劉　勇，楊曉玄，盧燕波，周國清，彭曉蕓

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科四川成都610041；2.四川省公路局醫(yī)院口腔科四川成都610000）

·齒科美容·

上頜前牙即刻種植修復(fù)8例報(bào)道

劉勇1，楊曉玄1，盧燕波2，周國清2，彭曉蕓2

（1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科四川成都610041；2.四川省公路局醫(yī)院口腔科四川成都610000）

目的：評(píng)價(jià)上頜前牙區(qū)即刻種植聯(lián)合GBR修復(fù)缺牙的美學(xué)效果。方法：8位上頜前牙殘根無法保留，伴唇側(cè)缺損的患者（男5例，女3例），年齡18～55歲，接受了骨水平種植即刻修復(fù)同期GBR骨增量處理，對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)前留取口內(nèi)照片及放射線資料，在術(shù)后、修復(fù)完成及復(fù)查時(shí)，觀察牙槽骨吸收情況及牙齦情況，詢問患者的滿意度。結(jié)果：接受種植修復(fù)的8例患者種植體均存活，有1例出現(xiàn)鄰牙唇側(cè)牙齦萎縮，其余牙齒的牙齦穩(wěn)定，有2例術(shù)后牙齦緣位置向冠方增長。種植復(fù)查時(shí)放射線檢查基本與修復(fù)時(shí)相比無明顯變化。結(jié)論：在前牙區(qū)應(yīng)用即刻種植的方法可以取得滿意的美學(xué)效果，是一種較可靠的種植修復(fù)方式。

即刻種植；引導(dǎo)骨再生膜技術(shù)；美學(xué)

在前牙區(qū)，患牙拔除后常造成唇側(cè)骨板的吸收，缺牙區(qū)牙槽嵴唇舌徑的減小，使得后期種植可能需要通過骨劈開或外置法骨移植來獲得骨增量，骨劈開手術(shù)種植體方向受到限制，而外置法骨移植會(huì)有第二術(shù)區(qū)，無論是哪一種方式，都會(huì)增加手術(shù)的難度、時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)及患者的痛苦，同時(shí)，由于牙齦萎縮，也影響修復(fù)后的效果。隨著種植外科技術(shù)的改良和植骨材料性能的完善，在前牙區(qū)進(jìn)行即刻種植已經(jīng)成為近年來推薦的方式。然而，因外傷造成冠根折常伴隨著唇側(cè)骨板，此類病例拔牙后不翻瓣直接植入種植體存在遠(yuǎn)期的美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)8例上頜前牙即刻種植進(jìn)行匯總，并選取其中1例外傷后冠根聯(lián)合折的病例，采用即刻種植聯(lián)合GBR的方式來進(jìn)行修復(fù)，將會(huì)對(duì)臨床過程進(jìn)行詳述，討論該修復(fù)方式中的體會(huì)及可能出現(xiàn)的問題。

1　資料和方法

1.1一般資料

8例上頜前牙殘根無法保留，伴唇側(cè)骨缺損的患者（男5例，女3例），年齡18～55歲，接受了骨水平種植體即刻修復(fù)同期GBR骨增量處理，對(duì)其臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，術(shù)前留取口內(nèi)照片及放射線資料，在術(shù)后，修復(fù)完成及復(fù)查時(shí)，觀察牙槽骨吸收情況，詢問患者的滿意度。本研究選取1例外傷后冠根聯(lián)合折的病例進(jìn)行詳細(xì)描述。

1.2典型病例

某男，38歲，因左上前半年前咬硬物崩缺就診，期間未行修復(fù)，要求固定修復(fù)，不接受活動(dòng)方案，全身情況良好。檢查可見上頜左側(cè)中切牙殘冠狀，唇側(cè)部分牙體崩缺缺至齦下2～3mm，探及髓腔，無反應(yīng)，叩診（±），Ⅰ度松動(dòng)，唇側(cè)牙齦紅腫，放射線片示：冠部缺損面影像至髓腔，根尖周見約3mm低密度影像。診斷：冠根聯(lián)合折。治療設(shè)計(jì)：拔除患牙后即刻植入種植體，同期行GBR手術(shù)，采用非潛入式愈合。

1.3治療過程

1.3.1第1次就診（2014年5月6日）：局部麻醉下微創(chuàng)拔牙刀拔除患牙，探得唇側(cè)骨壁缺損，做保留雙側(cè)牙齦乳頭的曲線-斜行切口，翻瓣，見唇側(cè)骨板的弧形骨缺損，缺損區(qū)邊緣外形與牙齒斷端外形相對(duì)應(yīng)，參考鄰牙牙冠齦邊位置，于美學(xué)區(qū)域植入OSSTEM GSⅢ4.0mm×11.5mm植體，自體血液混合β-TCP人工骨粉（Synthograft，Bicon Europe，Ltd）0.25g，過量植于缺損區(qū)域，上愈合帽5.5mm×5mm（穿齦高度3mm），將組織瓣做減張?zhí)幚?，尼龍線（WEGO SUTURE usp3-0 45cm 1pc）嚴(yán)密縫合。

1.3.2第2次就診（2014年5月14日）：拆線復(fù)查，可見軟組織愈合情況良好，牙齦高度理想，愈合帽唇側(cè)部分被軟組織所覆蓋。

1.3.3第3次就診（2014年8月17日）：復(fù)診，種植體水平取模，數(shù)碼比色。

1.3.4第4次就診（2014年9月4日）戴牙完成，修復(fù)體牙齦顏色、外形，質(zhì)地良好，患者滿意。

1.3.5種植修復(fù)后第1次復(fù)查（2014年11月3日）：戴牙當(dāng)天與戴牙2個(gè)月后的根尖片對(duì)比，牙槽骨穩(wěn)定，無吸收。

1.3.6種植修復(fù)后第2次復(fù)查（2015年1月12日）：可見軟組織顏色外形質(zhì)地良好，穩(wěn)定。

2　結(jié)果

8例上頜前牙即刻種植病例，2例在術(shù)后2周拆線時(shí)軟組織豐滿度良好，但在取模時(shí)出現(xiàn)術(shù)區(qū)及鄰牙牙齦退縮，考慮是活動(dòng)臨時(shí)牙壓迫以及口腔衛(wèi)生不佳所導(dǎo)致。1例修復(fù)后牙冠齦緣位置位于牙齦位置的冠方，考慮與種植體唇腭側(cè)方向及修復(fù)體唇面突度相關(guān)（如圖1～12）。

圖1　術(shù)前全景片

圖2　術(shù)前唇側(cè)面觀，唇側(cè)牙齦緣輕度水腫

圖3　種植術(shù)中，見唇側(cè)骨板弧形骨缺損

圖4　植入種植體

圖5　植入人工骨粉

圖6　植入術(shù)后全景片

圖7　2周后拆線復(fù)查合面觀

圖8　3個(gè)月后復(fù)診取模，唇側(cè)牙齦高度理想

圖9　戴牙完成當(dāng)天根尖放射線片

圖10　數(shù)碼比色

圖11　戴牙后5個(gè)月復(fù)查合面觀，腭側(cè)牙齦健康，外形美觀

圖12　戴牙后5個(gè)月復(fù)查合面觀，腭側(cè)牙齦健康，外形理想

3　討論

3.1冠根聯(lián)合折的牙齒修復(fù)方案

①保留患牙，牙冠延長術(shù)+根管治療后樁冠修復(fù)；②保留患牙，正畸牽引后，牙冠延長術(shù)+根管治療后樁冠修復(fù)；③拔除患牙，6個(gè)月后行種植手術(shù)；④拔除患牙后行位點(diǎn)保存，早期種植式延期種植；⑤拔除患牙后即刻植入種植體，同期行GBR手術(shù)。

權(quán)衡幾個(gè)方案：①方案會(huì)造成前牙區(qū)牙齦曲線的不協(xié)調(diào)，帶來美學(xué)上的災(zāi)難；②方案可以使唇側(cè)齦曲線與鄰牙協(xié)調(diào)，但牽引后仍需行冠延長手術(shù)，且會(huì)帶來冠延長術(shù)后的冠根比失調(diào)，影響修復(fù)體壽命；③方案會(huì)造成術(shù)區(qū)的骨吸收而導(dǎo)致后期手術(shù)難度增加；④方案可以減少牙槽嵴的吸收但是延長了治療的時(shí)間；⑤方案既能節(jié)約時(shí)間，也可以保存牙槽嵴以及減少牙齦組織的退縮。

3.2關(guān)于種植體三維位置

根據(jù)Belser UC及BuserD等所確定的“安全帶”區(qū)域來選擇種植體植入的位置。在此病例中，首先是近遠(yuǎn)中向位置，牙冠大小約8mm，選擇4.0mm植體，植體兩端離鄰牙有2mm；唇舌向位置上，植體整體稍偏向腭側(cè)，與唇側(cè)骨板約有1.5mm距離，這個(gè)空隙利用骨粉填滿，保證植體唇側(cè)有1.5mm的骨厚度；冠根向位置上，Buser等建議植于鄰牙釉牙骨質(zhì)界下1mm，此病例中，因使用帶有平臺(tái)轉(zhuǎn)移設(shè)計(jì)的骨水平種植體，且唇側(cè)有骨缺損，為避免植入過淺帶來的美學(xué)問題，將植體頂端置于鄰牙釉牙骨質(zhì)界下2mm。

3.3采用了各種手段來維持局部軟硬組織的豐滿度

采用Anthony G.Sclar推薦的曲線-斜行切口翻瓣，保留兩側(cè)牙齦乳頭，防止牙槽嵴頂?shù)墓俏?；植入骨粉時(shí)“過量”植入，以補(bǔ)償愈合過程中的骨吸收；縫合時(shí)修整唇系帶，使軟組織瓣無張力的復(fù)位；使用褥式縫合拉攏并將瓣復(fù)位覆蓋愈合帽的唇側(cè)部分，使唇側(cè)獲得過量的軟組織，便于后期的修復(fù)。

3.48例上頜前牙即刻種植病例

2例在術(shù)后2周拆線時(shí)軟組織豐滿度良好，但在取模時(shí)出現(xiàn)術(shù)區(qū)及鄰牙牙齦退縮，考慮是活動(dòng)臨時(shí)牙壓迫以及口腔衛(wèi)生不佳所導(dǎo)致。1例修復(fù)后冠齦緣位置位于鄰牙牙齦位置的冠方，考慮與種植體唇腭側(cè)方向及修復(fù)體唇面突度相關(guān)。

綜上所述，對(duì)于冠折造成的、無法通過根管治療+樁冠修復(fù)的殘根，拔除后行即刻種植可取得良好的美學(xué)效果。冠折斜行劈裂造成的骨吸收，植入植體同期行GBR處理，效果滿意。

［1］Delben JA.Esthetics in implant-supported prostheses：a literature review［J］.J Oral Implantol，2012，38（6）：718-722.

［2］Wittneben，J G.Peri-implant soft tissue conditioning with provisional restorations in the esthetic zone：the dynamic compressiontechnique［J］.IntJPeriodonticsRestorative Dent，2013，33（4）：447-455.

［3］Zinner ID.Sequential provisional implant prosthodontics therapy［J］.Gen Dent，2012，60（6）：501-508.

［4］RakhmatiaYD，AyukawaY，F(xiàn)uruhashiA，etal.Current barrier membranes：titanium mesh and other membranes for guided bone regeneration in dental applications［J］.J Clin Periodontol，2008，35（10）：155-159.

［5］Kan JYK，Morimoto T，Rungcharassaeng K，et al.Gingival Biotype Assessment in the Esthetic Zone：Visual Versus Direct Measurement［J］.In J Periodontices Restorative Dent，2010，33（16）：237-243.

［6］Cook DR，Mealey BL，Verrett RG，et al.Relationship between clinical periodontal biotype and labial plate thickness：an in vivo study［J］.In J Periodontics Restorative Dent，2011，31（4）：345-354.

［7］CHF Hammerle，Arau jo MG，Simion M.On Behalf of the OsteologyConsensusGroup2011.Evidence-based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets［J］.Clin Oral Implant Res，2012，23（Suppl 5）：80-82.

［8］Miyamoto I，F(xiàn)unaki K，Yamauchi K，et al.Alveolar Ridge ReconstructionwithTitaniumMeshandAutogenous ParticulateBoneGraft：ComputedTomography-Based Evaluations of Augmented Bone Quality and Quantity［J］. Clinical Implant Dentistry and Relatad Research，2012，14（2）：304-311.

［9］RakhmatiaYD，AyukawaY，F(xiàn)uruhashiA，etal.Current barrier membranes：titaium mesh and other membranes for guidedboneregenerationindentalapplications［J］.J Prosthod Res，2013，57（16）：3-14.

［10］Del Fabbro，M〈V〉Ceresoli，et al.Immediate Loading of Postxtraction Implants in the Esthetic Area；Systematic Review of the Literature［J］.Clin Implant Dent Relat Res，2013，12（5）：102-104.

［11］Raes，F(xiàn)，J.Cosyn，et al.Clinical，Aesthetic，and Patient-Related Outcom of Immediately Loaded Single Implants in the AnteriorMaxilla：AProspectiveStudyinExtraction Sockets，Healed Ridges，and Grafted Sites［J］.Clin Implant Dent Relat Res，2012，22（7）：205-213.

［12］Zembic，A，R.Glauser，et al.Immediate vs.eraly loading of dental implants：3-year results of a randomized controlled clinical trial［J］.Clin Oral Implants Res，2010，21（5）：481-489.

［13］林野，邱立新，李健慧，等.即刻種植義齒的臨床研究［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，38（2）：100-102.

［14］歐國敏，宮蘋，陳文川，等.即刻種植與即刻修復(fù)的臨床應(yīng)用［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003，41（3）：144-147.

［15］黃建生，周磊，宋光保，等.前牙美觀區(qū)單牙即刻種植修復(fù)［J］.上海口腔醫(yī)學(xué)，2003，12（3）：174-177.

編輯/何志斌

The report of maxillary anterior teeth with immediate implant in 8 cases

LIU Yong1，YANG Xiao-xuan1，LU Yan-bo2，ZHOU Guo-qing2，PENG Xiao-yun2
（1.Department of Stomatolory，The Second Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditinal Chinese Medicine，Chengdu 610041，Sichuan，China；2.Department of Stomatolory，Sichuan Provincial Highway Administration Hospital，Chengdu 610000，Sichuan，China）

Objective To evaluate the esthetic effect of the lost tooth repaired by immediate implant cmbined with GRB.Methods The residual roots in maxillary an terior zone with labial bone defect of five male and three female，anged grom 18 to 55，have to be extracted.They gt immediate implant with GRB.Then the results were evaluated with CT and the satisfaction of patients.Results All implants were survived，but just one patient was found gingival recessin of adjacent tooth.The CT images changed little compared with pre-operatin.Condusion Immediate implant combined with GRB could be applied to the dental clinical practice in maxillary anterior zone for satisfactory aesthetic effect.

immediate implant；guided bone regeneration GRB；aesthetics

R783

A

1008-6455（2015）13-0060-03

2015-02-02

2015-04-13