鄭創(chuàng)義黃鐘煉陳舜亮

外固定架結合克氏針與鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端C型骨折的療效對比

鄭創(chuàng)義①黃鐘煉①陳舜亮①

目的：比較外固定架結合克氏針與鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端C型骨折的臨床療效。方法：選取2007年2月-2014年1月在本院接受治療的38例C型橈骨遠端骨折患者作為研究對象，按照手術方案不同分為A組（采用外固定架結合克氏針固定）與B組（采用掌側入路切開復位、鎖定鋼板內固定）。兩組患者骨折的AO分型：A組21例，其中C1型5例、C2型8例、C3型8例；B組17例，其中C1型5例、C2型5例、C3型7例。術后定期復查X線片，骨折愈合后對腕關節(jié)的功能進行Dienst評分。結果：隨訪時間為4～13個月，平均8.6個月，骨折愈合時間為3～8個月，平均5.3個月。A組有2例發(fā)生針道感染，2例出現克氏針松動、退針。B組2例發(fā)生骨折復位后丟失、螺釘進入關節(jié)腔。A、B組的C1、C2型骨折間的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），C3型骨折A組優(yōu)于B組（P＜0.05）。結論：對于閉合性橈骨遠端C1、C2型骨折，可選擇外固定架結合克氏針固定或鎖定鋼板內固定術，而對于C3型骨折，選擇外固定架結合克氏針固定術療效相對較佳。

橈骨骨折； 骨折固定術； 內固定； 外固定器； 鎖定加壓鋼板

橈骨遠端骨折是常見的骨折之一，約占全身骨折的1/6[1]。在伴有骨質疏松的老年人以及遭受高能量損傷的人群中，極易發(fā)生關節(jié)內的粉碎性骨折。對AO分型中的C型橈骨遠端骨折，為盡可能獲得腕關節(jié)功能的最大恢復、減少并發(fā)癥，普遍的觀點是給予手術治療，但是在具體的手術方案方面尚存在一定的爭議[2]。本科在2007年2月-2014年1月，采用外固定架結合克氏針固定以及掌側入路切開復位、鎖定鋼板內固定的兩種手術方案，對38例C型橈骨遠端骨折患者進行治療?，F予作回顧性分析，以比較兩種手術的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年2月-2014年1月在本院接受治療的38例C型橈骨遠端骨折患者為研究對象，所有患者都接受傷側腕部的正側位X線片檢查，明確診斷為橈骨遠端的C型粉碎性骨折。除較為簡單的C1型骨折外，C2、C3型患者一般行CT平掃及三維重建檢查，以提高分型的準確性，并且可了解關節(jié)面塌陷、粉碎程度，以便術中復位和決定是否需植骨?；颊咧心?6例，女22例；年齡22～75歲，平均58.0歲；跌傷17例，交通傷15例，直接暴力打擊4例，機器絞傷2例；所有病例均為新鮮骨折，開放性骨折中Gustilo-AndersonⅠ型2例、Ⅱ型1例，其他均為閉合性骨折。傷后3～7 d接受手術治療，平均5 d。3例開放性骨折患者進入外固定架結合克氏針固定組（A組），其他患者采用隨機數字表法進入A組或者鎖定鋼板內固定組（B組）。A、B兩組的骨折例數按AO分型，結果如下：A組共21例，其中C1型5例、C2型8例、C3型8例；B組共17例，其中C1型5例、C2型5例、C3型7例。兩組患者術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 A組 麻醉成功后逆受傷機制給予嘗試手法復位，首先糾正橈骨的短縮、分離或旋轉移位，恢復正常力線。在C臂機透視下檢查手法復位效果，如果能較好的滿足以下條件：背傾角＜10°，掌傾角＞15°，橈骨縮短＜10 mm，關節(jié)面骨折塊的臺階或分離＜2 mm，橈骨遠端乙狀切跡和尺骨頭基本完好，無腕骨異常，則按照后述的方法直接安置外固定架[3]。如果關節(jié)面或骨塊間不平整、有明顯碎骨折塊，不能滿足上述條件者，則借用1.5 mm的克氏針輔助撬撥復位。此外，當關節(jié)面下存在明顯的骨塌陷時，應在掌側作一小切口行髂骨取骨、自體骨植骨填充。若復位后骨折塊位置不穩(wěn)定時，可留置克氏針、克氏針針尾折彎留置于皮外，以方便日后的拔除。復位完畢后，在手法牽引下，于第2掌骨干和基底部作兩個長為0.5 cm左右的切口，牽開伸肌腱，與掌骨的額狀面成45°（偏向背側）置入2枚直徑為4 mm的螺紋釘，直至穿出對側皮質。安裝上連接桿后，根據其方向在骨折線的近端3 cm及5 cm處橈骨的橈背側作另兩個切口，從肌間隙進入、置入2枚螺紋釘。根據具體的骨折類型決定相應腕關節(jié)的固定位置，一般選擇在尺偏中立位。上好夾鉗并最終擰緊。

1.2.2 B組 麻醉成功后上臂根部扎氣囊止血帶，采用前臂遠端掌側的Henry切口，逐層切開，在橈側腕屈肌腱的橈側解剖橈動靜脈，在肱橈肌的保護下把血管束拉向橈側，并把橈側腕屈肌腱和正中神經拉向尺側。切開部分旋前方肌的肌纖維，骨膜下剝離，充分暴露骨折端以及擬安放鎖定鋼板的位置。直視下撬撥復位骨折塊，盡量恢復關節(jié)面的平整性、達到解剖復位。如果存在橈骨背側骨折復位不佳的情況，可作背側的小切口輔助復位。當關節(jié)面骨缺損較嚴重時，需予自體骨植骨術。必要時借助克氏針臨時固定，然后在掌側放置合適孔數的斜“T”型鎖定鋼板。鋼板的橫臂應緊貼橈骨遠端關節(jié)面的掌側緣，然后在中間處置入1枚鎖定螺釘。接著在鋼板縱臂的橢圓形孔置入1枚普通螺釘，通過此螺釘的擠壓作用達到恢復橈骨遠端掌傾角的目的。C臂機透視檢查復位效果滿意后，再置入剩余的所有鎖定螺釘。原則上是遠端螺釘盡量靠近軟骨下骨，但又不能進入關節(jié)間隙，此可通過固定完畢后活動腕關節(jié)以發(fā)現是否存在阻擋感及多次的C臂機透視證實；同時遠端的螺釘不能穿出背側骨皮質，以免對伸肌腱發(fā)生磨損；骨折線的近端骨干應最少能置入3枚螺釘固定。內固定物完畢后，依術者對固定質量的感覺決定是否需予石膏托輔助外固定。

1.3 術后處理

1.3.1 A組 麻醉失效后即開始傷側肢體的手指關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)的功能康復鍛煉，預防關節(jié)僵硬，并注意行屈伸腕肌肌肉的等長收縮，以促進靜脈血回流、腫脹消退。于術后第2 d，第4、6、8周及第3、6個月分別行X線片檢查。第4周后可拆除克氏針；第6周必要時調整外固定架角度，使腕關節(jié)固定為中立位；第8周拆除外固定架，開始行腕關節(jié)的功能康復鍛煉，循序漸進提高運動的幅度、強度。

1.3.2 B組 術后第2 d便開始傷側肢體的手指關節(jié)、肘關節(jié)、肩關節(jié)主動康復鍛煉。于后第2 d，第4、8周及第3、6月分別行X線片檢查。第4周后可開始行腕關節(jié)的功能康復鍛煉，注意運動幅度、強度的逐步增大。

1.4 療效評定標準 觀察切口愈合情況，針道是否存在感染，是否發(fā)生伸肌腱斷裂、腕管綜合征，有無出現骨折復位丟失。依X線片檢查結果判斷骨折愈合時間，骨折愈合時對腕關節(jié)的功能進行Dienst評分以比較優(yōu)良率[4]。優(yōu)良率（％）=（優(yōu)例數+良例數）/相應分型例數×100％。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件包對所得數據進行處理。計數資料以率（％）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生情況 38例患者的隨訪時間為4～13個月，平均8.6個月，骨折愈合時間為3～8個月，平均5.3個月。A組有2例發(fā)生針道感染，經拔除克氏針、換藥后愈合；2例出現克氏針松動、退針。B組2例發(fā)生骨折復位后丟失、螺釘進入關節(jié)腔，無內固定物斷裂、伸肌腱斷裂及腕管綜合征的發(fā)生。

2.2 兩組療效比較 A、B組的C1、C2型骨折間的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），C3型骨折A組優(yōu)于B組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效比較

3 討論

對橈骨遠端C型骨折的治療目的是恢復關節(jié)面的完整、光滑性，盡量達到解剖復位并予以維持，復位后得到可靠固定且可以進行早期功能康復鍛煉，從而最大限度地恢復腕關節(jié)的正常功能。目前，國內外的學者已基本摒棄了傳統(tǒng)的手法復位、石膏托外固定的保守治療方案，更加傾向于手術治療[5-7]。手術治療方案包括：閉合或切開復位外固定支架固定、外固定架結合克氏針固定、（斜）T形鋼板內固定、鎖定加壓鋼板內固定、單純克氏針內固定、鋼板內固定加外固定支架固定等，各有優(yōu)缺點。

橈骨遠端的骨膜、韌帶、關節(jié)囊和伸屈肌腱等這些特殊結構，可以限制骨折塊移位，外固定架的牽引使它們持續(xù)產生一定張力，發(fā)揮類似內夾板、動力夾板的作用以維持骨折的復位。而克氏針可對復位欠佳的骨折塊予以進一步的調整，并對有移位傾向的骨折塊加以局部固定。此技術具有以下優(yōu)點：（1）操作快捷、損傷小，適合存在內科基礎疾病的老年患者及開放性骨折患者；（2）在骨折愈合的不同時期能調整固定角度、動靜結合，增加腕關節(jié)活動范圍，防止關節(jié)僵硬；（3）提供一個無負荷的局部環(huán)境及接近正常的關節(jié)間隙，有利于關節(jié)軟骨的修復，減少后期創(chuàng)傷性關節(jié)炎[8-9]。然而，外固定架結合克氏針固定術跟其他所有的外固定技術一樣，尚存在患者接納性欠佳、護理不便、針道感染及克氏針退針等缺點。本研究中，外固定架結合克氏針固定組的患者中，出現感染以及克氏針松動、退針的均有2例。此外，雖然已有多數研究表明使用外固定支架治療橈骨遠端粉碎性骨折時，骨折能夠得到良好的固定，骨折的復位丟失率和畸形愈合率低，但尚沒有充分的證據表明其存在顯著的功能優(yōu)越性[10]。

橈骨遠端掌側的鎖定鋼板是利用鎖定螺釘的角穩(wěn)定性，使骨折塊與鋼板形成一個整體，達到外固定架內置的作用，從而牢靠的穩(wěn)定骨折端。橈骨遠端的掌面較為平整，方便鋼板的安置，而且此處有足夠的解剖空間，加上旋前方肌可形成一個有效阻止屈肌腱、正中神經受鋼板螺釘激惹的屏障，減少肌腱斷裂、神經損傷的可能。在骨折切開復位及安置鋼板的過程中，可以直視下重建關節(jié)面的完整性。同時，在C臂機的透視輔助下，可以有效地避免橈骨短縮，盡量恢復掌傾角、尺偏角，恢復橈腕關節(jié)、下尺橈關節(jié)的正常解剖關系。以上均是掌側入路、鎖定鋼板內固定術的優(yōu)點[11]。然而，在具體的手術操作中，對橈骨遠端的C型骨折，若按照要求緊貼關節(jié)軟骨置入螺釘至軟骨下骨，實際上是非常困難的，特別是對C3型骨折，因為本身遠端可以固定的骨折塊一般是數量少、體積小。如果患者存在骨質疏松，那么可以進行多次調整、重復置釘的可能性非常小。此時，或者只能給予向近端安放鋼板，結果是丟失鎖定鋼板角度性固定的特有優(yōu)越性，復位、固定效果較差。此技術的不足之處在本研究中也得到了體現，與國內卓乃強等[12]學者的研究結果也是一致的。本研究所使用的是傳統(tǒng)的3.5 mm鎖定螺釘，而近年來AO公司設計出了2.4 mm的鎖定加壓鋼板，考慮其螺釘直徑較小，應在一定程度上可解決這個問題，但筆者尚無此方面的實際臨床經驗[13]。另外，為避免骨折復位后的丟失、內固定物的失效，不管是外固定架結合克氏針固定或者鎖定鋼板內固定，都強調需對骨缺損進行局部的充分填充植骨[14-15]。

通過對外固定架結合克氏針固定及掌側入路鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端的C型骨折的回顧性臨床療效對比分析，筆者認為：對于閉合性的C1、C2型橈骨遠端骨折，可以根據患者的本人意愿、經濟承受能力或術者的臨床經驗等具體情況，選擇外固定架結合克氏針固定或者掌側入路鎖定鋼板內固定術；而對C3型骨折患者，外固定架結合克氏針固定術應是更佳的選擇。

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Comparison between External Fixator Combined with Kirschner Wire and Internal Fixation with Locking Compression Plate in the Treatment of Type C Fractures of Distal Radius

ZHENG Chuang-yi，HUANG Zhong-lian，CHEN Shun-liang.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：141-143

Objective：To compare the clinical efficacy between external fixator combined with kirschner wire technique and internal fixation with locking compression plate in the treatment of type C fractures of distal radius.Method：Thirty-eight patients with type C distal radial fractures from February 2007 to January 2014 were selected as the study objects.Twentyone patients who underwent external fixator combined with kirschner wire were classified into group A.Seventeen patients who underwent open reduction and internal fixation with locking compression plate through volar were classified into group B.According to the AO classification，there were 5 cases of type C1，8 cases of type C2 and 8 cases of type C3 in group A.5 cases of type C1，5 cases of type C2 and 7 cases of type C3 in group B.After the operation all patients were followed up with the use of radiographs and the wrist joints function was assessed by Dienst Scores.Result：All patients were followed up for 4 to 13 months（average 8.6 months）.All fractures united in 3 to 8 months（average 5.3 months）.There were 2 cases of pin tract infection and 2 cases of pin loosening and withdrawal in group A.There were 2 cases occurred loss of reduction and screws penetrated into the joint cavity in group B.The differences in the excellent and good rates of the wrist joint function of type C1 fractures and type C2 fractures between group A and group B were not significant（P＞0.05）.The excellent and good rates of wrist joint function of type C3 fractures were significantly higher in group A than in group B（P＜0.05）.Conclusion：For the type C1 and C2 closed fractures，either external fixator combined with kirschner wire or internal fixation with locking compression plate can be the choice.However，it is better to choose external fixator combined with kirschner wire for type C3 fractures，which has the better clinical efficacy.

Radius fracture； Fracture fixation； Internal fixation； External fixator； Locking compression plate

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.048

2014-12-31） （本文編輯：王利）

①汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 廣東 汕頭 515041

鄭創(chuàng)義

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou 515041，China