胡立春趙海生張明儀

腹腔鏡下膽囊切除術致膽道損傷的臨床分析

胡立春①趙海生②張明儀③

目的：探討腹腔鏡下膽囊切除術致膽道損傷的臨床情況。方法：選取本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔鏡下膽囊切除術致膽道損傷患者30例作為膽道損傷組，同時選取同期腹腔鏡下膽囊切除術無膽道損傷患者200例作為對照組。采用單因素分析和多因素回歸分析，總結膽道損傷的原因。結果：結果表明，兩組患者術者、膽道異常結構、膽囊壁厚度、膽囊管長度、術中粘連、術中出血、膽囊管切斷順序比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），多因素回歸分析可知，術者、膽道異常結構、膽囊管長度、術中粘連、術中出血、膽囊管切斷順序均是膽道損傷的危險因素（P＜0.05）。結論：術者熟練操作，掌握膽道異常結構、膽囊管長度、術中粘連、術中出血、膽囊管切斷順序等情況，可以降低膽道損傷的風險性。

腹腔鏡下膽囊切除術； 膽道損傷； 多因素回歸分析

近年來隨著人們飲食結構的變化，膽囊結石、膽囊炎的發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，手術治療是臨床常用的治療方法，腹腔鏡下膽囊切除術作為普外科的微創(chuàng)手術方式，逐漸得到了廣泛的應用[1-2]。但是隨之而來的腹腔鏡下膽囊切除術引起的膽道損傷也引起了臨床的廣泛關注，其在臨床的發(fā)生率為0.32％左右[3-4]。本研究通過對本院腹腔鏡下膽囊切除術致膽道損傷患者臨床資料進行分析，擬分析膽道損傷原因，以期為臨床預防和治療提供可靠的理論依據(jù)，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔鏡下膽囊切除術致膽道損傷患者30例作為膽道損傷組，其中男18例，女12例，年齡23～75歲，平均（55.0±11.4）歲。腹腔鏡下膽囊切除術致膽道損傷患者均有不同程度的右上腹部疼痛、發(fā)熱、惡心，疼痛有向肩胛骨放射性擴散趨勢，通過B超結合臨床癥狀進行確診：膽囊炎者14例，膽囊息肉者6例，膽囊結石者10例，均通過腹腔鏡膽囊切除術進行治療。同時選取同期腹腔鏡下膽囊切除術無膽道損傷患者200例作為對照組，其中男125例，女75例，年齡25～76歲，平均（54.1±10.7）歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 膽道損傷組30例患者采取全麻，氣管插管，頭高腳低體位，劍突下方2 cm、臍下方1 cm放置10 mm Trocar，在右側鎖骨中線肋緣下方放置5 mm Trocar，進行腹腔鏡下膽囊切除術治療。收集患者臨床資料和相關指標，主要包括術者、手術時機、膽道異常解剖結構、膽囊壁厚度、膽囊管長度、術中粘連、出血情況、手術時間和膽囊管切斷順序等情況進行匯總分析和整理。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組腹腔鏡下膽囊切除術患者單因素分析情況 主要包括術者（熟練操作者、初學者）、手術時機（急診手術、擇期手術）、膽道異常結構（是、否）、膽囊壁厚度（≤4 mm、＞5 mm）、膽囊管長度（＞10 mm、≤10 mm）、術中粘連（無或者較少、中度粘連或者粘連緊密）、術中出血（無或者有但不影響術野、持續(xù)性出血）、手術時間（≤1.5 h、＞1.6 h）、膽囊管切斷順序（后切斷、先切斷）。

1.3.2 觀察腹腔鏡下膽囊切除術致膽道損傷患者多因素回歸分析情況

1.4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0建立數(shù)據(jù)庫，針對腹腔鏡下膽囊切除術患者臨床資料進行單因素、多因素回歸分析，計數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 字2檢驗，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者單因素分析 由表1所示，兩組患者術者、膽道異常結構、膽囊壁厚度、膽囊管長度、術中粘連、術中出血、膽囊管切斷順序比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者單因素分析 例（％）

續(xù)表1

2.2 多因素回歸分析情況 經(jīng)多因素回歸分析可得，術者、膽道異常結構、膽囊管長度、術中粘連、術中出血、膽囊管切斷順序均是膽道損傷的危險因素，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 X變量因素名稱及賦值表

表3 腹腔鏡下膽囊切除術致膽道損傷患者多因素回歸分析情況

3 討論

近年來隨著腹腔鏡手術不斷進步和發(fā)展，人們對于手術質量和預后水平的要求也逐漸提高，對膽道損傷發(fā)生率和關注程度也明顯增加[5-6]。腹腔鏡下手術膽道損傷會嚴重地危害患者的健康，影響預后水平，已成為公認的膽囊切除術中的嚴重并發(fā)癥。充分分析腹腔鏡下膽囊切除術誘發(fā)膽道損傷的危險因素，給予針對性的預防措施，對減少威脅患者生命的危險因素具有重要的臨床意義和價值[7-8]。

術者缺少實踐培訓和臨床經(jīng)驗也可能是誘發(fā)腹腔鏡膽道損傷的重要因素之一，術者操作技術和手術經(jīng)驗對于膽道損傷發(fā)生率有著重要的影響，應加強初學術者操作技術熟練掌握和經(jīng)驗積累，逐步擴大手術適應證[9-10]。術中如果出現(xiàn)膽囊動脈損傷出血，術者要保持冷靜，不能盲目地對肝門區(qū)內進行電凝和通過鈦夾鉗夾，從而造成膽管損傷或者加重術中出血[8，11]。對于一些較小的血管出血或者是膽囊床、肝實質出血，可以通過電凝止血。如果肝中靜脈表淺分支或者膽囊床受到損傷出血，要考慮進行中轉開腹進行止血。另外出血量較大或者膽囊動脈斷端發(fā)生回縮，再次進行夾閉仍然不能成功，需要中轉開腹進行止血，從而挽救患者的生命[12-13]。對于一些肝外膽管的活動性出血或者滲血，盡可能不要用電凝止血，防止誤傷，可以通過紗條進行壓迫或者明膠海綿壓迫止血[14]。預防術中出血的方法：術者熟練掌握膽囊生理解剖結構，沉穩(wěn)冷靜對待一些術中出血，不能盲目進行鈦夾止血，首先通過紗布壓迫出血點，同時清除積血，持續(xù)吸引積血，對出血點充分地暴露，直視的條件下對出血點血管斷端進行鉗夾，交替性地對位置進行調換，直到不出血為止。膽道異常解剖結構是造成膽道損傷的常見原因，其多造成副肝管損傷，可能是手術過程中將副肝管作為膽囊管錯誤地切斷，特別是在合并Calot三角區(qū)粘連、出血量較多等情況發(fā)生時，副肝管損傷更容易發(fā)生。副肝管除了左右肝管以外，從肝門以外的任何位置出肝、匯入肝外膽管，往往多見于右側，經(jīng)過Calot三角的部位占95％。膽道異常結構主要包括四種類型，經(jīng)過Calot三角匯入肝總管、匯入膽總管、直接匯入膽囊管、副肝管從膽囊鄰近的肝組織直接在膽囊開口，也就是膽囊管成為了副肝管，上述四種膽道異常結構均有可能造成膽道損傷，尤其是副肝管是膽道異常結構中重要的誘發(fā)膽道損傷的因素。術前常規(guī)B超或者CT檢查很難發(fā)現(xiàn)副肝管的變異，同時手術過程中因術野不好，尤其是Calot三角區(qū)域粘連嚴重時，從而造成副肝管損傷。膽囊管切斷順序在大多數(shù)研究中都是首先將膽囊三角清空，然后顯示三管一壺腹之后，再將膽囊管切斷，但是在臨床實踐上，術者依據(jù)經(jīng)驗不能按照這個順序進行操作，依據(jù)經(jīng)驗推斷先切斷膽囊管，但是當手術快要結束時，發(fā)現(xiàn)先切斷的是膽總管，從而形成了誤傷。因而手術過程中要注意確認三管一壺腹，不能憑經(jīng)驗急于切斷“膽囊管”，要按照程序進行手術操作，從而在手術過程中真正地發(fā)現(xiàn)膽囊管并切除，減少膽總管的損傷。膽囊由于反復的炎性浸潤和纖維化，會造成膽囊管和肝總管形成緊密的粘連，手術過程中不能正確地分析頸和管之間的所在位置，尤其是對于Calot三角區(qū)域緊密粘連很容易造成膽管損傷，手術過程中如果發(fā)現(xiàn)粘連過于緊密，要進行中轉開腹，可以降低膽管損傷的風險性。

本研究通過將本院2010年2月-2013年6月普外科收治的腹腔鏡下膽囊切除術致膽道損傷患者30例作為膽道損傷組，同時選取同期腹腔鏡下膽囊切除術無膽道損傷患者200例作為對照組，并對其膽道損傷原因進行分析。結果表明，兩組患者術者、膽道異常結構、膽囊壁厚度、膽囊管長度、術中粘連、術中出血、膽囊管切斷順序比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），多因素回歸分析可知，術者、膽道異常結構、膽囊管長度、術中粘連、術中出血、膽囊管切斷順序均是膽道損傷的危險因素（P＜0.05），這提示術者熟練操作，掌握膽道異常結構、膽囊管長度、術中粘連、術中出血、膽囊管切斷順序等情況，可以降低膽道損傷的風險性。

[1]周峰，李政文，李洪波，等.腹腔鏡膽囊切除術致醫(yī)源性膽道損傷診治體會[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2012，12（25）：4889-4891.

[2]胡鵬舉.腹腔鏡膽囊切除術65例體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（6）：132-133.

[3]王經(jīng)祥，李招.腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術應用于老年患者的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（23）：41-42.

[4]薛飛，韓延昌.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（6）：126-127.

[5]宋峰峰，商中華.腹腔鏡膽囊切除術致膽道損傷的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（3）：148-149.

[6]何安.腹腔鏡膽囊切除術膽囊前三角與膽囊后三角入路對比觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（25）：159-160.

[7]羅黎明，唐東華.開腹膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術的臨床比較[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（24）：19-20.

[8]王科峰，柏斗勝.腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的原因及防治體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14（9）：824-826.

[9]李波，李汛，周文策，等.ERCP聯(lián)合腹腔鏡對困難膽囊切除術醫(yī)源性膽道損傷的價值[J].西部醫(yī)學，2014，26（7）：845-847.

[10]孫旭，薛思軍，許興.腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的防治[J].中國普通外科雜志，2012，21（2）：224-225.

[11]俸新榮.腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷危險因素分析[J].深圳中西醫(yī)結合雜志，2014，24（8）：82-84.

[12]蔡秀軍，李哲勇.腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的預防和治療[J].肝膽外科雜志，2014，18（2）：89-91.

[13]牟一平，許斌.腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的預防[J].肝膽外科雜志，2012，20（5）：321-322.

[14]袁德漢，陳應軍，衛(wèi)洪波，等.腹腔鏡膽囊切除術所致膽道損傷的相關危險因素分析[J].中國內鏡雜志，2013，19（5）：492-495.

Clinical Analysis of Biliary Injury Caused by Laparoscopic Cholecystectomy

HU Li-chun，ZHAO Hai-sheng，ZHANG Ming-yi.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：147-149

Objective：To investigate the clinical setting of biliary injury caused by laparoscopic cholecystectomy. Method：30 patients with biliary injury caused by laparoscopic cholecystectomy in general surgery department of our hospital from February 2010 to June 2013 were selected as the biliary injury group，then 200 patients laparoscopic cholecystectomy without biliary injury were selected as the control group.The causes of biliary injury were summarized using single factor analysis and multifactor regression analysis.Result：The results suggested that there were statistically significant differences in the performer，biliary abnormal structure，gallbladder wall thickness，cystic duct length，intraoperative adhesion，hemorrhage during operation，the order of cystic duct to cut off between the two groups（P＜0.05），multifactor regression analysis showed that，the performer，biliary abnormal structure，cystic duct length，intraoperative adhesion，hemorrhage during operation，the order of cystic duct to cut off were risk factors for biliary injury（P＜0.05）.Conclusion：The performer for skilled operation，master the biliary abnormal structure，cystic duct length，intraoperative adhesion，hemorrhage during operation，the order of cystic duct to cut off，which can reduce the risk of biliary injury.

Laparoscopic cholecystectomy； Biliary injury； Multifactor regression analysis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.050

2015-01-14） （本文編輯：歐麗）

①廣東省佛山市南海區(qū)第三人民醫(yī)院 廣東 佛山 528244

②廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院

③廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院

胡立春

First-author’s address：The Third People’s Hospital of Nanhai District in Foshan City，F(xiàn)oshan 528244，China