吳強

[摘要] 目的 探討無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的臨床療效。探討胸腰椎骨折后路內(nèi)固定的顯露方法。方法 通過對2009年3月—2013年6月收治的80例無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折分成甲、乙兩組，每組40例。采用后路多裂肌與最長肌肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的患者為甲組，采用傳統(tǒng)后入路的為乙組。比較兩組的臨床療效。結(jié)果 甲組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛（VAS評分）、術(shù)后積液引流、切口愈合以及并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。cobb角、椎體高度矯正兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折是確切有效的方法，它具有操作容易、軟組織受損輕微、術(shù)中術(shù)后出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折；后路肌間隙入路；椎弓根螺釘內(nèi)固定

[中圖分類號] R68 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）08（c）-0077-02

Posterior Paramedian Approach in Internal Fixation for Thoracolumbar Fracture Without Neurologic Injury

WU Qiang

Department of Orthopedics， Red Cross Hospital of Tongchuan District， Dazhou， Sichuan Province， 635000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of pedicle screw fixation via multifidus and longissimus patium approach in the treatment of thoracolumbar fracture without neurologic injury and discuss its exposure method. Methods 80 patients with thoracolumbar fracture without nerve injury admitted between March 2009 and June 2013 were divided into group A and group B with 40 in each one. Pedicle screw fixation via multifidus and longissimus patium approach was performed in the group A， while internal fixation by traditional posterior approach in the group B. The clinical effects were compared between the two groups. Results In terms of operation duration， intraoperative blood loss， VAS score， drainage flow， wound healing and complication， the group A was superior to the group B with statistically significant differences， P<0.05. No statistically significant differences were observed in Cobb angle and vertebral height correction between the two groups， P>0.05. Conclusion Pedicle screw fixation via multifidus and longissimus patium approach in the treatment of thoracolumbar fracture without neurologic injury has exact curative effect and advantages of easy operation， less soft tissue injuries， less blood loss and operation duration， quick recovery and high safety etc.

[Key words] Thoracolumbar fracture； Posterior paramedian approach； Pedicle screw fixation

為分析無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定的臨床療效。該研究選取2009年3月—2013年6月間該院收治的80例無神經(jīng)損傷臉腰椎骨折患者為研究對象，對其進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2009年3月—2013年6月該院收治的80例無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折患難者為研究對象，80例均為新鮮骨折，傷后1～15 d接受手術(shù)。男性53例，女性27例。年齡20～60歲。平均45歲。按胸腰椎骨折Denis分型；壓縮性骨折60例，爆裂性骨折20例，骨折部位：胸10椎體骨折10例，胸11、12椎體20例，腰1椎體20例、腰2椎體20例。腰3椎體5例，腰4椎體3例，腰5椎體2例。傷椎前緣高度術(shù)前平均43%，矢狀面Cobb角術(shù)前平均28.2°。將上述80例患者隨機分為兩組，甲組平均年齡（44±13）歲，14女，26男；乙組平均年齡（46±14）歲，13女，27男，兩組在年齡性別骨折類型傷情等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可進行比較。

1.2 方法

甲組：經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路。全麻，取俯臥位，胸腹部懸空，以傷椎為中心后正中縱切口或兩旁肌間隙縱切口。切開皮下脂肪，向兩側(cè)適當(dāng)游離，兩側(cè)腰背筋膜于棘突旁開2 cm處切開，見兩旁多裂肌與最長肌肌間隙分界面，用手指鈍性分離，暴露關(guān)節(jié)突及橫突；胸椎進釘點的選擇位于距小關(guān)節(jié)下緣中點外側(cè)3 mm處，腰椎進釘點位于固定椎上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長線與橫突中軸水平線的交點，安裝連接棒、撐開復(fù)位，經(jīng)兩旁肌間隙縱切口未安裝橫連桿，后正中切口安裝橫連桿。

乙組：選用傳統(tǒng)入路：切口及暴露方法，手術(shù)方法手術(shù)指征嚴格按宋躍明、饒書城主編第3版《脊柱外科手術(shù)學(xué)》所述依次切開皮膚、皮下、淺筋膜及腰背筋膜，在棘突兩側(cè)骨膜下剝離椎旁肌直達椎板、小關(guān)節(jié)突、橫突、牽開兩側(cè)椎旁肌暴露進釘點。安裝椎弓根螺釘系統(tǒng)步驟相同。

1.3 效果評定方法

記錄甲乙兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、記錄術(shù)后半年內(nèi)有無切口及內(nèi)固定并發(fā)癥；術(shù)前及術(shù)后3 d、1個月、6個月腰背痛視覺模擬量表（VAS）評分及半年隨訪腰背痛JOA評分。測量術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6月矢狀面Cobb角。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS10.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量指標采用成組t檢驗，所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差（x±s）表示。P<0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

甲乙兩組手術(shù)均順利，兩組均獲12～18月隨訪，具體結(jié)果如表1所示。甲乙兩組相比，甲組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛（VAS評分）、術(shù)后積液引流、切口愈合方面明顯優(yōu)于乙組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而兩組cobb角矯正差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)切口感染、皮下積液等并發(fā)癥，隨訪過程中內(nèi)固定也未并發(fā)如椎體復(fù)位高度丟失、螺釘松動、再骨折、斷釘、斷棒等癥狀，見表1。

3 討論

胸腰椎骨折是骨科常見病、多發(fā)病，脊柱骨折占全身骨折的4.8%～6.63%而胸腰椎骨折又約占脊柱骨折的2/3～3/4[1]。其中不穩(wěn)定型骨折中，壓縮骨折和爆裂骨折癥狀嚴重較難治愈。多數(shù)學(xué)者認為：即便這兩種骨折沒有神經(jīng)癥狀，也應(yīng)給予積極手術(shù)治療，其手術(shù)目的是恢復(fù)椎體高度和脊柱穩(wěn)定性、矯正畸形，實施椎管減壓，防止遲發(fā)癱[2]。目前廣泛開展的胸腰椎骨折手術(shù)經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路。不同于傳統(tǒng)的后正中入路，多裂肌與最長肌肌間隙為自然解剖間隙，在此類疏松結(jié)締組織間隙進行鈍性分離，不僅出血少，而且容易顯露，不必像傳統(tǒng)手術(shù)般廣泛剝離椎旁肌，從而維持脊柱后柱上的椎旁肌附著，此外能夠保持棘間韌帶以及腰背筋膜與棘上韌帶的連接完整，從而確保術(shù)后筋膜的完全縫合并最大限度保證解剖結(jié)構(gòu)的完整性，使得脊柱后部穩(wěn)定性的維持成為可能，很大程度降低了醫(yī)源性的脊柱不穩(wěn)因素[3-4]。此外，在置入椎弓根釘、安放棒及復(fù)位固定過程中，可以無張力地牽開椎旁肌，避免了因長時間拉鉤壓迫、張力過大所帶來的肌肉缺血，有效緩解了術(shù)后腰背疼痛的癥狀[5]。相較于傳統(tǒng)入路術(shù)后出現(xiàn)釘棒阻擋剝離的椎旁肌返回原位，這種內(nèi)固定物在軟組織內(nèi)侵占正常肌間隙的方式，完全不影響椎旁肌與椎板和棘突貼合，避免死腔形成，有效減少術(shù)后出血和積血造成感染的發(fā)生率[6]。有研究表明多裂肌與最長肌肌間隙入路在胸腰椎手術(shù)的適應(yīng)證較廣，除胸腰椎骨折外，還可用于腰椎滑脫癥、椎間盤突出癥等，多裂肌與最長肌肌間隙入路可通過椎間孔行椎間盤切除及椎管減壓[7]。椎旁肌間隙入路可從胸椎暴露至骶椎，特別是下腰椎及骶椎經(jīng)肌間隙入路椎弓根釘置入、棒安放及復(fù)位固定較傳統(tǒng)入路更容易[8]。在本實驗中，甲組手術(shù)時間（55±8.5）min，出血量（80±15.3）mL，術(shù)后引流量（30±15.1）mL明顯優(yōu)于乙組（73±9）min、（300±60）mL、（89.1±23）mL，可以充分證明從自然肌間隙入路的優(yōu)越性。經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路與傳統(tǒng)后正中入路相比優(yōu)勢明顯，能夠減少椎旁軟組織的損傷，保護多裂肌的神經(jīng)支配，維持解剖結(jié)構(gòu)的完整性，減少術(shù)中及術(shù)后出血，降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率。綜上所述，經(jīng)后路多裂肌與最長肌肌間隙入路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折具有操作容易、軟組織受損輕微、創(chuàng)傷小、術(shù)中術(shù)后出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。此入路是治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的一種實用、有效微創(chuàng)的手術(shù)入路。

[參考文獻]

[1] 吳孟超，陳孝平.外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：704-713.

[2] 朱明玉.兩種不同手術(shù)入路治療無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的效果觀察及護理比較[J].中外醫(yī)療，2013，32（34）：99-100.

[3] 鄒德威，吳繼琦，譚榮，等.后路椎旁肌間隙入路在腰椎手術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 中華外科雜志， 2010， 48（4）：271-275.

[4] 曹武，萬雙林.肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].浙江醫(yī)學(xué)，2008， 30（1）： 58-60.

[5] 饒書城，宋躍明.脊柱外科手術(shù)學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[6] Ozgur BM， Yoo K， Rodriguez G， et al. Minimally invasive technique for transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）[J]. Eur Spine J，2005，14：887-894.

[7] S， Terry， Canale， James， H， Beaty. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：1438-1440.

[8] 黃大立，熊波，劉曉嵐，等.椎旁肌間隙入路與后正中入路手術(shù)治療胸腰椎骨折的臨床療效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12（2）： 3-5.

（收稿日期：2015-05-20）