王　科　趙冬青★　沈張峰　李玉健　胡　兵　張海棟

計(jì)劃性CT復(fù)查在單純腦挫裂傷的輕型顱腦損傷患者中的應(yīng)用

王科趙冬青★沈張峰李玉健胡兵張海棟

目的 探討入院首次行頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)為單純腦挫裂傷的輕型顱腦損傷患者，有無必要行計(jì)劃性CT復(fù)查。方法 按標(biāo)準(zhǔn)收集病例共154例，分成計(jì)劃組與非計(jì)劃組，各77例。計(jì)劃組指?jìng)鬅o論有無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征變化，在首次CT檢查后6h、24h、3d、5d及7d復(fù)查。非計(jì)劃組則在患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征惡化時(shí)復(fù)查，如無臨床表現(xiàn)惡化，則在出院前1 d予以復(fù)查。比較兩組入院時(shí)的基本資料、首次頭顱CT檢查時(shí)間、挫裂傷部位、影像學(xué)進(jìn)展及神經(jīng)外科?？聘深A(yù)比例、住院天數(shù)、出院及預(yù)后情況。結(jié)果 兩組入院時(shí)基本情況、首次頭顱CT檢查時(shí)間、挫裂傷部位比較無明顯差異（P＞0.05）。影像學(xué)進(jìn)展比例、神經(jīng)外科?？聘深A(yù)比例、住院天數(shù)、出院時(shí)格拉斯哥評(píng)分（GCS）及傷后6個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）兩組間比較無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 首次CT檢查發(fā)現(xiàn)有單純腦挫裂隙傷的輕型顱腦損傷患者，密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，可不必行計(jì)劃性CT復(fù)查。

腦挫裂傷 輕型顱腦損傷 計(jì)劃性CT復(fù)查

輕型顱腦損傷是指?jìng)蠡杳詴r(shí)間＜30min，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）13～15分的傷情［1］。研究表明，輕型損傷占所有顱腦外傷的70%～90%［2］，其中部分會(huì)加重呈進(jìn)展性顱腦損傷，有較高的致殘率及病死率［3］。腦挫裂傷是重型顱腦損傷患者病情進(jìn)展的高危因素之一，進(jìn)行計(jì)劃性頭顱CT復(fù)查有助于早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性顱腦損傷［4］。本文旨在通過前瞻性分析，首次行頭顱CT即發(fā)現(xiàn)有單純腦挫裂傷的輕型顱腦損傷患者，有無必要進(jìn)行計(jì)劃性CT復(fù)查。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取本院2011年1月至2013年12月急診入院且首次行頭顱CT檢查即發(fā)現(xiàn)有單純腦挫裂傷的輕型顱腦損傷患者（GCS評(píng)分13～15分）共154例。將符合標(biāo)準(zhǔn)的病例按入院順序標(biāo)記，奇數(shù)患者定為計(jì)劃復(fù)查組（計(jì)劃組），偶數(shù)定為非計(jì)劃復(fù)查組（非計(jì)劃組），每組各77例。計(jì)劃組男50例，女27例；年齡18～77歲，平均（45.90±14.97）歲。非計(jì)劃組男53例，女24例；年齡18～83歲，平均（46.14±16.36）歲。將首次頭顱CT檢查后的CT檢查定為復(fù)查。計(jì)劃組規(guī)定傷后即使無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征惡化，仍在首次CT檢查后6h、24h、3d、5d及7d復(fù)查，如出現(xiàn)病情變化則隨時(shí)復(fù)查。非計(jì)劃組則在患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征惡化時(shí)復(fù)查，包括頭痛進(jìn)行性加重、持續(xù)惡心嘔吐、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或GCS評(píng)分下降≥2分、瞳孔大小及光反應(yīng)變化、神經(jīng)功能障礙等。如無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征惡化，則在出院前1d予以復(fù)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦外傷后有昏迷史。（2）入院時(shí)GCS評(píng)分13～15分。（3）首次頭顱CT檢查只表現(xiàn)為顱內(nèi)低密度水腫區(qū)內(nèi)多發(fā)、散在斑點(diǎn)狀高密度出血灶，可伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，即單純腦挫裂傷［1，5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后需急診開顱手術(shù)。（2）頭顱CT表現(xiàn)有顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血；（3）合并有胸腹部損傷、四肢及骨盆骨折等多發(fā)傷。（4）休克表現(xiàn)。（5）入院前已有慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、血友病、肝病、惡性腫瘤等可能影響凝血功能的慢性疾病。（6）年齡＜18周歲，孕婦。（7）近3個(gè)月內(nèi)曾進(jìn)行抗凝治療。兩組患者入院時(shí)年齡、性別、GCS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2觀察指標(biāo) 收集兩組患者入院時(shí)的年齡、性別、GCS評(píng)分、受傷至首次頭顱CT檢查時(shí)間、腦挫裂傷部位、合并蛛網(wǎng)膜下腔出血例數(shù)、體積（按多田公式計(jì)算）、中線移位；治療過程中頭顱CT復(fù)查次數(shù)、影像學(xué)進(jìn)展的例數(shù)、發(fā)現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展的時(shí)間、病情進(jìn)展需要神經(jīng)外科?？聘深A(yù)的例數(shù)、病情進(jìn)展患者的預(yù)后、住院天數(shù)、出院時(shí)GCS評(píng)分；傷后6個(gè)月的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）。復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)遲發(fā)性出血、腦挫裂傷范圍擴(kuò)大及新發(fā)顱腦損傷病情定為影像學(xué)進(jìn)展；神經(jīng)外科?？聘深A(yù)包括開顱血腫清除、去顱骨骨瓣減壓、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)傳感器置入、冬眠亞低溫；根據(jù)傷后6個(gè)月GOS評(píng)分劃分預(yù)后等級(jí)（4～5分為良好，1～3分為不良）。如有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征惡化及影像學(xué)進(jìn)展的，需神經(jīng)外科主治及以上職稱醫(yī)生評(píng)估。需要≥2名神經(jīng)外科主治及以上職稱醫(yī)生會(huì)診決定是否行神經(jīng)外科?？聘深A(yù)治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組首次頭顱CT結(jié)果 計(jì)劃組與非計(jì)劃組患者外傷至首次頭顱CT時(shí)間、挫裂傷部位、蛛網(wǎng)膜下腔出血例數(shù)、中線移位、挫裂傷體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1　兩組首次CT資料（x±s）

2.2治療期間相關(guān)資料 見表2。

表2　治療期間相關(guān)資料（x±s）

3　討論

隨著CT的廣泛應(yīng)用，顱腦外傷后進(jìn)行CT復(fù)查已為廣大臨床醫(yī)生達(dá)成共識(shí)。特別對(duì)于中、重型顱腦損傷患者，腦挫裂傷是進(jìn)展性顱腦損傷的高危因素，即使無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的惡化，也有可能更改治療方案，計(jì)劃性頭顱CT復(fù)查可以提前發(fā)現(xiàn)顱腦損傷的影像學(xué)進(jìn)展，對(duì)提高搶救成功率有重要的意義，但對(duì)于合并有腦挫裂傷的輕型顱腦損傷患者，是否需要行計(jì)劃性CT復(fù)查仍有爭(zhēng)論［6，7］。因此，本文重點(diǎn)在于探討有單純腦挫裂傷的輕型顱腦損傷患者，是否必需行計(jì)劃性頭顱CT復(fù)查。

目前，計(jì)劃性CT復(fù)查的時(shí)間窗尚無定論［8，9］。本組資料顯示首次頭顱CT平均時(shí)間為傷后1.41h，故計(jì)劃組把復(fù)查時(shí)間定在首次CT后6h、24h、3d、5d及7d，而非計(jì)劃組復(fù)查CT目的僅為了解出院前病情的一種方法，如無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征惡化，只在出院前行CT復(fù)查。根據(jù)本資料的設(shè)計(jì)方案，計(jì)劃組CT檢查平均6.5次，非計(jì)劃組為2.8次，計(jì)劃組CT檢查次數(shù)明顯多于非計(jì)劃組，是非計(jì)劃組的2.3倍。計(jì)劃組二次CT檢查距首次檢查平均時(shí)間為5.0h，非計(jì)劃組為150.1h。多次CT的檢查，患者的搬運(yùn)次數(shù)會(huì)明顯增多，進(jìn)而會(huì)增加患者不安全因素。不必要的CT檢查既浪費(fèi)衛(wèi)生資源，又影響醫(yī)院工作效率。另外，CT檢查存在放射性損傷可能［10］。

本組資料顯示，計(jì)劃組與非計(jì)劃組進(jìn)行神經(jīng)外科專科干預(yù)的比例分別是6.5%與5.2%。計(jì)劃組有影像學(xué)進(jìn)展為24例（占31.2%），非計(jì)劃組為19例（占19.7%），雖然計(jì)劃組較非計(jì)劃組多，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因?yàn)镃T檢查的物理特性，不論神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征是否有惡化，均可客觀的發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性腦損傷。而非計(jì)劃組由于患者無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征惡化，出院前復(fù)查CT時(shí)腦挫裂傷病情已有好轉(zhuǎn)，因此計(jì)劃組較非計(jì)劃組的陽(yáng)性率高，但兩組無明顯差異。計(jì)劃性CT復(fù)查目的是為了在患者臨床癥狀惡化、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙前及時(shí)發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性顱腦損傷，從而早期作出相應(yīng)的神經(jīng)外科?？聘深A(yù)，降低致殘、病死率，提高搶救成功率。本資料中，進(jìn)行神經(jīng)外科?？聘深A(yù)的病例，均先有意識(shí)障礙（GCS評(píng)分下降≥2分），部分出現(xiàn)腦疝，再結(jié)合頭顱CT復(fù)查結(jié)果，進(jìn)行相應(yīng)的神經(jīng)外科?？聘深A(yù)治療。雖然計(jì)劃組發(fā)現(xiàn)較多有影像學(xué)進(jìn)展的病例，但兩組間進(jìn)行神經(jīng)外科?？聘深A(yù)的數(shù)量無明顯差異。有影像學(xué)進(jìn)展對(duì)是否更改治療方案亦不起決定性作用，更多的是根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征決定［11，12］。所以，對(duì)于首次CT檢查即有腦挫裂傷的輕型顱腦損傷，應(yīng)仔細(xì)密切觀察患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的變化，通過臨床表現(xiàn)的變化來及時(shí)評(píng)估發(fā)生進(jìn)展性顱腦損傷的可能性，進(jìn)行CT復(fù)查并結(jié)合檢查結(jié)果來決定是否需要更改治療方案，進(jìn)行神經(jīng)外科?？聘深A(yù)。

本資料結(jié)果顯示，兩組住院天數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院時(shí)的GCS評(píng)分亦無明顯差異，說明合并腦挫裂傷的輕型顱腦損傷患者，計(jì)劃性CT復(fù)查對(duì)治療效果無明顯優(yōu)勢(shì)。根據(jù)傷后6個(gè)月GOS評(píng)分判斷預(yù)后，兩組預(yù)后均良好，經(jīng)比較無明顯差異。伴有顱內(nèi)出血的輕型顱腦損傷患者，如果傷后24h內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征無惡化，計(jì)劃性CT復(fù)查對(duì)預(yù)后無明顯意義。因此，從另一方面亦說明了進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征觀察更為重要，所以，是否進(jìn)行計(jì)劃性CT復(fù)查對(duì)于輕型顱腦損傷患者的預(yù)后無明顯區(qū)別。

綜上所述，單純腦挫裂傷的輕型顱腦損傷患者，應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能，根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否行CT復(fù)查，可以不進(jìn)行計(jì)劃性頭顱CT復(fù)查。本觀察亦有不足之處，對(duì)于合并有蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等多種危險(xiǎn)因素的輕型顱腦損傷患者，是否需要計(jì)劃性CT復(fù)查有待進(jìn)一步研究。

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Objective To study on the necessity of scheduled repeat computed tomography（CT）scans in patients，who were identifi ed mild traumatic brain injury with pure contusions based on the fi rst CT scan. Methods One hundred fi fty four patients were divided into scheduled repeat cranial CT group（n=77）and non-scheduled repeat cranial CT group（n=77）according to the standard. The group with scheduled repeat CT，even if clinically stable，is still required repeat cranial CT scans within 6 hours，24 hours，3 days，5 days and 7 days respectively after the fi rst CT scan. The group with non-scheduled repeat CT who required repeat CT scan is based on neurologic deterioration or at the day before discharging if normal neurologic examination. Age，gender，score of Glasgow Coma Scale（GCS）at admission，the result of the initial CT scans，radiographic progression，proportion of neurologic interventions，length of hospital stay，score of GCS at discharge，score of GOS at six month after injury were compared between groups. Results There were no signifi cant difference in age，gender，score of GCS at admission，the result of the initial CT scans，radiographic progression，proportion of neurologic interventions，length of hospital stay，score of GCS at discharge，score of GOS between the two groups（P＞0.05）. Conclusion Our Results showed that scheduled repeat cranial CT scans is unnecessary in patients with mild traumatic brain injury，who were identifi ed pure cerebral contusions based on the fi rst CT scan after injury，if closely monitored neurologic examination.

Contusion Mild traumatic brain injury Scheduled repeat cranial computed tomography.

杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃一般項(xiàng)目（2013B54）

311201浙江蕭山醫(yī)院