尚小玉， 靳艷， 羅小平， 裴柯茜

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致的意外拔管[1]。隨著對護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)認(rèn)識的深入，2016 年《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實用手冊》中把非計劃性拔管作為評價護(hù)理質(zhì)量的一個敏感指標(biāo)[2]。國家衛(wèi)健委也于2020年8月將置管患者非計劃性拔管率列為護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2020]654號)[3]。張曉靜等[4]在2015年對常見留置管道發(fā)生非計劃性拔管結(jié)果進(jìn)行損害性賦值，將氣管導(dǎo)(套)管、氣管插管、動脈插管、臨時起搏器、?？茖?dǎo)管等劃分為對患者造成危害最嚴(yán)重的管道。其中?？茖?dǎo)管通常包括傷口引流管、腦科引流管、胸腔引流管、腹腔引流管、T管等管道，此類管道與常見的生活類導(dǎo)管，如導(dǎo)尿管、胃管等的意外脫管相比，對患者造成的影響更為嚴(yán)重。臨床上現(xiàn)有的預(yù)防非計劃性拔管的做法都是盡可能將管道牢固固定在患者身體外側(cè)[5-6]，或者制作各式各樣的病員服[7-8]、固定帶等[9]，妥善放置這些管道。這些做法雖在一定程度上能夠減少非計劃性拔管的風(fēng)險，但因為臨床上引流管的位置和種類繁多，此類防護(hù)的適用性較差，且在患者臥床及輪椅轉(zhuǎn)運時，病員服不能滿足放置需求，引流裝置只能外置在病員服外，依然不可避免這些管道被外力牽拉時將管道插入端拔出患者體外，意外拔管事件在臨床仍時有發(fā)生。

1 外科引流管的作用及非計劃性拔管發(fā)生現(xiàn)狀

放置引流管是外科手術(shù)后常用的治療手段之一，可以用來引流積液，排出氣體，減輕傷口壓力；可根據(jù)引流液性質(zhì)，對術(shù)后患者恢復(fù)狀況進(jìn)行初步的判斷。在我國外科引流管常用絲線縫扎固定，但也不能完全避免非計劃性拔管的發(fā)生。有研究報道，深圳市某三甲醫(yī)院外科引流管的非計劃性拔管占總的非計劃性拔管發(fā)生率的47.9%[10]。劉麗華等[11]采用便利抽樣法選取廣東省20個地市100余所不同等級醫(yī)院的1 948名護(hù)士為研究對象，調(diào)査每名護(hù)士過去1年內(nèi)親歷的非計劃性拔管情況，結(jié)果721名研究對象在過去1年內(nèi)親身經(jīng)歷過非計劃性拔管，占總?cè)藬?shù)的37.01%。在不同的研究中，各類外科引流管非計劃性拔管發(fā)生率略有差異，胸腔引流管非計劃性拔管發(fā)生率為16.67%[12]，心包引流管非計劃性拔管發(fā)生率為15%[13]，腹腔引流管非計劃性拔管發(fā)生率為25.5%[14]。陳煌等[15]在對2007年至2017年10年間我國非計劃性拔管研究的文獻(xiàn)總結(jié)分析中得出：我國各類外科引流管非計劃性拔管的平均發(fā)生率為13.6%。外科引流管非計劃性拔管輕則影響患者后續(xù)治療，重則導(dǎo)致患者病情加重甚至危及患者生命。國內(nèi)非計劃性拔管再次置管率為56.31%，且需再次置管患者病死率高達(dá)25%[16]。非計劃性拔管的有效管理對于實現(xiàn)診斷和治療目標(biāo)、提高護(hù)理質(zhì)量、避免或減輕管路不良事件帶來的心理和生理創(chuàng)傷、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低再入院率以及降低死亡風(fēng)險等都具有極其重要的意義。

2 非計劃性拔管相關(guān)因素分析

2.1 患者因素

患者的年齡、性別、精神狀態(tài)、神志意識等都是該患者住院期間非計劃性拔管的危險因素。患者年齡越小，肢體活動越頻繁，越容易發(fā)生非計劃性拔管事件。男性患者非計劃性拔管的發(fā)生率是女性患者的1.82倍[17]，推測此與男性的性格特點和生理特性有關(guān)，男性患者身體力量更大，護(hù)理人員防止男性患者拔除引流管的防護(hù)可能性低于女性。另外，患有特殊疾病，如艾滋病、惡性腫瘤及某些精神類疾病的患者，在住院期間易滋生抑郁、自殺、憤怒等負(fù)面情緒，精神處于異常狀態(tài)，導(dǎo)致非計劃性拔管等不良事件發(fā)生率高于一般人群[18-19]。有研究表明，低鎮(zhèn)靜狀態(tài)和精神狀態(tài)較為活躍的患者更容易發(fā)生非計劃性拔管[20]。筆者所在醫(yī)院近3年的護(hù)理質(zhì)控數(shù)據(jù)顯示，患者夜間熟睡或做夢時，以及夜間起床如廁時更容易發(fā)生非計劃性拔管。

2.2 醫(yī)護(hù)因素

2.2.1 醫(yī)護(hù)個人因素 非計劃性拔管在護(hù)理人員夜班時的發(fā)生率占全天發(fā)生比例的80%[21]，可能是因為夜班期間值班護(hù)士人數(shù)較少，護(hù)理人員工作量相對增加，夜間巡查次數(shù)下降。另一方面，護(hù)士對非計劃性拔管預(yù)防措施和對醫(yī)院預(yù)防非計劃性拔管制度的認(rèn)知程度要優(yōu)于實際執(zhí)行程度，知行不一是導(dǎo)致非計劃性拔管的另一重要原因[22]，例如：護(hù)理人員在協(xié)助患者進(jìn)行翻身、過床等護(hù)理操作時，未能認(rèn)真檢查管道整體是否纏繞于外物，致使患者引流管存在拔出風(fēng)險等。

2.2.2 約束不良 患者的身體約束狀態(tài)亦為非計劃性拔管的危險因素。一方面，有76.7%的非計劃性拔管患者在發(fā)生非計劃性拔管時，并未有保護(hù)性約束[10]，表明對于真高風(fēng)險卻未采取保護(hù)性約束的患者，易發(fā)生非計劃性拔管；另一方面，莊曉艷等[23]研究顯示，患者的約束時長過長、約束部位欠妥、對偽高風(fēng)險拔管患者使用約束等，均易引起患者反抗，主要表現(xiàn)為急躁、憤怒，從而使非計劃性拔管發(fā)生率增加，甚至給患者留下深刻的負(fù)面體驗，如恐懼、害怕等[24-25]，表明過度約束也是導(dǎo)致非計劃性拔管的重要因素。因此非計劃性拔管高?；颊叩暮Y選識別對于降低其發(fā)生率有著極其重要的作用。

2.2.3 固定方式 非計劃性拔管的發(fā)生也與術(shù)中引流管縫扎固定方式有關(guān)。部分外科引流管需連接引流瓶，由于重量原因，若縫扎不牢固易導(dǎo)致引流管因重力作用而脫出。在固定管道的材料選擇上，若選擇不恰當(dāng)也會出現(xiàn)固定不牢的情況，從而引起非計劃性拔管。

2.3 環(huán)境因素

患者住院期間周圍環(huán)境是導(dǎo)致非計劃性拔管的另一原因，例如病床設(shè)計缺陷。為減少患者墜床發(fā)生率，病床大多設(shè)有床欄，患者臥床休息時，引流瓶常固定在床單位一側(cè)，患者翻身、床上或下床活動時，床欄易勾扯到引流管，導(dǎo)致非計劃性拔管。術(shù)后患者需送外檢查時，輪椅為常用院內(nèi)轉(zhuǎn)運工具之一，輪椅因自身結(jié)構(gòu)因素，易牽拉引流管導(dǎo)致脫出。在病房整體環(huán)境上，缺少提示標(biāo)語，護(hù)理人員雖對患者進(jìn)行過術(shù)后引流管護(hù)理相關(guān)健康教育，但單一的宣教方式效果不佳，患者的非計劃性拔管預(yù)防措施落實可能不到位。

3 外科引流管非計劃性拔管預(yù)防工具的應(yīng)用效果

3.1 風(fēng)險評估類工具

非計劃性拔管的發(fā)生與多種因素有關(guān)，風(fēng)險評估工具內(nèi)容也從多方面入手，包括患者的意識狀態(tài)、置管后患者的舒適度、導(dǎo)管的固定方式以及對患者及家屬的健康宣教等。李國春等[26]針對ICU住院患者設(shè)計了非計劃性拔管風(fēng)險評估表，經(jīng)過此表評估篩選并實施干預(yù)后，觀察組的非計劃性拔管發(fā)生率比對照組降低了4%，但該研究未明確指出評估表應(yīng)用后各風(fēng)險評級患者所占比例，且該表未進(jìn)行信效度檢驗，科學(xué)性有待驗證。張曉靜等[4]在其建立的非計劃性拔管風(fēng)險評估體系中，對所在醫(yī)院近幾年的非計劃性拔管數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，通過專家訪談和咨詢確定最終評價體系，而后通過4例臨床護(hù)理人員評估既往30例陽性非計劃性拔管患者驗證其效果，4名護(hù)理人員通過該評價體系對于非計劃性拔管的檢出率分別為87.5%、91.7%、87.5%和75%，但該評估工具并未應(yīng)用于一般臨床患者上，因此該評估單在一般臨床患者中的檢出率未知。

總體來講，臨床各類評估表應(yīng)用簡單，容易上手，但評估表種類繁多且患者住院期間需反復(fù)評估，易增加護(hù)理人員工作量。另外，各類評估表針對的研究對象不同，對于各危險因素的賦值不同，造成評估類防拔管工具假陽性率高，只能預(yù)防患者方有意或無意的拔除留置管道，且易增加護(hù)理人員對約束工具的使用，繼而形成“評估假陽性-過度約束-非計劃性拔管”惡性循環(huán)。

3.2 控制約束類工具

為防止非計劃性拔管的發(fā)生，臨床上設(shè)計了很多控制約束類器具來限制患者四肢的移動，其中最常見的有四肢約束帶、乒乓球拍約束帶，以及各種充氣型約束帶等，其材質(zhì)包括白布、海綿、尼龍布、軟玻璃等。據(jù)調(diào)查顯示，國內(nèi)ICU患者的約束率為39.4%～45.7%[27-29]。實施身體約束的患者大多存在精神狀態(tài)不穩(wěn)定，不恰當(dāng)?shù)募s束非但不能減少非計劃性拔管的發(fā)生，反而會增加患者意識障礙、譫妄、行為異常等不良臨床表現(xiàn)的發(fā)生，不利于病情向好發(fā)展，影響醫(yī)療質(zhì)量，同時增加非計劃性拔管的發(fā)生率[28]。郟麗萍等[30]將透明軟玻璃設(shè)計成大、中、小號的手部保護(hù)裝置，實現(xiàn)了研究期間麻醉復(fù)蘇室內(nèi)患者非計劃性拔管零發(fā)生。在冶秀蘭[31]的研究中，使用無指手套的患者與未使用無指手套的患者非計劃性拔管發(fā)生率存在統(tǒng)計學(xué)差異，但仍有小部分患者因家屬自行解開約束而導(dǎo)致非計劃性拔管。莊紅霞等[32]設(shè)計的頭部敷料及固定裝置在神經(jīng)外科術(shù)后患者非計劃性拔管預(yù)防中起到了較好的效果，其研究結(jié)果顯示，術(shù)后頭部引流管移位的發(fā)生率由18%下降至2%，術(shù)后頭部引流管折疊的發(fā)生率由36%下降至4%，且兩組患者術(shù)后疼痛評分和舒適度評分皆存在統(tǒng)計學(xué)意義，且該裝置與傳統(tǒng)保護(hù)引流管相比可重復(fù)使用，性價比較高。

3.3 創(chuàng)新導(dǎo)管類工具

國內(nèi)對于導(dǎo)管做出的改善不多，曾以林等[33]利用水膠體、PE塑料袋及封口塑膠條制作外科保護(hù)衣，降低了日?；顒訉艿赖臓坷?，且可在一次性保護(hù)衣的保護(hù)下進(jìn)行沐浴，提高患者生活便利性。田文杰等[34]將臨床需求與材料工程學(xué)相結(jié)合，設(shè)計出新型磁性引流裝置，該裝置可縮短護(hù)理人員扣合及更換引流管的時間，提高工作效率，但該研究設(shè)計側(cè)重于提高引流管的更換效率，未將非計劃性拔管發(fā)生率作為評價指標(biāo)，且該裝置為不銹鋼制品，筆者認(rèn)為不銹鋼制品具有一定的重量，會因重力而對引流管產(chǎn)生一定的牽拉，不利于預(yù)防非計劃性拔管的發(fā)生。羅小平等[35]利用磁鐵異性相吸的原理，實現(xiàn)了引流管體外端在受外力牽拉時的自動分離和分離后的管道斷端自動閉合功能，可最大程度降低非計劃性拔管的發(fā)生率。該裝置不僅可應(yīng)對外力導(dǎo)致的非計劃性拔管，還可在住院患者需進(jìn)行特殊檢查時主動分離管道配合臨床檢查。但該裝置目前尚處于臨床轉(zhuǎn)化期，尚未真正實現(xiàn)臨床廣泛應(yīng)用，在臨床上的應(yīng)用效果也還未知。

4 存在問題及啟示

4.1 風(fēng)險評估工具的問題

臨床上大多數(shù)評估工具來源可分為自研、引用外院、引用后改制使用這三種情況，且有98.69%的醫(yī)院在風(fēng)險評估工具的選擇上傾向于全院各科室使用統(tǒng)一的非計劃性拔管風(fēng)險評估表[36]。該方法雖然簡單且方便規(guī)模化統(tǒng)計，但對于一些個性化管道的拔管風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性大打折扣。且預(yù)測拔管風(fēng)險僅僅是給醫(yī)護(hù)人員以警示，幫助醫(yī)護(hù)人員針對患者行為采取防拔管措施，并不能杜絕非計劃性拔管的發(fā)生，尤其不能避免因醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致的非計劃性拔管。

4.2 準(zhǔn)確約束的問題

必要的保護(hù)性約束和過度約束之間沒有清晰的界限，約束與不約束的矛盾將持續(xù)存在，臨床醫(yī)護(hù)人員很難掌握約束的尺度。必須組織所有使用保護(hù)性約束的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員對于準(zhǔn)確約束的把握，組織學(xué)習(xí)約束最新科研進(jìn)展，尋找替代措施，以進(jìn)一步降低患者約束率[37]，確保臨床護(hù)理安全的同時，保證患者的舒適及尊嚴(yán)。對于需保護(hù)性約束的患者，實施約束前應(yīng)向患者本人或家屬明確約束的目的及必要性，并定時核實約束的必要性。

4.3 管道設(shè)計的問題

只有從創(chuàng)新管道著手，才有望從根本上杜絕非計劃性拔管的發(fā)生。無論何種管道，無論非計劃性拔管的流行特征如何、危險因素如何，如果能從管道結(jié)構(gòu)設(shè)計上，從源頭上杜絕非計劃性拔管的發(fā)生，將是從根本上預(yù)防非計劃性拔管的重大進(jìn)步。臨床醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)該聯(lián)合工學(xué)、力學(xué)、材料學(xué)專家開展聯(lián)合研發(fā)，以期早日獲得一款能夠從管道結(jié)構(gòu)設(shè)計源頭上杜絕或減少非計劃性拔管的外科引流管道。

5 小結(jié)

外科引流管非計劃性拔管國內(nèi)開展的研究大多較為淺顯。國外外科引流管非計劃性拔管的報道也較少。大部分研究都為單中心、小樣本研究，評估工具、防護(hù)策略或防護(hù)用具多只在本科室、本醫(yī)院展開使用，未實施臨床大規(guī)模的檢驗。且既往部分研究對于外科引流管非計劃性拔管發(fā)生率的計算公式存在差異，對于同一患者在院內(nèi)發(fā)生2次及以上非計劃性拔管的發(fā)生率計算公式不明確，所以各研究的可對比性較差。