楊青青　李全民★　王　爽　杜瑞琴　顏　艷　胡曉強(qiáng)

外周血NF-κB活性及血清GSH水平與2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)系分析

楊青青李全民★王爽杜瑞琴顏艷胡曉強(qiáng)

目的 探討糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）與外周血核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）活性及血清還原型谷胱甘肽（GSH）水平之間的關(guān)系，分析其在不同程度糖尿病周圍神經(jīng)病變中的變化及意義。 方法 85例2型糖尿?。═2DM）患者，分為不存在DPN、輕度、中度、重度DPN4組，健康對照組（N組）38名。測定其血清GSH水平及外周血NF-κB活性，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 T2DM組較N組血清GSH水平下降、NF-κB活性升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。五組間兩兩比較顯示各組間血清GSH水平及NF-κB活性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 T2DM合并周圍神經(jīng)病變組血清GSH水平較單純T2DM組下降、NF-κB活性升高，隨著周圍神經(jīng)病變的加重，GSH水平顯著下降、NF-κB活性明顯升高。

2型糖尿病 周圍神經(jīng)病變 還原型谷胱甘肽 核轉(zhuǎn)錄因子

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病神經(jīng)病變中較常見的一種，發(fā)生多隱匿、漸進(jìn)，可導(dǎo)致足部潰瘍、壞疽和截肢等嚴(yán)重的后果，其早期診斷及治療一直是研究的重點(diǎn)。還原型谷胱甘肽（GSH）是細(xì)胞內(nèi)重要的抗氧化物，其可以清除自由基，降低細(xì)胞內(nèi)氧化應(yīng)激的活性。GSH的減少會加重體內(nèi)氧化應(yīng)激的狀態(tài)。核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）是炎癥途徑的重點(diǎn)，慢性NF-κB的活化可使神經(jīng)元和血管對缺血再灌注損傷更敏感，從而參與糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展。本實(shí)驗(yàn)通過檢測不同程度糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的外周血NF-κB活性及血清GSH的水平，探討其與2型糖尿?。═2DM）及不同程度周圍神經(jīng)病變的關(guān)系。

1　臨床資料

1.1一般資料 篩選2012年2月至10月中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的105例T2DM患者，根據(jù)多倫多臨床評分系統(tǒng)（TCSS）［1］進(jìn)行 DPN的診斷及嚴(yán)重程度的分級后，納入85例T2DM患者，分為4組：（1）A組（單純T2DM）：不存在DPN組（0～5分），20例；（2）B組：輕度DPN（6～8分），22例；（3）C組：中度DPN（9～11分），22例；（4）D組：重度DPN（12～19分），21例。健康對照組38例，為同期體檢健康人群。T2DM的診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織（WHO）T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛癥狀和或尿菌、白細(xì)胞陽性等急、慢性尿路感染，腎結(jié)石、腎小球腎炎及間質(zhì)性腎炎等泌尿系疾病，嚴(yán)重心、腦疾病，急慢性感染性疾病及惡性腫瘤，此外尿微量白蛋白定量（≥200 mg/L）的患者亦排除在外。1個(gè)月內(nèi)患有糖尿病急性并發(fā)癥（如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等）。嗜酒、吸煙及在過去5年內(nèi)有吸毒或其他精神性藥物濫用史者。

1.2方法 糖尿病病程從明確診斷至納入研究為止，以“年”為單位。收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）取不同日清晨靜息狀態(tài)二次血壓的平均值。脫鞋去帽測站立位身高及體重，計(jì)算BMI計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)［BMI=體重（kg）/身高2（m2）。所有觀察對象均晚餐后空腹＞8h，次日晨起采集肘靜脈血及尿液，送入生化室檢測糖化血紅蛋白（HbA1c）、血膽固醇（TC）、血甘油三酯（TG）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），HbA1c采用高壓液相法測定，余生化指標(biāo)采用全自動生化分析儀測定。另收集血清凍存在-70℃冰箱，用于檢測GSH及NF-κB。血清GSH水平的測定使用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定，外周血單個(gè)核細(xì)胞NF-κB活性的測定方法如下：所有受試對象于當(dāng)天采用 EDTA 抗凝管抽取空腹靜脈血10ml。在50ml管中加入20ml人淋巴細(xì)胞分離液，取EDTA抗凝靜脈血10ml，與等量的Hanks液充分混勻，用滴管沿管壁緩慢注入到分層液面，注意保持清晰的分離界面。水平離心2000rpm，20min，離心后管內(nèi)分3層，上層為血漿和Hanks液，中間層為淋巴細(xì)胞分離液，下層為紅細(xì)胞和粒細(xì)胞，此外還有血小板。介于上層和中間層界面處還有一個(gè)以單個(gè)核細(xì)胞為主的白色云霧層狹窄帶。用吸管插入到云霧層，吸取單個(gè)核細(xì)胞。另取15ml試管1支，加入Hanks液10ml，將吸取的單個(gè)核細(xì)胞置入，1500rpm，離心10min，加入重復(fù)1次，末次離心后小心吸出上清液棄去，加入含有20%胎牛血清的RPMI 1640，重懸細(xì)胞，后提取核蛋白，凍存在-70℃冰箱內(nèi)保存，采用雙抗體一步夾心法ELISA進(jìn)一步測定外周血單個(gè)核細(xì)胞NF-κB活性，其板內(nèi)及板間變異系數(shù)均＜15%。

1.3糖尿病周圍神經(jīng)病變檢查及嚴(yán)重程度分級 在安靜的環(huán)境中由同一內(nèi)分泌科專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行檢查，房間溫度控制在30℃左右，安靜且放松；檢查開始前，患者在房間內(nèi)無寒冷的感覺；檢查時(shí)避開胼胝或潰瘍處；盡量使患者說出其最真實(shí)的感覺。所有患者均在知情同意、清醒、安靜狀態(tài)下進(jìn)行TCSS檢查，采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表同期收集患者TCSS評分，記錄TCSS神經(jīng)病變分級，TCSS評分包括神經(jīng)癥狀評分、神經(jīng)反射評分及感覺功能檢查評分3部分。神經(jīng)癥狀包括下肢的麻木、疼痛、針刺樣感覺、乏力及走路不穩(wěn)及上肢相似癥狀，如正常計(jì)0分，存在相應(yīng)癥狀計(jì)1分，共6分；神經(jīng)反射包括踝反射及膝反射，為雙側(cè)計(jì)分，正常計(jì)0分，減弱計(jì)1分，消失計(jì)2分，共8分； 感覺功能檢查包括右側(cè)拇趾的痛覺、溫度覺、觸壓覺、振動覺、位置覺5項(xiàng)，正常0分，異常1分，共5分，總分19分。按照Perkins 等的分級標(biāo)準(zhǔn)，0～5分者不存在DPN，6～8分者為輕度DPN，9～11分者為中度DPN，12～19分者為重度DPN。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般資料 與健康對照組比較，T2DM組（A、B、C、D組）年齡、BMI、TC、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），SBP、DBP、TG、BUN差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T2DM各組年齡、BMI、血脂、血壓、HbA1c、糖尿病病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

2.2血清GSH及NF-κB活性在正常對照、T2DM及周圍神經(jīng)病各組的測定結(jié)果及比較 T2DM組較正常對照組血清GSH水平下降、NF-κB活性升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨著周圍神經(jīng)病變的加重，血清GSH的水平下降、NF-κB活性漸升高，T2DM五組間兩兩比較顯示各組間血清GSH水平及NF-κB活性比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　單純2型糖尿病組與糖尿病周圍神經(jīng)病變亞組一般情況和生化指標(biāo)比較（x±s）

2.3相關(guān)性分析 血清GSH與病程（r=-0.319，P＜0.01）、NF-κB（r=-0.776，P＜0.01）呈負(fù)相關(guān)；與年齡、HbA1c、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、BUN、Cr等均不相關(guān)。NF-κB與病程（r=0.261，P＜0.01）、Scr（r=0.201，P＜0.05）呈正相關(guān)，與年齡、HbA1c、BMI、SBP、DBP、TC、TG、LDL-C、BUN等均不相關(guān)。logistic回歸分析顯示DPN與NF-κB呈正相關(guān)（P＜0.05）。

3　討論

人們一直在尋找與DPN相關(guān)的血清標(biāo)記物，為深入探討DPN的發(fā)病機(jī)制及防治提供線索。NF-κB是Sen等［2］在分析B淋巴細(xì)胞核抽提物時(shí)最先發(fā)現(xiàn)的一種能與免疫球蛋白κ 鏈基因的增強(qiáng)子κB序列（GGGACTTTCC）發(fā)生特異性結(jié)合的核蛋白因子，因此將它命名為NF-κB。正常狀態(tài)下NF-κB在胞漿內(nèi)以非活化的形式存在，而胞核內(nèi)微量的NF-κB主要起到維持正常生理功能的作用。高血糖狀態(tài)下，糖代謝異常產(chǎn)生較多NF-κB的活化刺激因子，如IL-1、TNF-α等，且蛋白激酶C（PKC）的活化［3］、Ang-Ⅱ濃度的增加［4］等，均可引起p65的移位，活化NF-κB，且隨著血糖水平的增高，對NF-κB激活作用逐漸增強(qiáng)，Kennefick等［5］在體外實(shí)驗(yàn)中將血管內(nèi)皮細(xì)胞置入在不同濃度的高糖環(huán)境下，檢測出NF-κB的活性隨高糖的濃度增加而升高?；罨腘F-κB除刺激炎癥因子的釋放和表達(dá)增加外，且能夠產(chǎn)生放大效應(yīng)。本資料結(jié)果提示隨著糖尿病病程的延長，NF-κB的活化與表達(dá)成遞增趨勢，這可能與病程及高血糖狀態(tài)持續(xù)時(shí)間的延長，進(jìn)而導(dǎo)致更多炎癥因子的釋放、更多通路的開放相關(guān)。人體內(nèi)氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)處于動態(tài)平衡中，但臨床研究和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)均證實(shí)高血糖可使活性氧自由基（ROS）生成增多，導(dǎo)致氧化系統(tǒng)與抗氧化系統(tǒng)失衡。而NF-κB可能在ROS敏感信號途徑的調(diào)節(jié)過程中起著關(guān)鍵作用［6］，是ROS、炎性因子信號調(diào)節(jié)途徑的重要調(diào)節(jié)因子。

此外，NF-κB亦是炎癥途徑的重點(diǎn)，慢性NF-κB的活化可使神經(jīng)元和血管對缺血再灌注損傷更敏感，從而參與糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展。NF-κB可刺激內(nèi)皮細(xì)胞、施旺細(xì)胞及神經(jīng)元等釋放細(xì)胞因子，引起巨噬細(xì)胞滲入增強(qiáng)，巨噬細(xì)胞增多又可進(jìn)一步產(chǎn)生細(xì)胞因子，導(dǎo)致細(xì)胞氧化性損傷，影響神經(jīng)元的再生。亦有研究證明，在糖尿病動物模型的脈管系統(tǒng)和周圍神經(jīng)中存在NF-κB/環(huán)氧化酶-2向上調(diào)節(jié)［7］。但NF-κB的活化可能是具有細(xì)胞特異性的，其在不同的細(xì)胞，在不同的誘導(dǎo)物作用下，所開啟調(diào)控基因的表達(dá)是不一致的。鑒于其在促炎性基因表達(dá)和免疫功能調(diào)節(jié)中的重要作用，因此必須針對性地加以處理。同時(shí)NF-κB與其他轉(zhuǎn)錄因子之間的相互作用復(fù)雜，所以對于某一特定生理或者病理過程的意義也可能是不一致的。因此其在糖尿病周圍神經(jīng)病變中的作用和意義均有待于進(jìn)一步的研究。

本資料結(jié)果提示T2DM患者與合并周圍神經(jīng)病變組患者血清GSH水平均下降，且隨著周圍神經(jīng)病變的加重，GSH水平顯著下降，血清GSH水平與病程、NF-κB活性呈負(fù)相關(guān)。GSH參與體內(nèi)氧化還原過程，能和過氧化物及自由基結(jié)合，對抗氧化劑對巰基的破壞，保護(hù)細(xì)胞膜中含巰基的蛋白質(zhì)和含巰基酶不被破壞，同時(shí)還可對抗自由基對重要臟器的損害。另有研究證實(shí)高血糖可使組織谷胱甘肽代謝異常，導(dǎo)致谷胱甘肽的依賴性H2O2降解機(jī)制受損害，從而使神經(jīng)組織易受損傷［8］。

其他體外實(shí)驗(yàn)亦證實(shí)多元醇途徑還可通過醛糖還原酶（AR）的過度表達(dá)，引起GSH的耗竭，激活NF-κB的表達(dá)，導(dǎo)致施旺細(xì)胞產(chǎn)生神經(jīng)生長因子減少，致神經(jīng)組織修復(fù)障礙［9］。多元醇代謝途徑是一條經(jīng)典的高血糖損傷途徑，AR是該途徑的關(guān)鍵酶，在神經(jīng)組織的施旺細(xì)胞內(nèi)含量最高，患者體內(nèi)的高糖環(huán)境可引起AR活化，其活力的增高造成山梨醇等代謝產(chǎn)物的蓄積后，可改變細(xì)胞的滲透壓、增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活凋亡信號傳導(dǎo)通路，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。但AR的活化需要消耗輔助因子NADpH，而NADpH是細(xì)胞內(nèi)生成GSH的協(xié)同因子。Song ZT等［10］研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)基因小鼠較非轉(zhuǎn)基因小鼠坐骨神經(jīng)中AR的活性增高、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MNCV）減慢、GSH含量下降。且有研究提示GSH治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，可顯著提高DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度，其機(jī)制可能與其降低血漿ET-1水平有關(guān)［11］。另有研究顯示TGFβ1可能與糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)［12］，且有研究顯示TGFβ1升高可致核因子kappa B（即NF-κB）的激活［13］，并影響GSH的產(chǎn)生和維持［14］，進(jìn)而參與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展。

總之，外周血NF-κB的活性和血清GSH水平可能與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制及防治有一定的參考價(jià)值。對于T2DM患者，不僅要使其血糖控制達(dá)標(biāo)，抑制NF-κB的活性和升高血清GSH水平亦可能對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生及進(jìn)展有益，但仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)二者與糖尿病周圍神經(jīng)病變的相關(guān)性。

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Objective The aim of this study is to investigate the interrelationships between peripheral blood NF-kappa B activity，serum level of reduced glutathione（GSH）and type 2 diabetic peripheral neuropathy. In varying degrees of diabetic peripheral neuropathy，analyzing their changes and the signifi cance. Methods 85 patients with type 2 diabetes are divided into four groups：without DPN Group，with DPN of mild degree，with DPN of moderate degree，with severe degree of DPN. Normal control（N group）has 38 people.And all subjects determined the serum GSH level and peripheral blood NF-kappa B activity.Analyze the data observed in the study. Results There were signifi cant difference between DM group and N group in GSH and NF-κB（P＜0.01）. With the degree of peripheral neuropathy aggravated，the serum levels of GSH decreased，and the activity of NF-κB increased .There were signifi cant differences among the fi ve group in GSH and NF-κB（P＜0.05）. Conclusions Patients with type 2 diabetes mellitus had higher NF-κB activity and lower serum GSH level，with the degree of peripheral neuropathy aggravated，the serum levels of GSH decreased，the activity of NF-κB increased.

Diabetes mellitus，type 2 Diabetic peripheral neuropathy Reduced glutathione NF-κB

233000蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（楊青青 王爽 杜瑞琴 顏艷 胡曉強(qiáng)）100088中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院（李全民）