連永紅 劉艷紅

河南開封市中醫(yī)院ICU 開封 475000

腦卒中是由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損綜合征，急性起病，是臨床常見的一種老年疾病，肺炎發(fā)生率為7%～22%［1］，且多于卒中后早期發(fā)病，Hiker等［2］于2003年提出了卒中相關(guān)性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）的概念，推測(cè)SAP有其獨(dú)特的臨床規(guī)律，是在多種危險(xiǎn)因素作用下發(fā)生的。本文旨在分析SAP的危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011-07—2013-12我院明確診斷為急性腦卒中的236例患者的臨床資料，男140例，女96例；年齡65～83歲，平均（72.79±2.18）歲。其中142例并發(fā)SAP作為觀察組，男86例；女56例，平均年齡（72.24±2.35）歲；余94例非SAP作為對(duì)照組，男54例，女40例；平均年齡（74.35±2.16）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱MR或CT證實(shí)，均符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；卒中相關(guān)性肺炎診斷參照2010年卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)中的臨床診斷。SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部侵潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀：（1）發(fā)熱≥38℃；（2）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；（3）肺實(shí)變體征，和（或）啰濕羅音；（4）外周血白細(xì)胞≥10×109個(gè)／L或≤4×109個(gè)／L，伴或不伴核左移。同時(shí)排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病如肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡＜65歲；（2）短暫性腦缺血發(fā)作；（3）入院后24h內(nèi)死亡；（4）病歷資料不完整；（5）入院72h后發(fā)生的SAP。

1.4 方法 回顧性收集和分析符合標(biāo)準(zhǔn)入組的236例患者的臨床資料，主要包括：（1）既往史：有無糖尿病、房顫；（2）意識(shí)狀態(tài)（Glasgow昏迷評(píng)定量表，在本研究中評(píng)分＜15分定義為意識(shí)障礙）、卒中后有無引起吞咽障礙（有無飲水嗆咳、吞咽困難及咽反射消失）；（3）NIHSS評(píng)分（評(píng)分＞15分）；（4）觀察組血液或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果（標(biāo)本在入院后72 h內(nèi)收集）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性采用單因素及Logistic分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP發(fā)生率 本組236例患者中，142例發(fā)生早發(fā)型SAP，發(fā)生率60.2%。

2.2 單因素分析 合并糖尿病、房顫、是否存在意識(shí)障礙、有無吞咽障礙、NIHSS評(píng)分均為老年早發(fā)型SAP發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見表1。

表1 SAP單因分析（%）

2.3 多因素Logistic分析 使用Logistic分析對(duì)SAP相關(guān)因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示糖尿病、吞咽困難、氣管插管或切開、呼吸機(jī)使用及意識(shí)障礙等均是SAP患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Logistic回歸方程為：In（P／（1-P））＝0.48-0.24X1-0.35X2-0.29X3-0.31X4-0.33X5。見表2。

表2 SAP多因素Logistic分析

3 討論

隨著近年我國(guó)居民生活方式的改變及老齡化人口的增多，老年急性腦卒中臨床多見，作為其常見并發(fā)癥，SAP可加重患者病情甚至導(dǎo)致死亡，研究表明［4］，并發(fā)肺部感染的腦卒中1個(gè)月內(nèi)病死率約為無肺部感染患者的3倍，而早發(fā)型SAP約占SAP的73%［2］。與其他肺炎比較，SAP有其獨(dú)特的發(fā)病規(guī)律。

本組共256例老年腦卒中患者中142例發(fā)生早發(fā)型SAP，其發(fā)生率為60.20%。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，其危險(xiǎn)因素主要包括：（1）糖尿病：糖尿病是引起老年腦卒中早發(fā)型SAP的重要原因，糖尿病為全身性疾患，存在長(zhǎng)期糖及脂質(zhì)代謝異常，作為全身微血管的一部分，肺部微血管亦可在全身微血管病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)病變［5］。研究表明［6］，高血糖對(duì)人體白細(xì)胞的吞噬能力具有抑制作用，從而降低機(jī)體免疫能力，使細(xì)菌的被清除能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體的感染機(jī)會(huì)明顯增加。卒中導(dǎo)致的應(yīng)激神經(jīng)內(nèi)分泌變化和細(xì)胞因子的釋放使機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫功能降低，易使細(xì)菌繁殖引起肺炎，這與病程早期出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、肺淤血、肺及氣管內(nèi)淤積大量分泌物有關(guān)。（2）房顫：本研究提示房顫是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外報(bào)道相符?？赡芘c房顫引發(fā)的腦栓塞大多導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙較重有關(guān)。房顫時(shí)心房?jī)?nèi)形成的附壁血栓脫落易出現(xiàn)大面積腦栓塞或腦干栓塞，一方面導(dǎo)致患者易出現(xiàn)吞咽障礙、意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床等，另一方面因患者腦水腫較重而長(zhǎng)期使用脫水劑，造成支氣管分泌物黏稠不易排出及電解質(zhì)紊亂，易誘發(fā)感染。（3）NIHSS評(píng)分：本研究提示NIHSS評(píng)分＞15分是SAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析可能是NIHSS評(píng)分高的患者通常會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，經(jīng)常需要進(jìn)行插管或機(jī)械通氣，或因肢體癱瘓而臥床，導(dǎo)致出現(xiàn)胃-食管反流，增加誤吸的幾率。（4）吞咽困難：吞咽困難會(huì)導(dǎo)致口腔分泌物及潴留的食物誤吸入氣道，引起肺部感染。（5）意識(shí)障礙：急性腦卒中患者腦水腫的同時(shí)常伴有意識(shí)障礙，使誤吸風(fēng)險(xiǎn)加大，而伴吞咽困難時(shí)，咳嗽反射遲鈍，氣道自身清潔能力進(jìn)一步降低，存在誤吸情況時(shí)患者不能及時(shí)進(jìn)行氣道自我保護(hù)，腸道細(xì)菌及口咽部定植菌進(jìn)入呼吸道風(fēng)險(xiǎn)增加，而氣管插管或氣管切開，使呼吸道屏障進(jìn)一步破壞，增加了機(jī)體發(fā)生肺部感染的機(jī)會(huì)。

總之，早發(fā)型SAP在老年急性卒中患者中為常見疾患，早發(fā)型SAP發(fā)病率較高，尤其是伴有意識(shí)障礙、吞咽困難、NIHSS評(píng)分＞15分及糖尿病、房顫病史的患者，故對(duì)有上述危險(xiǎn)因素的老年腦卒中患者，應(yīng)早期行胸部影像學(xué)檢查，加強(qiáng)氣道護(hù)理，防止誤吸，對(duì)于發(fā)生SAP的患者，可結(jié)合患者基礎(chǔ)狀態(tài)及發(fā)病時(shí)有無上述伴隨情況，根據(jù)當(dāng)?shù)啬退幘V，經(jīng)驗(yàn)性行抗感染治療，早期留取痰標(biāo)本行病原學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整敏感抗菌素，以促進(jìn)患者的早期恢復(fù)。

［1］雷瑜，胡秀蘭.卒中患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素及護(hù)理［J］.中國(guó)卒中雜志2010，5（5）：394-397.

［2］Hilker R，Poetter C，F(xiàn)indeisen N，et al.Nosocomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensivecare medicine［J］.Stroke，2003，34（4）：975-981.

［3］卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，12（49）：1 075-1 077.

［4］黃蒞棱.腦卒中患者院內(nèi)肺部感染的研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（35）：4 397-4 399.

［5］徐偉，李輝萍，宋治，等.卒中并發(fā)下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)卒中雜志，2008，3（4）：255-258.

［6］王瓊婭，韓家發(fā).早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2009，15（4）：214.