何銳敏秦 安高榅青陳 飛

應(yīng)用外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折臨床療效觀察

何銳敏①秦 安①高榅青①陳 飛①

目的：觀察為嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折患者外固定支架治療的實(shí)際效果。方法：選取2012年6月-2014年7月入住本院的嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例。試驗(yàn)組應(yīng)用外固定支架治療，對(duì)照組行鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)，比較兩組手術(shù)效果。結(jié)果：試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間為（21.21±5.63）d，骨折愈合時(shí)間為（12.86±4.65）周，ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）發(fā)生率為6.0％，MODS（多器官功能障礙綜合征）發(fā)生率為6.0％，創(chuàng)面感染率為34.0％，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.0％，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為80.0％，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折，效果滿意，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

外固定支架； 嚴(yán)重脛腓骨； 開放性骨折； 療效觀察

脛腓骨是長(zhǎng)管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，脛腓骨遭受暴力打擊、壓軋的機(jī)會(huì)較多，脛骨前內(nèi)側(cè)緊貼皮膚，因此，脛腓骨骨折以開放性骨折最為多見。脛腓骨骨折發(fā)病率約占全身長(zhǎng)骨骨折的5.1％[1]。脛腓骨解剖特點(diǎn)獨(dú)特，骨折后此處血液供應(yīng)會(huì)受到嚴(yán)重影響，骨折愈合難度大，若臨床醫(yī)師治療或處理不當(dāng)，容易使患者繼發(fā)感染、骨折成角等嚴(yán)重并發(fā)癥。脛腓骨骨折嚴(yán)重影響著機(jī)體的生活質(zhì)量，給予安全、有效的手術(shù)方案具有積極的醫(yī)學(xué)意義。臨床上治療脛腓骨骨折的方法眾多，但療效各異。外固定支架治療脛腓骨開放骨折，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，既便于醫(yī)生觀察、處理傷口，又能達(dá)到滿意的固定要求，后期亦可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，已在臨床上廣泛應(yīng)用。本研究為2012年6月-2014年7月入住本院的50例嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折患者應(yīng)用外固定支架治療，療效頗佳，臨床研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月-2014年7月入住本院的的脛腓骨開放性骨折患者100例，骨折部位畸形、腫脹，有壓痛感、活動(dòng)異常，均經(jīng)X線檢查確診。將其分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各50例，入選病例資料均具有完整性，且自愿參與此次研究。試驗(yàn)組：男女比例31∶19，年齡19～76歲，平均（46.21±2.25）歲；致傷原因：車禍32例，墜落17例，砸傷1例；Anderson-Custilo分類：Ⅱ度33例，Ⅲ度17例；1例患者合并有血管神經(jīng)損傷。對(duì)照組：男女比例32∶18，年齡19～75歲，平均（46.24±2.27）歲；致傷原因：車禍31例，墜落17例，砸傷2例；Anderson-Custilo分類：Ⅱ度31例，Ⅲ度19例；1例患者合并有血管神經(jīng)損傷。入選病例均為新鮮骨折，患者均簽署知情同意書，排除陳舊性骨折患者、精神病患者、資料不完整患者以及嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者。兩組脛腓骨開放性骨折患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 入院后，仔細(xì)詢問患者病史，了解病情。全部患者糾正休克，保證患者生命體征平穩(wěn)。本組病例行鋼板螺釘內(nèi)固定，連續(xù)硬膜外麻醉，嚴(yán)格清創(chuàng)，暴露兩骨折端，復(fù)位骨折端，為患者選擇4～10孔鋼板，置于腓骨外側(cè)，借助鋼板螺絲釘固定腓骨，“C”型臂機(jī)復(fù)查，確定復(fù)位理想，選用長(zhǎng)的皮質(zhì)骨螺釘固定脛腓骨，保證螺釘超過脛骨內(nèi)側(cè)2 mm，若患者脛骨骨折粉碎嚴(yán)重，為防止骨碎片移位，可通過開放的傷口復(fù)位游離骨片，借助絲線捆綁固定，術(shù)后患肢行長(zhǎng)腿石膏托固定。

1.2.2 試驗(yàn)組 本組病例行外固定架治療，其中單邊固定架治療36例，環(huán)形外固定架治療14例。借助X線檢查明確骨折類型、骨折端形態(tài)及移位方向。若患者為多段骨折，變單一骨折處理，首先整復(fù)相鄰兩端骨折，常規(guī)穿針固定，并尋找另外骨折段的穿針部位，調(diào)整力線，修整并加壓固定，在病灶區(qū)外穿針（釘），每段骨折段固定針（釘）應(yīng)＞2枚。大段游離骨回植后，可借助加壓螺釘、可吸收線做有限內(nèi)固定，無張力縫合創(chuàng)面。若患者污染嚴(yán)重、估計(jì)感染率高，給予清創(chuàng)、外固定支架固定后，應(yīng)改行Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)面后常規(guī)放置引流管。

術(shù)后兩組患者進(jìn)行5～7 d的抗感染治療，術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行四頭肌收縮鍛煉，練習(xí)踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸以及足趾的伸和屈，促進(jìn)血液回流，后逐漸過渡到肌肉力量、主關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能恢復(fù)的訓(xùn)練上，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，術(shù)后4周若恢復(fù)良好，逐漸扶拐負(fù)重行走，骨折愈合后拔除內(nèi)固定。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組脛腓骨開放性骨折患者進(jìn)行6～24個(gè)月的隨訪觀察，統(tǒng)計(jì)兩組ISS值、創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組ARDS發(fā)生率、MODS發(fā)生率、創(chuàng)面感染率、病死率、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率，并進(jìn)行臨床對(duì)比。膝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用Hohl膝關(guān)節(jié)外科臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)；踝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ISS值、創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 兩組ISS分值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯比對(duì)照組短，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組ISS值、創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表1 兩組ISS值、創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（周）試驗(yàn)組（n=50） 21.32±3.62 21.21±5.63 12.86±4.65對(duì)照組（n=50） 20.32±7.32 30.51±1.74 17.62±5.62 t值 1.621 6.919 6.015 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 ISS值（分）創(chuàng)面愈合時(shí)間（d）

2.2 兩組ARDS、MODS發(fā)生率、創(chuàng)面感染率及病死率比較 兩組均無病死患者，病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率、創(chuàng)面感染率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ARDS、MODS發(fā)生率、創(chuàng)面感染率及病死率比較 ％

2.3 兩組膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較 試驗(yàn)組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為94.0％（優(yōu)24例，良23例，可3例，差0例），踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為80.0％（優(yōu)15例，良25例，可8例，差2例）；對(duì)照組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為82.0％（優(yōu)19例，良22例，可7例，差2例），踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為70.0％（優(yōu)15例，良20例，可12例，差3例）。兩組膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.321、6.064，P＜0.05）。

3 討論

脛腓骨骨折為四肢骨折的好發(fā)部位，各年齡均可發(fā)病，以青壯年最為多見。重物打擊、踢傷、撞擊傷、旋轉(zhuǎn)暴力扭傷、高處墜落、滑倒等直接、間接暴力均可引起脛腓骨骨折，因小腿前側(cè)皮膚活動(dòng)少，皮下脂肪少，血供差，故脛骨開放性骨折比較常見[3-5]。

脛腓骨開放性骨折的特點(diǎn)包括創(chuàng)口面積大、污染機(jī)會(huì)多、斷段粉碎。X線檢查可明確患者骨折部位、類型、及位移程度，為臨床治療提供依據(jù)，本研究中100例入選病例均經(jīng)X線檢查確診。

脛保持膝、踝關(guān)節(jié)面的平行關(guān)系、恢復(fù)小腿長(zhǎng)度是治療脛骨干骨折的基本原則。近幾十年來，AO技術(shù)傳播傳播甚廣，AO治療骨折，強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)操作、解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定以及早期無痛活動(dòng)。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐證實(shí)，AO處理部分相當(dāng)復(fù)雜的骨折患者，可收獲較佳的效果。但也逐漸暴露了AO技術(shù)的不足之處（片面強(qiáng)調(diào)力學(xué)穩(wěn)定性及骨折解剖學(xué)的連續(xù)性）?；诖?，BO概念應(yīng)運(yùn)而生，BO重視骨的生物學(xué)特性，主張重點(diǎn)維護(hù)局部軟組織血運(yùn)，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高骨折愈合速度。BO理念的推廣使得外固定支架技術(shù)得到了迅速發(fā)展。

有學(xué)者為40例脛腓骨骨折患者應(yīng)用外固定支架治療，結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月愈合4例，術(shù)后4個(gè)月愈合6例，剩余患者于術(shù)后5～12個(gè)月愈合，平均愈合時(shí)間為（6.18±2.30）個(gè)月，此外，患者患肢功能恢復(fù)優(yōu)良率為70.0％，提示外固定支架是治療脛腓骨骨折的有效方法[6]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的外固定支架術(shù)創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組的鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，ARDS、MODS發(fā)生率及創(chuàng)面感染率低于對(duì)照組，膝、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)[7-10]報(bào)道一致，進(jìn)一步表明外固定支架在脛腓骨骨折患者中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療開放性脛腓骨骨折，應(yīng)生物學(xué)要求，鋼板應(yīng)安放在張力面一側(cè)，也有學(xué)者認(rèn)為，小腿肌肉均位于小腿后外側(cè)，張力面應(yīng)為前內(nèi)側(cè)，把鋼板放在內(nèi)側(cè)的效果優(yōu)于外側(cè)，可見，對(duì)鋼板內(nèi)固定還存在諸多爭(zhēng)議。此外，在脛骨一側(cè)放置鋼板，屬于偏心固定，其產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)可導(dǎo)致固定失效[10]。筆者認(rèn)為，鋼板螺絲釘固定為臨床常用內(nèi)固定方法，適用于不穩(wěn)定骨折患者。鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)切口較長(zhǎng)，需剝離骨折斷端部分骨膜，減少骨折端血供，患者容易出現(xiàn)骨折延遲愈合或不愈合。與此同時(shí)，相對(duì)于骨折端支點(diǎn)而言，普通鋼板力臂短，承受的扭應(yīng)力及壓應(yīng)力較大，容易出現(xiàn)鋼板折彎斷裂、松動(dòng)，影響骨折愈合效果。

矯正成角、旋轉(zhuǎn)畸形、恢復(fù)脛骨上下關(guān)節(jié)面平行關(guān)系、恢復(fù)肢體長(zhǎng)度及小腿的承重能力是治療脛腓骨骨折的目的。若是皮膚損傷嚴(yán)重的脛腓骨骨折，給予外固定架治療可獲得較佳的固定效果。外固定架治療便于處理軟組織損傷，也能維持肢體長(zhǎng)度，便于晚期植骨。本研究結(jié)果提示，在開放性脛腓骨骨折患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間方面，外固定支架術(shù)的應(yīng)用價(jià)值高于螺釘內(nèi)固定術(shù)。此外，與螺釘內(nèi)固定術(shù)相比，外固定支架術(shù)還能顯著降低急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙綜合征、創(chuàng)面感染發(fā)生率。目前，臨床上常為嚴(yán)重的脛腓骨開放性骨折患者應(yīng)用骨外固定支架治療，外固定支架的種類較多，本組試驗(yàn)組病例應(yīng)用的是單邊固定架及環(huán)形外固定架[11-12]。

諸多學(xué)者認(rèn)為，外固定支架是治療Ⅲ型開放性骨折的首選治療措施[13-14]。固定支架操作簡(jiǎn)單，術(shù)后無需再固定，對(duì)骨膜及周圍組織血液循環(huán)影響小。外固定架具有良好的力學(xué)性能，可穩(wěn)定骨折部位，術(shù)中無需剝離骨膜，對(duì)位良好，可消除內(nèi)固定對(duì)骨折處的應(yīng)力遮擋及異物刺激，避免肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松，預(yù)防關(guān)節(jié)僵直、粘連[13-14]。此外，外固定架術(shù)后穩(wěn)定性良好，拆除方便，可隨時(shí)調(diào)節(jié)骨折端軸向應(yīng)力，使骨折得到良好的制動(dòng)效果，利于骨折愈合，也利于患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，促使患者身體康復(fù)。早期、徹底處理開放傷，可改善預(yù)后，本組病例清除處理均正確、徹底，固定均及時(shí)、有效，未發(fā)生深部感染病例。

外固定支架治療脛腓骨開放性骨折，操作簡(jiǎn)單，固定效果好，需注意的是，外固定支架適用于平臺(tái)下4 cm至踝關(guān)節(jié)上4 cm間的各型骨折，其臨床適應(yīng)證具體如下：（1）危重多發(fā)傷患者；（2）軟組織條件差，不宜切開復(fù)位患者；（3）骨折靠近關(guān)節(jié)面或嚴(yán)重粉碎骨折患者[15]。為保證外固定支架治療效果，還應(yīng)注意以下問題：為防止穿釘時(shí)熱量損害患者神經(jīng)、血管，應(yīng)盡量用手鉆，穿針前在前皮膚作一小切口，必要時(shí)加用套管。脛骨干有一凸側(cè)向外的生理弧度，修復(fù)骨折時(shí)，應(yīng)注意保持其生理弧度。脛腓骨及骨間膜與小腿筋膜可形成4個(gè)筋膜間隙（脛前間隙、脛后淺間隙、脛后深間隙、外側(cè)間隙），骨折后，肌肉挫裂傷、出血、血腫能增高腫脹間隙壓力，造成神經(jīng)機(jī)能和血循環(huán)障礙，病情嚴(yán)重者可發(fā)生缺血性壞死，臨床治療時(shí)應(yīng)注意防治。為防止膝踝關(guān)節(jié)的負(fù)重功能發(fā)生關(guān)節(jié)勞損，應(yīng)完全糾正骨折端的成角畸形和選擇移位。因脛骨前內(nèi)側(cè)無肌肉覆蓋，骨折后局部軟組織壞死率較高，與此同時(shí)，脛腓骨附近血運(yùn)較差，治療不當(dāng)極容易使患者出現(xiàn)骨延遲愈合、骨不愈合、感染，嚴(yán)重時(shí)可使患者出現(xiàn)骨髓炎。為降低感染發(fā)生率，應(yīng)徹底清創(chuàng)，并鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行床下活動(dòng)。本研究中，試驗(yàn)組開放性脛腓骨骨折患者創(chuàng)面感染率控制效果較理想，僅為34.0％。

綜上所述，外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折，效果滿意，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]李永軍，王廣超，呂志剛.應(yīng)用外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（5）：71-72.

[2]陶剛.應(yīng)用可組合式骨折外固定支架治療脛腓骨開放性骨折50例[J].大家健康（下旬版），2013，7（9）：86.

[3]呂志剛.內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療脛腓骨多段開放性骨折臨床效果研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（27）：35-36.

[4]林立鈞.雙邊外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的臨床體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014，28（6）：58-59.

[5]王立民.有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架治療嚴(yán)重脛腓骨骨折及Pilon骨折23例療效分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2012，2（4）：86.

[6]張為孝，李金全，楊光冬，等.103例脛腓骨開放性骨折單臂外固定支架治療報(bào)告[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（8）：50-51.

[7]張瓊.組合式外固定支架治療脛腓骨開放性骨折的臨床護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，24（3）：797.

[8]黃賢祥.脛腓骨近關(guān)節(jié)骨折的臨床治療分析[J].求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)月），2012，10（6）：326.

[9]張曉君.脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定與單臂外固定架治療骨折療效比較[J].中外醫(yī)療，2011，30（32）：55.

[10]陳光，劉濤，于博凡.脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（34）：51-52.

[11]王大鋒，趙林，馬俊，等.脛腓骨骨折的臨床治療方法體會(huì)[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，56（17）：3775-3776.

[12]張會(huì)濤.脛骨平臺(tái)骨折的臨床治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢（下半月），2014，12（2）：84-85.

[13]薛健康，談中文，張軍.老年性脛腓骨遠(yuǎn)段骨折87例臨床研究分析[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2013，20（3）：340-341.

[14]楊永松.脛腓骨骨折的交鎖髓內(nèi)釘臨床治療分析[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32（19）：25-26.

[15]陳丹丹，李加平.開放性脛腓骨骨折的臨床治療分析[J].山西醫(yī)藥雜志（下半月刊），2013，42（12）：680-681.

Clinical Curative Effect Observation of External Fixation Support in the Treatment of Severe Open Tibiofibula Fracture

HE Rui-min，QIN An，GAO Yun-qing，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：144-146

Objective：To observe the actual effect of external fixation in the treatment of severe open tibiofibula fracture patients.Method：100 patients with severe open tibiofibula fracture were selected from June 2012 to July 2014 in our hospital，according to random number table method who were divided into the experimental group and the control group，50 cases in each group.The experimental group was applied external fixation support for treatment，the control group underwent plate and screw fixation surgery，the operation effects of two groups were compared.Result：The wound healing time of experimental group was（21.21±5.63）d，fracture healing time was（12.86±4.65） weeks，the incidence of ARDS （acute respiratory distress syndrome） was 6.0％，the incidence of MODS （multiple organ dysfunction syndrome） was 6.0％，the incidence of wound infection rate was 34.0％，the excellent rate of knee joint functional recovery was 94.0％，the ankle function recovered fine rate was 80.0％，compared with the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：External fixation support in the treatment of severe tibiofibula open fractures，the effect is satisfied，it is worth further clinical application and promotion.

External fixation support； Serious tibiofibula； Open fractures； Clinical observation

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.049

2015-01-06） （本文編輯：周亞杰）

①福建省建甌市市立醫(yī)院 福建 建甌 353100

何銳敏

First-author’s address：Fujian Jian’ou Hospital，Jian’ou 353100，China