徐維敏　陳小啟★　鄧雪英　王益鋼

MDCT后處理技術(shù)在腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中的臨床應用價值

徐維敏陳小啟★鄧雪英王益鋼

目的 探討多層螺旋 CT（MDCT）及其后處理技術(shù)對腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的臨床應用價值。方法 收集2012年1月至2013年12月醫(yī)創(chuàng)傷行腕關(guān)節(jié)MDCT病例37例。MDCT采用高分辨率骨算法重建。重建后的薄層圖像傳至GE多功能后處理站進行圖像后處理。評價各種后處理技術(shù)對腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的臨床診斷價值。結(jié)果 本組37例腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中骨折共計43處，其中腕舟骨骨折13處，月骨骨折4處，三角骨骨折3處，豌豆骨骨折2處，大多角骨骨折3處，小多角骨骨折1處，頭狀骨骨折1處，鉤骨骨折2處，橈骨遠端骨折6處，尺骨遠端骨折4處，掌骨基底部骨折3處。月骨脫位及月骨周圍脫位各1例。多平面重建（MPR）圖像能清晰顯示細微骨折和脫位的方向；曲面重建（CPR）可于同一副圖像顯示不同層面的結(jié)構(gòu)和骨折；容積再現(xiàn)（VR）能清晰顯示復雜骨折脫位的空間關(guān)系。結(jié)論 MDCT的后處理技術(shù)能夠明確診斷腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的各種骨折及脫位，為臨床診治提供及時可靠的依據(jù)，臨床應用價值較大。

腕關(guān)節(jié) 骨折 體層攝影術(shù) X線計算機

腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復雜，運動功能復雜精細，是最易受創(chuàng)傷的關(guān)節(jié)之一。X線檢查因結(jié)構(gòu)重疊，難于及時準確診斷。多層螺旋 CT（MDCT）圖像無重疊、密度分辨率高及多種后處理技術(shù)，對腕關(guān)節(jié)骨折的診斷準確率明顯提高。本文旨在探討MDCT平掃及其后處理技術(shù)在腕關(guān)節(jié)骨折中的診斷價值。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院2012年1月至2013 年12月因創(chuàng)傷行腕關(guān)節(jié)MDCT病例37例。其中男28例，女9例；年齡15～87歲，平均43.2歲。常見于車禍、打架、高處墜落等。臨床表現(xiàn)腕部腫脹疼痛、變形、酸痛無力、腕關(guān)節(jié)活動疼痛加劇。

1.2檢查方法 37例中26例采用Siemens 16排螺旋CT掃描儀，掃描及重建參數(shù)：130kV，40mA，旋轉(zhuǎn)時間1s，準直寬度4mm×0.6mm，層厚2mm，螺距0.75，重建層厚1mm，采用高分辨率骨算法與標準算法重建；11例采用GE 64排螺旋CT掃描儀掃描，掃描及重建參數(shù)：120kV，80mA，旋轉(zhuǎn)時間0.8s，準直寬度32mm×0.625mm，層厚5mm，螺距0.969，重建層厚0.625mm，采用高分辨率骨算法與標準算法。檢查體位：俯臥位，患肢上舉過頭，手掌伸直放平。掃描視野（FOV）為12cm，矩陣512×12，窗寬1500HU，窗位450HU。重建數(shù)據(jù)傳至GE工作站（ADW4.4）完成后處理，選用容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP），并輔以旋轉(zhuǎn)、切割等以求達到最佳顯示效果。

2　結(jié)果

本組37例腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中骨折共計43處，其中腕舟骨骨折12例13處，其中新鮮骨折10例，陳舊性骨折2例。10例新鮮骨折中7例斷端對位好，2例陳舊性骨折表現(xiàn)為斷端硬化不愈合或不全愈合，1例舟骨陳舊性骨折合并缺血壞死表現(xiàn)。月骨骨折4例，其中1例合并脫位，三角骨骨折3例。豌豆骨骨折2例。大多角骨骨折3例。小多角骨骨折1例。頭骨骨折1例。鉤骨骨折2例。大多角骨、小多角骨、頭骨骨、鉤骨及三角骨的骨折出現(xiàn)在復合傷中。橈骨遠端骨折6例，尺骨遠端骨折4例，掌骨基底部骨折3例。在月骨脫位及月骨周圍脫位各1例。見圖1。

圖1　腕關(guān)節(jié)損傷

3　討論

狹義的腕關(guān)節(jié)僅指橈腕關(guān)節(jié)，但從功能上講，腕關(guān)節(jié)應包括橈腕關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)4部分共15塊骨骼組成，它們在結(jié)構(gòu)上互相聯(lián)系，運動時為一功能整體，故將其稱為腕關(guān)節(jié)復合體。主要作用是使腕背伸、屈腕及前臂旋轉(zhuǎn)。腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及運動功能復雜精細，是最易受創(chuàng)傷的關(guān)節(jié)之一。在腕關(guān)節(jié)中，腕舟骨是連接近排腕骨的支點，在兩排腕骨間起杠桿作用，最易發(fā)生骨折。

1919年Navarro提出了腕關(guān)節(jié)柱概念，以后Taleisnik對此進行了改進并提出了目前普遍應用的分區(qū)方法［1］。大多角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤骨、月骨構(gòu)成中柱，主要支持屈伸功能；三角骨構(gòu)成內(nèi)側(cè)柱，主要旋轉(zhuǎn)功能；即舟骨構(gòu)成外側(cè)柱，屬于運動輔助裝置。其與傳統(tǒng)理論的主要區(qū)別在于，橈骨、月骨、頭狀骨的軸線與中柱的主要屈伸力線一致。舟骨起維持穩(wěn)定，連接中腕關(guān)節(jié)的作用，而三角骨是腕和手旋轉(zhuǎn)的一個軸點。Weber［2］根據(jù)腕關(guān)節(jié)生物力學的研究，將腕骨分成兩個縱柱。一個是負重柱，其是由腕部橈側(cè)的橈骨遠側(cè)關(guān)節(jié)、月骨、舟骨的近端2/3、頭狀骨、大多角骨構(gòu)成，主要作用是將產(chǎn)生于手部的力傳遞到前臂。另一個是控制柱，由尺骨遠端、三角軟骨板、三角骨、鉤骨和四、五掌骨基部構(gòu)成。三角骨、鉤骨間關(guān)節(jié)呈一斜坡狀，該斜坡主要起到固定月骨位置，相對穩(wěn)定頭狀骨的作用。三角骨、鉤骨關(guān)節(jié)的螺旋狀結(jié)構(gòu)，導致壓力經(jīng)鉤骨傳遞到尺側(cè)的三角骨。

盡管腕關(guān)節(jié)常規(guī)X線檢查空間分辨率高，骨與周圍軟組織間對比度良好，但由于腕骨多、形狀不規(guī)則，重疊較多不能顯示部分骨折或脫位情況。文獻報道腕關(guān)節(jié)骨折X線片的漏診率＞30%［3］。而MDCT斷面成像及強大的后處理功能可清楚地顯示。大多數(shù)腕關(guān)節(jié)骨折常規(guī)CT軸位圖像能清晰顯示，部分細微骨折、復雜骨折和脫位通過MDCT后處理圖像亦能清楚顯示。隨著CT檢測技術(shù)的進步。目前MDCT亞毫米薄層掃描，通過后處理如MPR可得到任意斷面的圖像，對掃描體位無特殊要求，只需患側(cè)上肢舉過頭即可，如手腕在體側(cè)時圖像噪聲大，細微結(jié)構(gòu)顯示不清晰無法評價。

腕骨空間結(jié)構(gòu)不規(guī)則，如腕舟骨在X-Y軸及Z軸上均為傾斜位，在CT的軸位、標準的矢狀冠狀位均不能較好地顯示，MDCT的MPR后處理技術(shù)能獲得任意方位圖像，腕舟骨重組斜矢狀位和斜冠狀位可最佳顯示［4］。95%未移位的舟骨骨折經(jīng)及時診斷和穩(wěn)妥的外固定后可完全治愈［5］。由于腕舟骨是連接遠排及近排腕骨的樞紐，未經(jīng)穩(wěn)妥固定的骨折在腕部活動中不能保持相對穩(wěn)定，易導致骨折不愈合或畸形愈合。本組2例表現(xiàn)為斷端硬化不愈合或不全愈合，1例骨折合并缺血壞死。對錯位的骨折，需要按標準的斜矢狀位和斜冠狀位重組精確地顯示骨折的方向和程度便于復位。有時為骨折復位或修復作參考，需同時按標準斜矢狀位和斜冠狀位重組健側(cè)腕舟骨。正常情況下頭骨-月骨-下橈骨的中心在同一軸線上。當腕關(guān)節(jié)有輕微的背伸月骨輕微背屈時，矢狀位像上酷似半脫位，結(jié)合軸位及冠狀位排除半脫位的假象。故在腕關(guān)節(jié)MDCT掃描時關(guān)節(jié)盡量伸直減少假象。腕關(guān)節(jié)包含多個不同平面的小關(guān)節(jié)，曲面重建（CPR）可于同一幅圖像同時顯示不同平面的結(jié)構(gòu)和骨折。通過豆骨和大多角骨中心層面的CPR像上可同時顯示8塊腕骨。在臨床工作中可減少圖像數(shù)量、節(jié)約閱片時間。VR精細的立體圖像，并可在三維空間任意旋轉(zhuǎn)，清晰直觀地顯示復雜骨折和脫位的空間關(guān)系，能給臨床醫(yī)師整體印象，有利于臨床復位固定及術(shù)后評價。但對細微骨折和移位不明顯的骨折顯示不佳，需MPR或軸位像補充。另外，通過調(diào)節(jié)窗寬窗位，能觀察周圍軟組織損傷情況，如腫脹、積液與積氣等。

總之，在腕關(guān)節(jié)MDCT掃描結(jié)合MDCT后處理技術(shù)如MPR、VR等，能顯示在X線平片中無法顯示的骨折，能客觀真實地反映骨折及脫位空間位置關(guān)系，為臨床治療提供詳實、可靠的信息，減少外傷中因漏診、誤診導致的延誤治療及醫(yī)患糾紛，并可在司法鑒定中提供依據(jù)。

1 Taleisnik J.Post-traumatic carpal instability.Clin Orthop，1980，149（1）：23.

2 Weber U.Radiocarpal instability.Orthopade，1999，28（10）：821.

3 謝曉紅.腕關(guān)節(jié)損傷的影像學檢查方法對比研究.中國臨床醫(yī)學影像學雜志，2009，20（1）：65～66.

4 王向東，柳曦，劉永華，等.MSCT在腕關(guān)節(jié)外傷中的應用.醫(yī)學影像學雜志，2010，20（10）：1508～1510.

5 Smith DK. Anatomic features of the carpal scaphoid： validation of biometric measurements and symmertry with three-dimention MR imaging.Radiology，1993，187（1）：187～191.

310015杭州師范大學附屬醫(yī)院放射科