán)在營養(yǎng)不良的糖尿病患者中表現(xiàn)的更為明顯[20]。因此合理調整飲食結構，增加蛋白質和氨基酸的攝入，把握透析充分性，積極改善CAPD患者的營養(yǎng)不良狀態(tài)，對于緩解及預防并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

3.4 CAPD患者的鉀離子代謝異常 由于ESRD患者內環(huán)境紊亂，多種代謝異?？僧a生致命性并發(fā)癥，其中尤以鉀離子代謝異常導致的高鉀血癥最為明顯，因此尿毒癥患者的飲食宣教多為限鹽低鉀。然而本次研究中發(fā)現(xiàn)，腹膜炎組患者平均血鉀水平低于非腹膜炎患者（P＜0.05），國內外亦有學者證實上述結論，因此低鉀血癥在腹膜炎發(fā)生發(fā)展中的影響也不可忽視[21-22]。正常人腸道排鉀只占10％，當腎小球濾過率＜10 mL/min時，腸道排鉀可達攝入鉀的30％～50％[23]。CAPD患者透析初期仍具有部分腎功能，其在維持機體體液平衡及離子交換中占據(jù)一定比例，通過腹膜透析液和腎小管的離子交換以及腸道排鉀，CAPD患者的血鉀也存在低于正常水平的可能。腹膜透析患者的低鉀血癥并不是小概率事件，統(tǒng)計表明低鉀血癥的發(fā)生率可高達10％～58％，除了與攝入減少、腹透排鉀增加有關外，腹透液中的葡萄糖促進胰島素分泌導致鉀離子入胞也為其重要因素[21，24-25]。另外Szeto等[21]指出低鉀血癥的患者常常合并營養(yǎng)不良，因此可增加腹膜炎的發(fā)生幾率。Chuang等[25]發(fā)現(xiàn)低鉀血癥患者發(fā)生腹膜炎時，病原菌以腸道桿菌為主，因此認為低鉀血癥削弱了腸道蠕動，不僅加重患者的腹脹、便秘、腸麻痹、組織水腫等消化道癥狀，亦導致腸道菌群過度生長及移位。因此對于腹膜透析患者血鉀水平的監(jiān)測，不僅需要預防高鉀血癥的發(fā)生，亦需關注低鉀血癥的糾正。

綜上所述，腹膜透析相關性腹膜炎的發(fā)生發(fā)展存在多種因素的多重作用，除有環(huán)境和操作等外界因素影響外，CAPD患者的內環(huán)境狀態(tài)也極為重要，容量狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)以及電解質紊亂等因素都影響著PD患者的生活質量，積極改善并發(fā)癥的臨床癥狀，進行必要的危險因素干預是專科醫(yī)師的重要課題。

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Research on Risk Factors of Peritoneal Dialysis Related Peritonitis in a Single Center

HUANG Cheng-wen，LEI Lei，LIN Ke-xuan，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：001-005

Objective：To analyze the clinical data of continuous ambulatory peritoneal dialysis patients confronted with peritonitis retrospectively and to discuss the risk factors in the occurrence and the prognosis of peritonitis.Method：The peritoneal dialysis patients who planted with peritoneal dialysis catheter and were long-term fixed in our follow-up in our hospital from January 2008 to December 2013 were retrospectively analyzed.（1）Patients were divided into two groups according to whether they had peritonitis or not，patients in group A had peritonitis and patients in group B were free of peritonitis.The clinical data of the time when they were placed tubes was compared and the related risk factors were analyzed.（2）On the basis of therapeutic effect，peritonitis patients were divided into group 1（symptoms recurrent or quit peritoneal dialysis） and group 2（healing by formal treatment），the two groups were also compared in the aspects of clinical characteristics and lab data. Result：（1）The educational status，levels of hemoglobin，albumin and serum potassium in group A were lower than those in group B，diastolic blood pressure was higher than the group B，the result was opposite when it came to the proportion of diabetes patients and fast peritoneal transport patients，the differences between the two groups were statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）.Logistic regression analysis showed that diabetes as the basic diseases，hemoglobin≤ 80 g/L，albumin≤ 30 g/L and peritoneal rapid transport type were the risk factors for the occurrence of peritoneal dialysis related peritonitis.（2）Group 1 showed a higher average age，proportion of high sugar concentration solution employment≥2 bags/day，proportion of diabetes patients and proportion of patients with peritoneal rapid transport type but a lower albumin level than group 2，the differences were statistically significant（P＜0.05 or P＜0.01）.Logistic regression suggested that albumin≤ 30 g/L，diabetes and the use of high sugar concentration solution≥2 bags/day were risk factors of poor prognosis.Conclusion：Patients with low educational status，low level of hemoglobin concentration，hypoalbuminemia，hypokalemia，diabetes and fast peritoneal transport have higher possibility to get peritonitis，hemoglobin≤80 g/L，albumin≤30 g/L，diabetes and peritoneal fast transport are the risk factors of peritonitis.Peritonitis patients with elderly age，a higher proportion of high sugar concentration solution employment，diabetes and rapid peritoneal fast transport should be alert to the occurrence of adverse outcome，meanwhile，albumin≤30 g/L，diabetes and the use of high sugar concentration solution are risk factors of poor prognosis.

Peritonitis； Fast peritoneal transport； Risk factors

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.001

2015-04-28） （本文編輯：陳丹云）

廣東省醫(yī)學科學技術研究基金（A2013776）

①廣東省惠州市中心人民醫(yī)院 廣東 惠州 516001

②廣東省惠州市第一人民醫(yī)院

黃成文

First-author’s address：Huizhou Municipal Central Hospital，Huizhou 516001，China