陳群

揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州 225001

在臨床上，橈骨遠(yuǎn)端骨折為常見的和多發(fā)的骨折類型之一，在全身骨折中，該種類型的骨折約占1/6，同時(shí)其也是上肢常見的骨折類型之一。當(dāng)前，在橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床治療上，傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定仍是主要的治療方式，這種治療方式，能夠在極大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)外簡(jiǎn)單骨折治療中取得較為理想的治療效果[1]。但是，采用此方法對(duì)特殊性橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折（如穩(wěn)定性較差）治療效果卻不理想，特別是對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，給予患者單純的石膏外固定，無法穩(wěn)固關(guān)節(jié)面，且可能引發(fā)橈骨尺關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、頑固性腕關(guān)節(jié)疼痛及正中神經(jīng)等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。該研究隨機(jī)納入該院收治的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者120 例，以此作為研究對(duì)象對(duì)手術(shù)治療的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2012年11月—2014年11月該院收治的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者120 例，男性55 例，女性65例，年齡在22～70 歲之間，平均年齡為（36.5±4.5）歲，左側(cè)橈骨粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折54 例，右側(cè)橈骨粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折66 例。根據(jù)AO 橈尺骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折類型進(jìn)行分類，包括背側(cè)Barton 骨折（B2 型）28 例、橈骨矢狀面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（B1 型）12例、掌側(cè)Barton 骨折14 例，以及橈骨關(guān)節(jié)面及干骺端骨折簡(jiǎn)單完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C1 型）33 例、橈骨關(guān)節(jié)面簡(jiǎn)單骨折干骺端粉碎的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C2 型）28 例、橈骨遠(yuǎn)端粉碎的完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（C3 型）5 例。

1.2 術(shù)式的選擇

根據(jù)AO 橈尺骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折分類標(biāo)準(zhǔn)，該研究納入的患者分為六種類型，其中，如果患者對(duì)閉合復(fù)位不滿意，對(duì)于C1、B1、B2 和B3 型骨折患者，選擇切開復(fù)位“T”形純鈦金屬板螺釘內(nèi)固定的方法進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于C2、C3 型患者，選擇切開復(fù)位外固定架固定的方法進(jìn)行手術(shù)治療[3]。同時(shí)，按照手術(shù)中患者對(duì)復(fù)位治療的反饋情況，對(duì)治療方案進(jìn)行合理選擇，必要時(shí)采用加克氏針給予內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療。術(shù)中，對(duì)患者手術(shù)耐受力進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)肢體的腫脹程度進(jìn)行合適的手術(shù)治療。該研究中所有患者，45 例采用 “T” 形純鈦金屬板螺釘內(nèi)固定方式進(jìn)行治療，32 例采用切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定后加外固定架方式進(jìn)行治療，43 例采用單純切開復(fù)位外固定架固定方式進(jìn)行治療。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)治療方法 該研究中所有患者手術(shù)前均進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。所有患者取仰臥位，將患肢外展于側(cè)臺(tái)上，并對(duì)腕部橈背進(jìn)行側(cè)切口，使切口近端靠近橈骨莖突上端約6～8 cm，遠(yuǎn)端呈“L”形在橈腕關(guān)節(jié)后向背作切口[4]。術(shù)中，需切開伸肌支持帶，此帶位于拇長(zhǎng)伸肌腱及橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱兩種肌腱之間，并向拇長(zhǎng)伸肌腱進(jìn)行來開，充分暴露橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面以及患者的骨折斷端（斷端近端3～5 cm），沿該切口充分暴露橈骨背側(cè)全部關(guān)節(jié)面，并充分探查掌側(cè)碎骨塊，在直視視野下對(duì)患者骨折進(jìn)行復(fù)位[5]。在復(fù)位時(shí)要注意控制掌傾角、橈骨遠(yuǎn)端長(zhǎng)度、尺偏角等在規(guī)定的范圍內(nèi)。入股橈骨遠(yuǎn)端的長(zhǎng)度滿足需要時(shí)，在該情況下，發(fā)生骨缺損等情況，可自體骨塊移植，并在適當(dāng)調(diào)整后，將橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面確定下來，確?？蓾M足螺釘固定解剖復(fù)位的鈦金屬板的要求。

依據(jù)患者骨折線部位，對(duì)手術(shù)使用的“T”形板進(jìn)行合理選擇，將其置于患者橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，并按照可打入3 枚螺釘?shù)拈L(zhǎng)度進(jìn)行“T”形板的選取。放置金屬板時(shí)需注意是遠(yuǎn)端需在橈骨關(guān)節(jié)緣約2～3 mm 處，倘若金屬板置入時(shí)橈骨遠(yuǎn)端受Lister 結(jié)節(jié)影響程度較大，可采取將部分結(jié)節(jié)切除的方式減小影響。掌側(cè)Barton骨折于患者橈骨遠(yuǎn)端的外側(cè)作切口，掌側(cè)弧形水平切開橈腕關(guān)節(jié)面，并在患者橈骨遠(yuǎn)端一側(cè)掌側(cè)將板釘置入。骨折部位穩(wěn)定復(fù)位，采用外固定架在掌屈45°位條件下固定腕關(guān)節(jié)；如骨折的穩(wěn)定性差，可用2～3 枚克氏針行內(nèi)固定，并加外固定架固定，患者術(shù)后10 d 調(diào)到功能位。手術(shù)操作完成后，在傷口內(nèi)放置引流條，并對(duì)傷口進(jìn)行縫合[6]。

1.3.2 術(shù)后治療方法 進(jìn)行“T”形春鈦金屬板螺釘內(nèi)固定方式治療的患者，術(shù)后第1 天，可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹搁g關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)，比如拇指的屈伸，注意事項(xiàng)為，配合肢體靜脈泵，將前臂及手部的水腫消除掉[7]。術(shù)后第2 天，可拔除引流條，用以減少傷口敷料的使用，并行腕關(guān)節(jié)功能的鍛煉。對(duì)于進(jìn)行外固定架固定方式治療的患者，手術(shù)10 d 后可將外固定架松開，將患者的腕關(guān)節(jié)調(diào)整到適當(dāng)?shù)墓δ芪缓螅賹⒒颊叩耐夤潭苕i緊，一月后逐步松解外固定架，并進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的功能性鍛煉[8]。術(shù)后第6周，按照患者橈骨骨折的實(shí)際情況，決定是否完全拆除外固定架以及開展腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0 軟件包處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，P 值為當(dāng)原假設(shè)為真時(shí)所得到的樣本觀察結(jié)果或更極端結(jié)果出現(xiàn)的概率。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果情況

治療前，平均掌傾角為（15.3±3.4）°，治療后患者平均掌傾角為 （8.3±2.1）°,治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05，t=1.817）。對(duì)患者的隨訪時(shí)間為2～18 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（6.4±2.3）個(gè)月，患者均得到隨訪，X 線片檢查顯示骨折均愈合良好，且39 例患者關(guān)節(jié)面平整；橈骨尺偏角18～34°，平均尺偏角為（28.4±3.2）°；治療后，尺偏角9°～26°，平均尺偏角為（20.3±2.3）°，治療前后掌傾角、平均尺偏角等均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且無1 例患者發(fā)生橈骨軸向縮短。

2.2 患者治療情況

根據(jù)Aro 等對(duì)于Collse 骨折復(fù)位后的功能評(píng)價(jià)，120 例患者中，優(yōu)65 例、良41 例、可12 例及差2 例，優(yōu)良率達(dá)到了88.3%。

2.3 患者橈骨功能的恢復(fù)狀況

患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)為健側(cè)活動(dòng)度的者14 例、背伸接近于健側(cè)活動(dòng)度者21 例，掌屈僅為健側(cè)的60%～80%；活動(dòng)度不及健側(cè)60%者15 例；有45 例掌屈、背伸達(dá)到健側(cè)活動(dòng)度60%～80%；進(jìn)行屈伸活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，無疼痛感113 例，有輕度疼痛感3 例，且均未發(fā)生內(nèi)旋障礙，4 例患者進(jìn)行外旋時(shí)，活動(dòng)受制，外旋角為45～72°；功能恢復(fù)滿意者為113 例、認(rèn)為功能恢復(fù)可以者5 例及功能恢復(fù)不滿意者2 例。其中，1 例由于術(shù)后關(guān)節(jié)面不平整，伴有輕微疼痛，活動(dòng)功能不佳等不滿意治療效果。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為常見的骨折類型，由于橈骨遠(yuǎn)端的生理解剖結(jié)構(gòu)特殊，正常情況下，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面掌傾角為10～15°，而尺偏角為20～25°，尺骨莖比橈骨莖大約短12 mm，且橈骨的上述結(jié)構(gòu)與腕關(guān)節(jié)的功能存在著密切的關(guān)系，因此在骨折復(fù)位過程中，應(yīng)盡量將這些結(jié)構(gòu)的解剖位置進(jìn)行復(fù)位[9]。在部位方面，橈骨遠(yuǎn)端骨折大都發(fā)生于腕關(guān)節(jié)背伸40～90°，如果腕關(guān)節(jié)背伸為90°，則可能出現(xiàn)腕骨損傷。其中，導(dǎo)致男性骨折的外力平均為283 kg，而導(dǎo)致女性骨折的外力稍小，為195 kg[10]。而老年人由于大都伴有不同程度的骨折疏松，在同等外力條件下，可能發(fā)生粉碎性骨折。在目前的臨床治療上，骨折后采用石膏外固定，治療的效果理想，但對(duì)于骨折涉及關(guān)節(jié)面，且為不穩(wěn)定的粉碎性骨折類型，石膏外固定的效果并不理想，主要是可導(dǎo)致尺偏角、掌傾角減小、橈骨遠(yuǎn)端縮短及關(guān)節(jié)面平整度低等，可引發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙及繼發(fā)疼痛。相關(guān)的數(shù)據(jù)表明，未出現(xiàn)移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率為11%，而骨折一旦涉及關(guān)節(jié)面，其發(fā)生率上升至40%。因此，在進(jìn)行橈骨遠(yuǎn)端骨折治療時(shí)，應(yīng)使其解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)性質(zhì)盡可能完全恢復(fù)。

倘若患者橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性差或復(fù)位的難度大，則需要切開復(fù)位。研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)面移位超過2 mm 時(shí)，即存在切開復(fù)位的指征。在直視條件下進(jìn)行切開復(fù)位，可收到理想的復(fù)位效果，且完成復(fù)位后，可按照骨折端的穩(wěn)定性來選擇手術(shù)治療方法，采用動(dòng)力外固定及釘板內(nèi)固定均可[11]。在復(fù)位完成后，可通過在橈骨遠(yuǎn)端骨塊中置入松質(zhì)螺釘?shù)姆绞絹硖岣邚?fù)位后的穩(wěn)定性，治療時(shí)選擇“T”形鈦金屬板進(jìn)行固定，而采用該固定方式的意義，是在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上可盡早進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉。而如果橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整度不夠，并且碎裂程度較為嚴(yán)重，“T”形板螺釘?shù)墓潭ǚ€(wěn)定性會(huì)較差，為提高穩(wěn)定性，可在復(fù)位后用較為穩(wěn)定的克氏針或者外固定方式進(jìn)行固定，并對(duì)患者采取外固定架固定的方式提高穩(wěn)定性。與其他固定方法相比，“T 形板螺釘內(nèi)固定具有更強(qiáng)的可靠性，并且外固定架固定方式能夠?qū)⒒颊咄箨P(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)間延后二到四周。以上兩種固定治療方法，在功能恢復(fù)和結(jié)構(gòu)復(fù)位上，均取得了理想的效果。單純采用石膏及夾板外固定難以治療的患者提供了新的治療方法。不過該研究未對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效、并發(fā)癥發(fā)生率做長(zhǎng)期隨訪，遠(yuǎn)期療效尚未證實(shí)。

該研究納入的40 例患者，治療的結(jié)果顯示：120 例患者中，118 例患者的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整；橈骨尺偏角18～27°，平均尺偏角為（20.3±2.3）°；掌傾角3～16°，平均掌傾角為（8.3±2.1）°；患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)為健側(cè)活動(dòng)度的者14 例、背伸接近于健側(cè)活動(dòng)度者21 例，掌屈僅為健側(cè)的60%～80%；活動(dòng)度不及健側(cè)60%者15例；有45 例掌屈、背伸達(dá)到健側(cè)活動(dòng)度60%～80%；進(jìn)行屈伸活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，無疼痛感113 例，有輕度疼痛感3 例，且均未發(fā)生內(nèi)旋障礙，4 例患者進(jìn)行外旋時(shí)，活動(dòng)受制，外旋角為45～72°；功能恢復(fù)滿意者為113 例、認(rèn)為功能恢復(fù)可以者5 例及功能恢復(fù)不滿意者2 例。按照患者橈骨遠(yuǎn)端骨折的嚴(yán)重程度，制定復(fù)位的先后順序，首先恢復(fù)橈骨及尺骨相對(duì)長(zhǎng)度，其次平整關(guān)節(jié)面，最后控制尺偏角、掌傾角?；颊咄箨P(guān)節(jié)的活動(dòng)度情況以及活動(dòng)時(shí)的疼痛程度，均與橈骨縮短密切相關(guān)，同時(shí)也是影響腕關(guān)節(jié)功能的最重要因素。而在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，發(fā)生疼痛的主要原因?yàn)殛P(guān)節(jié)面平整性差，其可導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度的下降及誘發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在復(fù)位過程中，尺偏角的復(fù)位相對(duì)容易，出現(xiàn)角度減小的狀況十分少見[12]。而掌傾角減小，主要是影響腕關(guān)節(jié)的掌屈，而不會(huì)對(duì)腕關(guān)節(jié)功能造成很大的影響。

綜上所述，橈骨粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨骨折是常見的上肢骨折類型之一，該研究的結(jié)果顯示，對(duì)患者采用手術(shù)治療方式，效果理想，且安全性較高，患者對(duì)功能恢復(fù)的滿意度較高，因此手術(shù)治療方法值得在臨床治療中推廣應(yīng)用。

[1]姜保國(guó),張殿英,傅忠國(guó),等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2012,21（2）:19-22.

[2]唐華軍,熊英輝,劉建平.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的內(nèi)固定治療[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2012,11（6）:454-457.

[3]王一.不同固定法治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果探討[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,20（6）:1129-1130.

[4]楊志勇,黃明,廖亮.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].淮海醫(yī)藥,2012,24（6）:502-503.

[5]張峰.手術(shù)結(jié)合中藥治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34（5）:4027-4028.

[6]韓松.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)治療[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2011,23（1）:155-156.

[7]何啟新.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的外科治療[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32（7）:5096-5097.

[8]陳偉兵.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療與早期康復(fù)研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2011,21（6）:38,79.

[9]萬曲橋,徐剛,金建華,等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].生物骨科材料與臨床研究,2007,11（2）:154-155.

[10]張茗慧,李岳偉,李小榮.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折累及關(guān)節(jié)面手術(shù)治療體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17（5）:163-165.

[11]劉獻(xiàn)國(guó),劉軍萍.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)治療[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,22（5）:158-159.

[12]哈那提·多爾達(dá)西,馬合蘇提·庫(kù)麗木汗,阿斯卡爾,等.橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的手術(shù)治療[J].新疆醫(yī)學(xué),2010,10（4）:22-24.