李廣帥，?！?，魏志茹，胡曉穎，劉林嶓

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科河南鄭州450052）

瘢痕疙瘩切除術(shù)后放療分割劑量對(duì)復(fù)發(fā)率影響的Meta分析

李廣帥，常寧，魏志茹，胡曉穎，劉林嶓

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科河南鄭州450052）

目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)瘢痕疙瘩切除術(shù)后放療分割劑量對(duì)復(fù)發(fā)率的影響。方法：計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、CNKI、VIP等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間從每個(gè)數(shù)據(jù)庫創(chuàng)建至2015年5月，納入瘢痕疙瘩切除術(shù)后放療分割劑量對(duì)復(fù)發(fā)率影響的試驗(yàn)。提取數(shù)據(jù)，采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入3個(gè)研究，Meta分析結(jié)果顯示，兩組瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0007），OR=0.30（0.15，0.60）。結(jié)論：瘢痕疙瘩切除術(shù)后行大分割劑量放療，瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率較低。

Meta分析；術(shù)后放療；分割；復(fù)發(fā)率；瘢痕疙瘩

瘢痕疙瘩（keloid）為常見的病理性瘢痕，好發(fā)于易感人群的耳垂、前胸和肩膀等部位，不僅影響人體美觀，而且伴有局部疼痛、瘙癢，甚至引起關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。瘢痕疙瘩的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚［1］，采用手術(shù)切除聯(lián)合術(shù)后放療的治療措施，是目前臨床上治療瘢痕疙瘩較常用的聯(lián)合方案，其中術(shù)后放療是防止瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)的有效措施，但在具體治療的分割劑量上尚存在分歧。本文旨在對(duì)現(xiàn)有相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)術(shù)后放療分割劑量對(duì)復(fù)發(fā)率的影響，以期為臨床放療實(shí)施策略提供參考。

圖1　PubMed檢索策略

1　資料和方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：臨床試驗(yàn)，文種限中、英文；②研究對(duì)象：瘢痕疙瘩、增生性瘢痕患者，無年齡、性別等限制；③干預(yù)措施：瘢痕疙瘩切除術(shù)后行放射治療，放療分割劑量存在差異；④結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后放療的效果。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；②原始研究數(shù)據(jù)不能應(yīng)用；③未設(shè)置明確的對(duì)照組，相關(guān)觀察指標(biāo)未明確指出；④個(gè)案報(bào)道、綜述等。

1.2文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、EMbase、CNKI、VIP和WanFang Data，同時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均為建庫至2015年5月。中文檢索詞包括：瘢痕、瘢痕疙瘩、增生性瘢痕、放射治療、劑量。英文檢索詞包括：keloid、scar、cicatrix、hypertrophy、radiotherapy、postoperate、dose。以PubMed為例，其具體檢索策略見圖1。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位評(píng)價(jià)員根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，而后交叉核對(duì)，如遇分歧，通過討論解決或由第三位研究者協(xié)助解決。采用自制的資料提取表提取資料，主要提取內(nèi)容包括：研究的第一作者姓名、發(fā)表年限、研究對(duì)象情況（樣本量、年齡）、對(duì)照內(nèi)容、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（OR）或相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若P≥0.1且若I2＜50%，提示各項(xiàng)研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P＜0.1和/或I2≥50%，提示各項(xiàng)研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，在存在明顯臨床異質(zhì)性時(shí)，采用亞組分析等方法進(jìn)行處理，或僅行描述性分析，Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2　結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢共得到478篇文獻(xiàn)，經(jīng)逐層篩選最終納入3篇文獻(xiàn)［2-4］，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征：見表1。

2.3Meta分析結(jié)果

表1　納入研究的基本特點(diǎn)

本研究共納入3篇文獻(xiàn)。各研究間同質(zhì)性較好（I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型，如圖3所示，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0007），OR=0.30［0.15，0.60］，表明瘢痕切除術(shù)后放療大分割劑量組復(fù)發(fā)率方面優(yōu)于小分割劑量組。

圖3　瘢痕疙瘩切除術(shù)后兩種分割劑量對(duì)復(fù)發(fā)率的影響

3　討論

瘢痕疙瘩是人類真皮區(qū)特有的纖維代謝性疾病，作為創(chuàng)傷過度愈合反應(yīng)的結(jié)果，其臨床表現(xiàn)主要為感覺異常，類瘤樣增生并伴有不同程度的功能障礙。目前，對(duì)瘢痕疙瘩常用的治療方法有［6］：手術(shù)治療、放射治療、激光治療、藥物治療和壓力治療等。雖然治療手段較多，但單一方法治療難以達(dá)到理想的控制效果。如：手術(shù)治療后極易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率高達(dá)60%～80%［7］，且復(fù)發(fā)后皮損有增大趨勢(shì)。放射治療單獨(dú)應(yīng)用有效率為10%～94%，復(fù)發(fā)率則高達(dá)50%～100%［8］。

手術(shù)治療、放射治療和藥物治療等多種治療方法的聯(lián)合應(yīng)用是瘢痕疙瘩治療有效、安全的策略。常用治療策略包括：手術(shù)切除聯(lián)合放射治療、手術(shù)切除聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素、手術(shù)切除聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）治療、激光聯(lián)合皮質(zhì)類固醇激素和手術(shù)切除聯(lián)合壓力治療等。其中，術(shù)后放射療法是迄今為止治療術(shù)后瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)最有效的方法之一，Ogawa等［9］報(bào)道治愈率可達(dá)67.0%～97.2%，其治療機(jī)制可能為：直接損傷成纖維細(xì)胞，抑制瘢痕疙瘩組織內(nèi)血管再生，影響膠原組織合成和降解的平衡，增加瘢痕疙瘩組織中成纖維細(xì)胞的凋亡率，抑制成纖維細(xì)胞的異常增生等［10］。此外，術(shù)后新鮮切口中的幼稚成纖維細(xì)胞對(duì)放射線比較敏感，輔助放射治療所需劑量減少，并可降低不良反應(yīng)發(fā)生率［11］。關(guān)于瘢痕疙瘩手術(shù)切除后放療的時(shí)機(jī)，一般認(rèn)為術(shù)后24h內(nèi)放療效果最佳，亦有學(xué)者認(rèn)為放射治療應(yīng)在術(shù)后2d進(jìn)行［12］。臨床工作中，瘢痕疙瘩術(shù)后放射治療一般采取分次放療的方式，總量控制為10～15Gy［13］，但目前對(duì)于瘢痕疙瘩術(shù)后放療分割劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本文采用Meta分析方法，對(duì)瘢痕疙瘩切除術(shù)后放療分割劑量對(duì)復(fù)發(fā)率的影響進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)篩選條件，共納入3篇文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果示分割劑量對(duì)復(fù)發(fā)率的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明大分割劑量組復(fù)發(fā)率低于小分割劑量組，即術(shù)后進(jìn)行大分割劑量放療對(duì)瘢痕疙瘩的治療效果更為確切。理論上，放射治療可能出現(xiàn)致癌危險(xiǎn)，并可導(dǎo)致放射性皮炎、皮膚顏色變化或潰瘍等并發(fā)癥，手術(shù)切除后如何即有效應(yīng)用放療治療，又減少其并發(fā)癥的發(fā)生率？本分析結(jié)果可指導(dǎo)瘢痕疙瘩放療實(shí)施策略。

本研究在檢索過程中，除檢索國內(nèi)幾大中文期刊數(shù)據(jù)庫外，還對(duì)PubMed和EMbase數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索，盡量減少定位偏倚。但本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)、病例數(shù)偏少，降低了結(jié)論的代表性。且研究的結(jié)論中缺少對(duì)其他相關(guān)危險(xiǎn)因素的調(diào)整，不能完全避免隱含的混雜偏倚。由于放療方案設(shè)計(jì)的獨(dú)特性，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，從而導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量較低，可能在一定程度上影響到結(jié)局指標(biāo)。

綜上所述，瘢痕疙瘩術(shù)后進(jìn)行大分割劑量放療能有效降低復(fù)發(fā)率，且具有療程短、經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種較為理想的放療實(shí)施策略。但上述結(jié)論仍需進(jìn)行大樣本、高質(zhì)量的試驗(yàn)分析進(jìn)行驗(yàn)證。

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編輯/李陽利

A meta-analysis of two infractions for postoperative radiotherapy on the replase in keloid patients

LI Guang-shuai，CHANG Ning，WEI Zhi-ru，HU Xiao-ying，LIU Lin-bo
（Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，Henan，China）

ObjectiveTo systematically evaluate the influence of two infractions for postoperative radiotherapy on the replase in keloid patients.Methods A systematic literature search for studies which were published on PubMed，EMbase，CNKI，VIP was performed from database establishment to May 2015.We included trails related to the influence of two methods on the replase of keloid patients. We extracted data RevMan5.3 was used for meta-analysis.ResultsA total of 3 studies were included in this study.Meta-analysis showed that there was statistically significant difference between two groups（P＜0.0007），OR=0.30（0.15，0.60）.ConclusionFor keloid patients，the replase of large infraction was significantly lower with small infraction.

meta-analysis；postoperative radiotherapy；infraction；replase；keloid

R619+.6

A

1008-6455（2015）13-0051-03

劉林嶓，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形外科教授、博士生導(dǎo)師；E-mail：liulinbo@zzu.edu.cn

2015-05-29

2015-06-30