趙錦輝，裴紅梅，于　玲

（1.唐山市開灤趙各莊醫(yī)院口腔科河北唐山063101；2.北京同仁醫(yī)院口腔科北京100730）

牙合墊治療阻生牙伴顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床研究

趙錦輝1，裴紅梅1，于玲2

（1.唐山市開灤趙各莊醫(yī)院口腔科河北唐山063101；2.北京同仁醫(yī)院口腔科北京100730）

目的：探討阻生牙伴顳下頜關(guān)節(jié)紊亂患者應(yīng)用牙合墊治療的臨床效果。方法：選取36例伴阻生牙顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的的患者，由同一醫(yī)師評(píng)估患者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)功能，制作2mm上頜軟牙合墊并戴入，佩戴2周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月時(shí)復(fù)診，評(píng)價(jià)患者顳下頜關(guān)節(jié)功能，計(jì)算治療功能障礙指數(shù)（DI）、肌肉壓痛指數(shù)（PI）和顱頜指數(shù)（CMI），評(píng)價(jià)牙合墊對(duì)阻生牙伴顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。結(jié)果：治療2周后，患者疼痛及下頜運(yùn)動(dòng)障礙癥狀改善，彈響癥狀改善在戴用牙合墊1個(gè)月后明顯緩解。隨著治療時(shí)間延長，患者DI指數(shù)、PI指數(shù)、CMI指數(shù)逐漸降低，治療2周后患者DI指數(shù)（0.138±0.024Vs0.379±0.055）、PI指數(shù)（0.017±0.002Vs0.025± 0.004）即較治療前顯著下降（P＜0.05），治療1、2、3月后均較治療前進(jìn)一步降低（P＜0.05）；CMI指數(shù)在治療2周后與治療前未見顯著性差異，治療1月后CMI指標(biāo)較治療前顯著降低（0.053±0.006 Vs.0.105± 0.018）（P＜0.05），治療2個(gè)月、3個(gè)月后CMI指數(shù)均較治療前顯著降低（P＜0.05）。結(jié)論：對(duì)阻生牙伴下頜關(guān)節(jié)紊亂病的青壯年患者采用上頜牙合墊治療可顯著改善頜關(guān)節(jié)功能，具備臨床推廣意義。

顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病；阻生牙；上頜牙合墊；Frlcton指數(shù)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是口腔科常見病，發(fā)病年齡多見于20～40歲青壯年，臨床表現(xiàn)為顳下頜關(guān)節(jié)在咀嚼運(yùn)動(dòng)及張口、閉口過程中出現(xiàn)雜音、疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙3大癥狀。3個(gè)癥狀可同時(shí)出現(xiàn)，也可單個(gè)出現(xiàn)或只出現(xiàn)兩個(gè)癥狀［1］。引起顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的原因主要有代謝因素、牙合因素、免疫因素、心理因素、人為因素（如夜間磨牙、偏側(cè)咀嚼、外傷等）及不良修復(fù)體戴入、正畸治療不當(dāng)?shù)柔t(yī)源性因素等［2］。治療方面臨床多以對(duì)癥治療為主，如咬合重建治療、牙合墊治療、外科手術(shù)治療、心理治療等，治療目的是使頜關(guān)節(jié)盤恢復(fù)至正常位置，減輕關(guān)節(jié)癥狀。本研究采用全牙弓軟塑膠牙合墊治療伴阻生齒顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者，對(duì)患者顳下頜關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2014年8月我院口腔科收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的36例患者，男性20例（55.6%），女性16例（44.4%），患者年齡18～22歲，平均（20.9±3.6）歲；患者均為下頜第三磨牙阻生，其中水平阻生15例，下頜垂直低位阻生11例，頰向阻生7例，舌向阻生3例。臨床表現(xiàn)為在拒絕運(yùn)動(dòng)及張口閉口過程中出現(xiàn)疼痛22例（61.1%），出現(xiàn)雜音17例（47.2%），出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙的9例（25.0%）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂指數(shù)（Frlcton指數(shù)）分析提示顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀存在1項(xiàng)以上者；②首次發(fā)?。虎廴捌@示牙列完整，第三磨牙阻生；④SCL-90心理自測(cè)量表評(píng)分低于160分；⑤患者知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①錯(cuò)牙合畸形者；②既往有正畸治療史及頭面部外傷史者。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］

①根據(jù)牙在頜骨內(nèi)的深度，分為低位阻生、中位阻生和高位阻生；②根據(jù)阻生牙與第二磨牙的關(guān)系分為頰向阻生、舌向阻生、倒置阻生、水平阻生、垂直阻生、近中阻生；③根據(jù)在牙列中的位置分為正中位、舌側(cè)異位、頰側(cè)異位。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂：顳下頜關(guān)節(jié)在張閉口過程中或進(jìn)行咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)疼痛、雜音和運(yùn)動(dòng)障礙。

1.5治療方法

制作牙合墊：用真空壓模機(jī)壓制2mm透明樹脂材料全牙弓上頜軟牙合墊，牙合墊邊緣距離齦緣2mm，覆蓋17-27所有牙位，打磨拋光。

佩戴牙合墊：將牙合墊戴入患者口內(nèi)，檢查正中關(guān)系位時(shí)與下頜后牙均勻穩(wěn)定接觸，去除牙合感染，保證下頜牙與上頜牙合墊均勻接觸，保證前伸牙、側(cè)方牙合平衡，患者全天佩戴，咬合和清潔時(shí)可取下，佩戴時(shí)間3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo)

分別于患者佩戴牙合墊的第2周、第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月復(fù)診，評(píng)估患者聶曉和關(guān)節(jié)紊亂病癥狀的變化，計(jì)算Frlcton指數(shù)，通過Frlcton指數(shù)的變化分析患者顳下頜關(guān)節(jié)功能狀況。

Frlcton指數(shù)計(jì)分方法：由同一位醫(yī)生記錄患者下頜關(guān)節(jié)癥狀，用CMI評(píng)分法定量分析顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病患者的頜關(guān)節(jié)功能狀況：①下頜運(yùn)動(dòng)（MM）：計(jì)數(shù)陽性反應(yīng)，分值0～16分；②TMJ雜音（TN）：計(jì)數(shù)陽性反應(yīng)，分值0～4分；③TMJ區(qū)觸診（TP）：計(jì)數(shù)陽性反應(yīng)，分值0～6分；④下頜肌肉及頸部肌肉觸診（MP）：計(jì)數(shù)陽性反應(yīng)，分值0～28分；⑤關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)（DI）：DI=（MM+TN+TP）/26，分值范圍0～1分；⑥肌肉壓痛指數(shù)（PI）：PI=MP/28，分值0～1分；⑦顱頜指數(shù)（CMI）：CMI=（DI+PI）/2，分值0～1分。DI、PI、CMI分值越高說明關(guān)節(jié)功能越差。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量數(shù)據(jù)經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間定量數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

36例伴阻生牙顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂病患者上頜2mm牙合墊治療，隨著治療時(shí)間的延長，患者DI指數(shù)、PI指數(shù)、CMI指數(shù)依次降低，治療2周后，患者DI指數(shù)、PI指數(shù)即較治療前顯著下降（P＜0.05），治療1、2、3個(gè)月時(shí)均較治療前顯著降低（P＜0.05）；CMI指數(shù)在治療2周后與治療前未見顯著差異，治療1月后CMI指標(biāo)較治療前顯著降低（P＜0.05），隨著治療的延長，治療2、3個(gè)月CMI指數(shù)均較治療前顯著降低（P＜0.05），提示牙合墊治療2周內(nèi)首先改善患者疼痛及下頜運(yùn)動(dòng)障礙，彈響癥狀改善多在戴用牙合墊1個(gè)月后出現(xiàn)緩解（見表1）。

表1　治療前后Fricton指數(shù)比較（x±s）

3　討論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病多發(fā)生于20～40歲的青壯年［4］，尤其伴下頜第三磨牙阻生者，發(fā)生率更高［5］，可能是因錯(cuò)位萌出或阻生的下頜第三磨牙對(duì)臨牙產(chǎn)生擠壓力，同時(shí)將力傳給其余牙齒，使之產(chǎn)生早接觸或抬高，使正常Spee曲線遭到破壞，引起牙合干擾，改變髁突原有位置而出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病癥狀。有研究顯示［6］。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因?qū)W說很多，主要因素是牙合因素、人為因素、心理因素及免疫因素，治療多以保守治療為原則如牙合墊治療、理療、心理療法等［7］，一致認(rèn)為牙合墊治療是最安全有效的方法。

本研究選擇的穩(wěn)定性全牙弓軟牙合墊，可保證覆蓋17-27所有牙位，上頜牙合墊上均勻的咬合接觸，使下頜準(zhǔn)確尋找穩(wěn)定的下頜位，避免了咬合干擾及過早接觸導(dǎo)致的閉口中位時(shí)下頜的偏斜滑動(dòng)，使咬合力均勻分散，有效阻斷異常咬合的不良信號(hào)刺激及對(duì)肌和關(guān)節(jié)異常力量的刺激，保證了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定［8］。穩(wěn)定的咬合接觸可有效調(diào)整肌肉作用狀態(tài)，利用咀嚼系統(tǒng)的平衡，垂直距離對(duì)系統(tǒng)平衡無影響，因此牙合墊在保證強(qiáng)度的前提下應(yīng)盡可能薄為好，一般在2mm以內(nèi)最佳，本研究選擇的牙合墊完全適應(yīng)上述機(jī)理，結(jié)果顯示對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的關(guān)節(jié)癥狀改善效果極佳，同時(shí)軟牙合墊佩戴后異物感相對(duì)較少，較為美觀，患者依從性也高。

牙合墊治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的療效評(píng)價(jià)方面，以往常用有效、無效、治愈等非客觀指標(biāo)描述及側(cè)向運(yùn)動(dòng)度、開口度等單項(xiàng)定量指標(biāo)來評(píng)價(jià)，有學(xué)者用Fricton指數(shù)及Helkimo臨床功能障礙指數(shù)來評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)功能狀況［9］。Fricton指數(shù)包括顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙指數(shù)DI、肌肉壓痛指數(shù)PI和顱頜指數(shù)CMI，上述指標(biāo)可客觀的評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)功能，定量分析顳下頜關(guān)節(jié)癥狀，比Helkimo指數(shù)應(yīng)用更簡便。傅開元等［10］通過不同醫(yī)師分別對(duì)同一患者的顳下頜關(guān)節(jié)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出Fricton指數(shù)非常一致的結(jié)果，說明Fricton指數(shù)評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂患者的頜關(guān)節(jié)功能狀況是可靠的，本研究為采用同一位醫(yī)生對(duì)患者頜關(guān)節(jié)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，排除了方法誤差，得出的Fricton指數(shù)更可靠。本研究所選病例均為首次發(fā)病，患者年齡為阻生牙萌出時(shí)期，初發(fā)癥狀多為咀嚼肌及關(guān)節(jié)區(qū)咬合時(shí)酸痛不適，隨著時(shí)間推移可出現(xiàn)下頜運(yùn)動(dòng)異常、彈響等癥狀，多因疼痛和下頜運(yùn)動(dòng)異常而就診。經(jīng)牙合墊治療2周后，患者疼痛及下頜運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀首先改善，彈響癥狀改善比較慢，多數(shù)患者佩戴牙合墊1個(gè)月以后，彈響癥狀開始改善，少數(shù)個(gè)別患者3個(gè)月療程結(jié)束后彈響癥狀也未完全消失。通過Fricton指數(shù)評(píng)價(jià)牙合墊治療前后伴阻生牙的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的頜關(guān)節(jié)功能，結(jié)果提示治療后Fricton指數(shù)DI、PI、CMI等指數(shù)均較治療前顯著下降，尤其DI降低更為顯著，說明牙合墊對(duì)伴阻生牙的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的頜關(guān)節(jié)功能具有明顯的改善作用，尤其是關(guān)節(jié)區(qū)觸痛和下頜運(yùn)動(dòng)異常的改善效果明顯。

20歲左右年輕人是下頜第三磨牙萌出時(shí)期［11］，此時(shí)也是阻生牙高發(fā)時(shí)期。本研究入組病例年齡為18～22歲，均為第三磨牙阻生病例，導(dǎo)致患者第二磨牙遠(yuǎn)中頰尖的牙合干擾，進(jìn)而引起全口牙咬合紊亂，有的病例導(dǎo)致前牙擁擠。有研究顯示第三磨牙阻生，可導(dǎo)致前牙擁擠，正畸后，擁擠畸形的復(fù)發(fā)可引起咬合功能紊亂，出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的癥狀［12-13］。本研究36例患者中有32例為下頜第三磨牙阻生或合并上頜第三磨牙阻生，只有4例為單純上頜第三磨牙阻生，為頰側(cè)移位阻生，而所有患者均不存在人為因素、心理因素及免疫因素等可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)生的因素，因此筆者認(rèn)為對(duì)20歲左右的年輕人而言，因阻生牙引起顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂的發(fā)生率也較其他年齡段要高，患者患有阻生牙是導(dǎo)致頜關(guān)節(jié)功能紊亂的主要原因，在臨床治療過程中，當(dāng)患者關(guān)節(jié)癥狀減輕或消失后，應(yīng)拔除阻生第三磨牙。

總之，應(yīng)用上頜2mm穩(wěn)定性全牙弓牙合墊可明顯改善伴阻生牙的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者的頜關(guān)節(jié)功能，緩解臨床癥狀，對(duì)于20歲左右的阻生牙高發(fā)年齡段患者，要關(guān)注其顳下頜關(guān)節(jié)功能情況。

［1］張夢(mèng)潔，殷越，章加宇，等.多層螺旋CT三維重建在埋伏阻生牙診斷中的臨床應(yīng)用［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（9）：1442-1444.

［2］MarklundS1，WnmanA.Riskfactorsassociatedwith incidence and persistence of signs and symptoms of temporomandibular disorders［J］.Acta Odontol Scand，2010，68（5）：289-299.

［3］邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：324-335.

［4］Tecco S1，F(xiàn)esta F.Prevalence of signs and symptoms of temporomandibular disorders in children and adolescents with and without crossbites［J］.World J Orthod，2010，11（1）：37-42.

［5］傅開元，馬緒臣.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。跰］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：82-83.

［6］張卿，楊連平.下頜智齒萌出對(duì)Spee曲線的影響［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（14）：37-38.

［7］熊連珠.拔除下頜第三阻生牙并發(fā)癥的臨床分析［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2011，20（2）：348-349.

［8］劉法鑫，蔣立堅(jiān).心理因素與下頜關(guān)節(jié)紊亂的研究進(jìn)展［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)研究雜志（電子版），2013，47（2）：164-166.

［9］石濤濤，楊連平.山西籍大學(xué)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病流行病學(xué)調(diào)查分析［J］.中國實(shí)用口腔科雜志，2013，46（5）：233-235.

［10］韓浩，韓峰.兩種方法拔除下頜水平阻生智齒182例并發(fā)癥分析［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（14）：83-85.

［11］馬緒臣.顳下頜關(guān)節(jié)病的基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：185-190.

［12］徐敏，楊連平，閆紅，等.磨牙癥患者與正常對(duì)照組咬肌肌電表現(xiàn)的對(duì)比研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，12（3）：102-104.

［13］程濤，劉赟.下頜低位水平埋伏阻生牙兩種拔除方法的比較研究［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（9）：568-569.

編輯/何志斌

Clinical study on soft plastic maxillary pad in treatment of impacted tooth with temporomandibular disorders

ZHAO Jin-hui1，PEI Hong-mei1，YU Ling2
（1.Department of Stomatology，Kailuan Zhaogezhuangkuang Hospital，Tangshan 063101，China；2. Department of Stomatology，Beijing Tongren Hospital，Beijing 100730，China）

ObjectiveTo investigate clinical efficacy ofsoft plastic maxillary pad in treatment of impacted tooth with temporomandibular disorders.Methods 36 patients with impacted teeth and temporomandibular disorder were selected as study objects，and bilateral temporomandibular joint function was accessed by the same，and 2mm maxillary soft pad was made and applied，after wearing for 2 weeks，1month，2month，3month，temporomandibular joint function was evaluated，and dysfunction index（DI），palpation index（PI）and craniomandibularIndex（CMI）were calculated to evaluate the influence of maxillary pad on functional recovery of patients with impacted tooth and temporomandibular disorders.Results After 2 weeks treatment，symptoms of pain and mandibular movement disorder significantly alleviated，snapping symptoms obviously improved after 1 month treatment.With time prolonged，DI index，PI index，CMI index decreased gradually，after 2 weeks of treatment DI index（0.138±0.024 Vs.0.379±0.055），PI index（0.017±0.002 Vs.0.025±0.004）significantly decreased compared with pretreatment（P＜0.05），after treatment for 1month，2month，3month DI index，PI index made a further reduction（P＜0.05）；the CMI index in 2 weeks after treatment with no significant improvement，and after 1month treatment CMI index was significantly reduced comparedwith pretreatment（0.053±0.006 Vs.0.105±0.018）（P＜0.05），CMI index after treatment for 2 month，3month with a further reduction（P＜0.05）.Conclusion The impacted tooth with temporomandibular disorders with maxillary pad treatment can significantly improve the temporomandibular joint function，has significance of clinical promotion.

dysfunction of temporomandibular joint disease；impacted teeth；maxillary pad；Frlcton index

R782

A

1008-6455（2015）13-0067-04

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金聯(lián)合攻關(guān)項(xiàng)目（2007-1006）

于玲，博士，副主任醫(yī)師；Email：Luluyoujv01@163.com

2015-03-19

2015-04-13