劉景峰　田　領(lǐng)　孫　猛　王　昊　張會凱　趙紅軍

血管內(nèi)支架置入治療頸內(nèi)動脈狹窄患者的臨床療效觀察

劉景峰田領(lǐng)孫猛王昊張會凱趙紅軍

目的 探討血管內(nèi)支架置入對頸內(nèi)動脈狹窄患者的臨床治療作用。方法 32例頸內(nèi)動脈狹窄的患者行數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）和支架置入術(shù)，觀察治療前后影像學資料的變化，對介入治療效果進行評估。結(jié)果 所有血管介入患者頸內(nèi)動脈內(nèi)徑狹窄程度均較介入前明顯改善，其中狹窄程度減輕≥70% 20例，50%～70% 7例，＜50% 5例；DSA造影和支架置入治療過程中和術(shù)后不良反應(yīng)較輕微。結(jié)論 血管內(nèi)支架置入術(shù)能明顯改善頸內(nèi)動脈內(nèi)徑狹窄，是一種有效的治療方法。

頸動脈狹窄 血管內(nèi)支架置入 數(shù)字減影血管造影術(shù)

腦血管病是中老年人發(fā)病率較高的疾病之一，我國每年大約有≥150萬患者死于腦卒中，具有高致殘、高病死率等特點，給家庭和社會帶來沉重的負擔，臨床上治療本病主要有藥物保守治療、腦血管支架置入治療及動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等，臨床療效存在較大差異［1］。本資料對本院收治的32例頸內(nèi)動脈內(nèi)徑狹窄患者相關(guān)的資料進行回顧性分析，以探討數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）和支架置入術(shù)在缺血性腦血管病臨床診治中的作用。

1　臨床資料

1.1一般資料 2014年10月至2015年1月河北大學附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治32例頸動脈內(nèi)徑狹窄患者，其中男17例，女15例；年齡42～71歲，平均（55±11.72）歲。身高151～173 cm，平均（165.19±5.87）cm。體重量61～86 kg，平均（70.43±8.18）kg。患高血壓15例，糖尿病11例，冠心病13例，高脂血癥19例，吸煙14例。其中穩(wěn)定斑塊12例、不穩(wěn)定斑塊5例、混合型斑塊15例。所有患者均簽訂手術(shù)知情同意書。均符合1995年腦血管疾病的診斷標準［2］：（1）頸內(nèi)動脈內(nèi)徑狹窄＞80%。（2）有神經(jīng)功能缺損癥狀且狹窄＞50%或雖有神經(jīng)功能缺損癥狀但狹窄≤50%。（3）有缺血性腦神經(jīng)功能損害的病史，且經(jīng)內(nèi)科保守治療無效。（4）均無心、肺功能障礙，出血傾向及肝腎功能異常。血管狹窄的判定標準［3］：按照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除試驗（NASCET）法確定血管狹窄程度。狹窄率=［（狹窄遠端直徑-最小殘余直徑）/狹窄遠端直徑］×100%。（1）輕度狹窄：狹窄率≤29%。（2）中度狹窄：狹窄率30%～69%。（3）重度狹窄：狹窄率≥70%。

1.2治療方法 （1）術(shù)前準備：所有患者均行血、尿、便、凝血常規(guī)、生化全項等輔助檢查。所有患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)病上，術(shù)前1周口服阿司匹林腸溶片100mg、硫酸氫氯吡格雷75mg，均1次/d，術(shù)前8h禁食禁飲，常規(guī)碘過敏實驗。（2）血管內(nèi)支架置入［4］：所有患者均采用Seldinger技術(shù)選用股動脈作為介入通路，穿刺成功后，在導絲引導下將8F導管置于動脈狹窄近端2cm左右，觀察升主動脈、主動脈弓、頭臂干、雙側(cè)頸總及頸內(nèi)動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)椎動脈起始端血管情況，并再次確定頸內(nèi)動脈內(nèi)徑狹窄程度、長度、血管直徑及準確位置，將引導管放置于頸總動脈遠端，將微導絲送至血管狹窄部位，用過濾保護傘輸送微導管導絲通過狹窄段到達頸內(nèi)動脈遠端并釋放過濾保護傘，沿著保護傘導絲送入自膨式支架至狹窄部位，釋放支架并給予球囊擴張，支架順利置入并行造影檢查，確認狹窄部位血流通暢，并詢問患者身體有無不適，檢查肢體活動情況，支架滿意后，回收保護裝置，逐步拔出動脈鞘，穿刺部位加壓包扎。（3）術(shù)后處理：均給予低分子肝素鈣6000U皮下注射，2次/d，治療1周；氯吡格雷75mg口服，1次/d，阿司匹林100mg口服，1次/d，均連續(xù)服藥≥6個月或終生。

1.3隨訪 對所有患者每個月進行回訪，及時復查血、尿、便、凝血常規(guī)、生化全項等指標，進行經(jīng)顱多普勒、CTA、MRA甚至DSA檢查。

2　結(jié)果

32例患者均使用保護傘裝置及成功置入支架，所有患者在圍手術(shù)期均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，成功率為100%，臨床療效滿意。術(shù)后2例患者出現(xiàn)中度神經(jīng)功能缺損癥狀，2例患者出現(xiàn)輕度神經(jīng)功能缺損癥狀，可能為小栓子脫落所致，經(jīng)治療后1例患者仍有中度神經(jīng)功能缺損癥狀。2例出現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，給予球囊擴張后狹窄較前減輕。其他患者隨訪6個月未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀。其中22例于第6個月進行了頸部血管彩超檢查，13例進行CTA檢查均未發(fā)現(xiàn)血管腔內(nèi)狹窄。見圖1。

圖1　頸動脈狹窄及支架置入術(shù)后

3　討論

缺血性腦血管病是一個復雜的、多因素、多層次的病理變化過程，動脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓、冠心病、血管炎、抽煙飲酒等因素均是本病的誘因［5］。平均每年新發(fā)生腦血管疾病患者約250萬例，其中約85%的患者為缺血性腦血管病，是導致我國人口死亡的主要原因之一，因此快速準確的對此病做出診斷是保證缺血性腦血管病得到及時治療的關(guān)鍵［6］。而DSA是目前診斷缺血性腦血管病的金標準，通過數(shù)字電子設(shè)備獲得血管影像，進而明確血管病變部位和狹窄程度。目前治療頸動脈狹窄早期常采用降脂藥、抗血小板聚集等藥物治療，但1年后腦卒中的發(fā)生率＞20%［7］。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療后，1年后腦卒中的發(fā)生率＜10%，其是治療頸動脈狹窄的金標準，但手術(shù)風險大，需要全麻，臨床上應(yīng)用受到限制，而頸動脈支架成形術(shù)采取局麻，手術(shù)風險小，對其他器官影響小，即使是特殊部位，也能進行介入治療，術(shù)后恢復快，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床治療［8］。劉西平等［9］對430例患者行DSA術(shù)，發(fā)現(xiàn)DSA陽性檢出率為66.74%，其中缺血性腦血管病最高為152/198（76.76%），表明血管造影檢查為腦血管疾病的臨床診斷提供重要依據(jù)，為進一步治療提供臨床資料。

本資料中32例患者術(shù)前均行經(jīng)顱多普勒、頸部血管彩超或MRA等無創(chuàng)檢查，入院后均再次進行腦血管DSA，診斷為頸內(nèi)動脈狹窄（頸內(nèi)動脈內(nèi)徑狹窄＞80%者或有神經(jīng)功能缺損癥狀且狹窄＞50%或雖有神經(jīng)功能缺損癥狀但狹窄≤50%），充分保證入組病例的合格，并且介入治療前行血、尿、便、凝血常規(guī)、生化全項等輔助檢查，對患者一般情況、術(shù)中及圍手術(shù)期的觀察和預后進行評估，最大限度保證手術(shù)成功。實際工作中血管殘余狹窄程度＜50%即可行支架植入，不一定達到解剖學結(jié)構(gòu)。血管腔的微小增加就會明顯增加血流，改善大腦血液供應(yīng)。本資料中32例患者支架成功率為100%，并且所有患者均使用保護傘裝置，防止術(shù)中出現(xiàn)栓子脫落，并且球囊擴張及支架膨脹時對動脈粥樣硬化斑塊的擠壓，會導致斑塊破裂栓子脫落，保護傘的應(yīng)用可以降低術(shù)中栓子脫落出現(xiàn)缺血性卒中的發(fā)生，經(jīng)過介入治療后患者血管狹窄糾正，缺血區(qū)恢復供血。本資料中有4例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，可能為小栓子脫落所致，積極治療后癥狀明顯減輕。此外術(shù)后要充分使用低分子肝素鈣，對預防栓子脫落引起的腦梗死、支架內(nèi)急性血栓形成有積極預防意義，一般建議術(shù)后抗凝治療≥1周，并長期應(yīng)用阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷，對血栓預防具有積極意義。盡管血管內(nèi)支架置入術(shù)是治療頸內(nèi)動脈內(nèi)徑狹窄的新方法，但是手術(shù)本身有一定風險，存在一定的并發(fā)癥，最多見的是低血壓和心動過緩，主要原因是支架置入后刺激頸動脈竇壓力感受器導致［10］；此外還有腦過度灌注綜合征、栓塞事件等不良反應(yīng)［11］，所以在術(shù)前根據(jù)患者實際情況，進行綜合評估，選取合適的支架以及準確無誤的釋放支架是減少不良反應(yīng)的重要條件。

頸動脈起始部是臨床上發(fā)生狹窄最常見的部位，其狹窄程度與短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中呈正相關(guān)，頸動脈狹窄越嚴重，缺血性腦卒中的發(fā)生率越高、預后越差，所以治療頸內(nèi)動脈內(nèi)徑狹窄是預防缺血性腦血管病的重要措施。

1 林小義，陳光忠，黃柳軍，等. 腦血管病血管造影的診斷及介入治療的臨床應(yīng)用分析.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（20）：4647～4648.

2 中華醫(yī)學會神經(jīng)科學分會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：376～383.

3 龍振釗，林耀波，陳漢威，等. 缺血性腦血管病介入診斷和治療的臨床研究.中國醫(yī)藥指南，2013，11（14）：423～424.

4 李慎茂，張曉龍.缺血性腦血管病介入治療的思考.介入放射學雜志，2007，16（5）：289～290.

5 周靜，姚珊.腦血管超聲篩查缺血性腦血管疾病中的應(yīng)用.航天航空醫(yī)學雜志，2011，22（8）：1012～1013.

6 宋軍，王穎翠.腦血管疾病的神經(jīng)介入治療.中外醫(yī)療，2014，34（9）：61～62.

7 杜秋明，王存選.缺血性腦血管疾病與頸動脈斑塊形成危險因素的關(guān)系.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2010，17（6）：364～366.

8 焦慧娟.頸動脈支架成形術(shù)治療缺血性腦血管病效果分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（2）：54～55.

9 劉西平，高勵，劉艷，等. 腦血管病血管造影的診斷及介入治療的臨床應(yīng)用.四川醫(yī)學，2009，30（1）：10～12.

10 龍振釗，林耀波，陳漢威，等.缺血性腦血管病介入診斷和治療的臨床研究.中國醫(yī)藥指南，2013，11（14）：423～424.

11 凌鋒. 缺血性腦血管病介入治療現(xiàn)狀和存在的問題.實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5（2）：3～5.

Objective To observe the effect of Endovascular stenting in the patients with internal carotid artery stenosis. Methods 32 patients underwent digital subtraction angiography（DSA）and carotid stenting，and to observe the change of image information before and after treatment，and to evaluate effect of interventional therapy. Results Internal carotid artery stenosis degree obviously improved than before in the patients with internal carotid artery stenosis，the reduction of stenosis degree of stenosis ≥70% 20 cases，50%～70% 7 cases，＜50% 5 cases. Adverse reactions were mild that DSA imaging and treatment during and after stent implantation. Conclusion Endovascular carotid stenting can obviously improve the internal carotid artery stenosis，and it is an effective and treatment method.

Internal carotid artery stenosis Endovascular stenting Digital subtraction angiography

071000 河北大學附屬醫(yī)院（劉景峰 孫猛 王昊 田領(lǐng)）050700 河北省石家莊市新樂市中醫(yī)醫(yī)院（張會凱 趙紅軍）